手术穿刺协议书

手术穿刺协议书
甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________
身份证号码/护照号码：_______________________
乙方（医疗机构）：_________________________
医疗机构执业许可证编号：_______________________
鉴于甲方因健康原因需要接受手术穿刺治疗，乙方作为具备相应资质
的医疗机构，同意为甲方提供该项医疗服务。

为明确双方的权利和义务，甲乙双方本着自愿、平等、公平的原则，经协商一致，特订立本
协议书。

第一条手术穿刺治疗内容
1.1 乙方将为甲方提供以下手术穿刺治疗：_____________________
1.2 手术穿刺治疗的具体方法、步骤和预期效果，乙方已向甲方进行
了充分说明，甲方已充分理解并同意接受。

第二条甲方的权利和义务
2.1 甲方有权了解手术穿刺治疗的相关信息，包括但不限于治疗方法、可能的风险、预期效果等。

2.2 甲方应如实告知乙方自己的健康状况，包括既往病史、药物过敏
史等，以便乙方做出正确的诊断和治疗决策。

2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成手术穿刺治疗前的各项准备工作。

2.4 甲方应按照乙方的指导，遵守治疗期间的医嘱和注意事项。

第三条乙方的权利和义务
3.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行手术穿刺治疗以及
治疗的具体方案。

3.2 乙方应保证手术穿刺治疗由具备相应资质的医务人员执行，并确
保治疗的安全性和有效性。

3.3 乙方应在手术穿刺治疗前，向甲方充分说明治疗的相关信息，包
括可能的风险、并发症等，并取得甲方的知情同意。

3.4 乙方应妥善保管甲方的病历资料，并按照相关法律法规的规定，
保护甲方的隐私。

第四条风险与责任
4.1 手术穿刺治疗可能存在的风险和并发症，乙方已向甲方进行了说明，甲方已充分了解并自愿承担。

4.2 若因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任。

4.3 若因甲方未遵守医嘱或隐瞒病史等原因导致不良后果，甲方应自
行承担责任。

第五条费用与支付
5.1 本次手术穿刺治疗的费用总计为：_____________________
5.2 甲方应在治疗前支付上述费用，乙方在收到费用后为甲方提供相
应的医疗服务。

第六条协议的变更和解除
6.1 双方协商一致，可以变更或解除本协议。

6.2 若因不可抗力导致本协议无法履行，双方均可解除本协议，且互
不承担违约责任。

第七条争议解决
7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协
商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第八条其他
8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

8.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：_____________________ 日期：____年____月____日
乙方（盖章）：_____________________ 授权代表（签字）：_________________ 日期：____年____月____日。