超声引导下椎旁阻滞在开胸手术后镇痛的临床应用

Journal of Kunming Medical University CN53-1221R
昆明医科大学学报2017，38（6）：87耀91
超声引导下椎旁阻滞在开胸手术后镇痛的临床应用
乔飞，汪珺，展希，杨文燕
（昆明医科大学第一附属医院麻醉科，云南昆明650032）
［摘要］目的探讨超声引导下椎旁神经阻滞在开胸手术术后的镇痛效果．方法ASAⅠ～Ⅱ级，全身麻醉下行择期开胸手术患者70例，随机分为胸椎旁神经阻滞复合全麻组（T组，n＝35）和单纯全身麻醉组（G组，n＝35）．T组患者于全麻诱导前在超声引导下行开胸侧切口所在胸椎旁间隙注射0．5％罗哌卡因0.25mL/kg．所有患者术后均使用静脉自控镇痛泵．记录两组患者麻醉前、术后6h、12h、24h、48h的心率（HR）、平均动脉压（MBP）、吸空气状态下氧饱和度（SpO2）值及安静及咳嗽时视觉模拟疼痛评分（VAS）和镇痛泵按压总次数、相关并发症，以及术后首次进食时间和首次下床时间．结果与T组比较，G组患者术后6h、12h、24h时的HR、MBP增高，安静及咳嗽时VAS评分明显降低（＜0.05），镇痛泵按压次数明显减少（＜0.05）；T组患者术后恶心、呕吐减少，术后首次进食时间及下床时间缩短（＜0.05）．结论超声引导下行胸椎旁神经阻滞定位准确，效果确切，用于开胸手术患者可有效减轻术后疼痛，不良反应少，有利于患者早期康复，是目前开胸手术术后镇痛较为理想的一种方法．
［关键词］超声引导；椎旁神经阻滞；开胸术后镇痛
［中图分类号］R614［文献标志码］A［文章编号］2095－610X（2017）06－0087－05
Clinical Application of Ultrasound-guided Paravertebral Nerve Block in Analgesia after Thoracotomy
QIAO Fei，WANG Jun，ZHAN Xi，YANG Wen-yan
（Dept.of A nesthesiology，The1st Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming Yunnan
650032，China）
［Abstract］Objective To observe the analgesic effect of ultrasound-guided paravertebral nerve block on analgesia after thoracotomy.Methods70patients who were in ASAⅠ～Ⅱand planned to undergo elective thoracotomy surgery with tracheal intubation anesthesia were randomly divided into two groups（Group T and Group G）of35cases each.Patients in group T received paravertebral injection of0.5%of pivocaine under ultrasound guide before induction.Postoperative intravenous self-control analgesia pump was used in all patients.The patients' heart rate（HR）and mean arterial pressure（MAP）and Oxygen saturation air condition（SpO2）were recorded in different moments.The visual analog scale（VAS）scores were recorded at6，12，24and48h after operation. Frequency for compress PCA，related complications，the first eating time and the leaving bed time after operation were recorded as well．Results At6，12and24h after operation，the change in HR，MAP and VAS scale of Group T varied within a smaller range than Group G（＜0.05）.The PCA numbers，postoperative nausea and vomiting were significantly less in group P than those in group G（＜0.05）．The time of the first eating and the leaving bed after operation was shorten in Group T than in Group G（＜0.05）.Conclusion Thoracic paravertebral block by ultrasound guide is accurate and effective for elective thoracotomy patient，can effectively
［基金项目］贝朗麻醉科学研究基金资助项目（BBDF-2015-010）
［作者简介］乔飞（1973～），男，云南昆明市人，硕士，讲师，主要从事麻醉临床和教学工作.
［通信作者］杨文燕．E-mail:1571769534@
第38卷88昆明医科大学学报
reduce postoperative pain，less adverse reaction，is beneficial to patients with early rehabilitation，is the ideal for postoperative analgesia after thoracotomy.
［Key words］Ultrasound guid；Paravertebral never block；Post-thoracotomy analgesia
开胸手术手术切口大，术后患者疼痛剧烈，恐惧用力呼吸及咳嗽咳痰，呼吸道内的分泌物不能及时排除，以致低氧血症、二氧化碳蓄积、肺不张、肺部感染等并发症发生率较高，患者痛苦且不利于术后恢复．因此，如何有效缓解开胸手术术后疼痛成为麻醉医师所关注的重点．胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）仅阻滞手术侧躯体椎旁神经，对机体正常的生理影响轻微，用于开胸手术比硬膜外镇痛更具优势[1-2]．超声引导下行TPVB可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构，进针过程中可提供穿刺针行进的实时影像，注药时可以看到药液扩散以甄别无意识的血管内注射和神经内注射．本研究拟应用超声引导下椎旁神经阻滞用于开胸手术患者，探讨其在开胸手术术后的镇痛效果．
1资料与方法
1.1研究对象
选择昆明医科大学第一附属医院择期行开胸手术的患者70例，其中男37例，女33例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄35～68岁，体重指数18～29kg/m2，随机均分为胸椎旁神经阻滞复合全麻组（T组）和单纯全身麻醉组（G组），每组35例．术前排外严重高血压，严重心肺疾患，严重肝肾功能异常，并凝血指标正常，无长期服用阿片类药物史，无精神病史，背部局部皮肤无破损及感染患者．2组患者性别、年龄、体重指数、麻醉时间及术中失血量对比，差异均无统计学意义（＞0.05）．
1.2麻醉方法及术后处理
所有患者均未术前用药，入手术室接ECG、SpO2、无创血压监测，面罩给氧，开放静脉后，静脉滴注芬太尼2μg/kg，局麻下健侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压．T组患者取侧卧位，开胸侧朝上，选择开胸侧切口所在肋间隙脊柱棘突，确定脊柱棘突之后通过棘突上缘旁开2.5cm画穿刺点做标记．使用美国索罗声a-200E型彩色多谱勒超声诊断仪，超声探头采用7.5MHz线阵探头，无菌灯套包裹，在待选穿刺点附近扫查，探头与脊柱垂直，获得椎旁间隙相关结构最清楚的图像后，使用20G局麻针，于超声探头一侧，超声图像平面内进针，实时跟踪进入椎旁间隙呈高回声的穿刺针，保证穿刺针和探头始终位于同一方向，在超声实时引导针尖走向下，缓慢进针至椎旁间隙，回抽无血和气后注入0.5%罗哌卡因0.25mL/kg，恢复平卧位，15min后测定阻滞有效性及阻滞平面．G组患者无上述操作．
2组患者采用相同的麻醉诱导和麻醉维持方法，诱导前所有患者静脉滴注阿托品0.25mg．麻醉诱导：依次静注芬太尼2μg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，罗库溴铵0.8mg/kg，双腔气管插管后接麻醉机行间歇正压通气，手术切皮时改非手术侧单肺通气．麻醉维持：所有患者均采用全凭静脉麻醉，术中持续泵注丙泊酚100～150μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.15～0.2μg/(kg·min)，术中肌松、镇痛、镇静药根据患者BP及HR变化情况追加，维持波动范围在基础值±20%内．所有患者均在手术完成前约20min静脉推注帕瑞昔布钠40mg，静脉滴注托烷司琼4mg，手术完成前5min接静脉自控镇痛（PCIA）泵．镇痛液配方为芬太尼20μg/kg稀释至100mL，自控泵的参数设置为背景剂量2mL/h，单次剂量0.5mL，锁定时间15min．
1.3数据采集和统计处理
采用双盲设计，术后由另一名麻醉医师进行观察和记录．采集数据为：（1）麻醉前，术后6h、12h、24h、48h的心率（HR）、平均动脉压（MBP）及吸空气状态下氧饱和度（SpO2）值；（2）术后6、12、24和48h安静及咳嗽时视觉模拟疼痛评分（VAS）和镇痛泵按压总次数；（3）镇痛期间不良反应（恶心、呕吐、嗜睡和躁动）发生情况．（4）术后首次进食时间和首次下床时间．所有统计均由SPSS软件处理，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组检验或单因素方差分析，组内比较用随机区组方差分析，两两比较采用检验；计数（频数）资料用χ2检验，＜0.05有统计学意义．
2结果
2.12组患者心率、平均动脉压及氧饱和度对比
G组患者术后6h、12h、24h心率和平均动脉压较麻醉前和T组均明显增快，差异有统计学意义（＜0.05），T组患者心率仅在术后24h较麻醉前增快，G组患者48h心率仍高于麻醉前，差
2.4
2组病人不良反应发生率对比
G 组患者术后恶心、呕吐发生率明显高于T 组患者，差异有统计学意义（＜0.05）；而术后嗜睡
发生率，2组患者间差异无统计学意义（＞
0.05）．
与T 组比较，*＜0.05.
与术前比较，*＜0.05；与T 组比较，＃＜0.05.
异有统计学意义（＜0.05），而T 组患者平均动脉
压较术前无明显增高（＞0.05）；T 组患者仅在术后6h 脱氧SpO 2低于麻醉前（＜0.05），而G 组
患者脱氧SpO 2在术后6h 、12h 均低于麻醉前和T
组，差异有统计学意义（＜0.05），见表1．
指标
组别麻醉前术后6h 术后12h 术后24h 术后48h HR （次/min ）T 78±1576±1980±1982±11*80±12G 79±1290±17*#88±15*#85±15*#82±15*MBP （mmHg ）T 94±1296±1293±1295±1297±13G 93±17105±13*#103±14*#100±12*#96±15脱氧SpO 2（%）
T 93±2.190±3.4*91±3.193±2.793±2.9G
93±1.6
86±5.1*#
88±5.0*#
91±4.6
93±3.8
表1
2组病人心率、平均动脉压及氧饱和度对比［（x ±s ），n ＝35］
Tab.1Comparison of heart rate ,mean arterial pressure and oxygen saturation of patients between two groups
［（x ±s ），n ＝35］2.2
2组患者术后不同状态下的VAS 评分
安静状态下G 组VAS 评分在术后6h 、12h 明显高于T 组患者，差异有统计学意义（＜0.05）；
而在咳嗽时G 组VAS 评分在术后6h 、12h 、24h
均明显高于T 组患者，差异有统计学意义（＜0.05）．
指标组别术后6h 术后12h 术后24h 术后48h 安静时T 1.7±0.9 1.8±1.1 2.2±0.9 1.9±0.7G 3.9±1.5* 3.6±1.4* 2.5±1.0 2.1±0.6咳嗽时
T 3.2±1.2 2.9±1.4 2.4±1.1 2.0±0.8G
5.1±1.4*
4.8±1.3*
2.9±0.9*
2.3±0.9
表2
2组患者术后不同状态下的VAS 评分［（x ±s ），n ＝35］
Tab.2Comparison of postoperative VAS score under different states of patients between two groups ［（x ±s ），
n ＝35］2.32组患者术后其它数据对比
术后2d 镇痛泵总按压次数G 组明显多于T 组
患者，差异有统计学意义（＜0.05
）；而无论是术后首次进食时间还是首次下床时间，G 组患者也较
T 组患者长，差异有统计学意义（＜0.05）．
组别自控镇痛总按压次数（次）
术后首次进食时间（h ）
首次下床时间（h ）
T 2.7±2.112.1±6.8a 39±10.7G
8.4±5.3*
15.7±4.3*
46±7.1*
表3
2组患者术后其它数据对比［（x ±s ），n ＝35］
Tab.3Comparison of Postoperative other data of patients between two groups ［（x ±s ），n ＝35］与T 组比较，*＜0.05.
89
第6期
乔飞，等．超声引导下椎旁阻滞在开胸手术后镇痛的临床应用
组别恶心呕吐嗜睡T 25（71）
11（29）
1（3）G
13（37）
*
4（11）
*
2（6）
表42组病人不良反应发生率对比［n （%），n ＝35］
Tab.4Comparison of adverse reaction rate of patients between two groups ［n （%），n ＝35］
与T 组比较，*＜0.05.
3讨论
随着社会发展，外科手术始终不断地对麻醉提
出新要求，手术病人的增多，外科要求麻醉科做到术前准备简捷、麻醉方法迅速有效、术后恢复室滞留时间缩短，藉此利于快通道手术的实现[3]．单独神经阻滞麻醉或与全麻复合以施行某些手术（如斜疝修补、上肢或下肢手术等）证明，病人住院天数能显著缩短，并可提供早期功能锻炼的条件[4-6]．超声技术运用于区域阻滞麻醉是近年临床麻醉新开展的技术热点，为区域阻滞开创新的方向，能协助确认阻滞靶点并了解其相邻组织结构，同时能确定穿刺针路径并实时引导穿刺，明显减少药物用量、提高阻滞质量和缩短药物起效时间，有效确保了临床外周神经阻滞的有效性和安全性[7-8]．同时，使用于婴儿和儿童也具有相同的安全性[9-10]．
椎旁神经阻滞由Hugo Sellheim 在1905年首次提出．胸段的椎旁间隙是一个位于脊柱两侧近似楔形的潜在解剖问隙，该间隙内侧通过椎间孔与硬膜外间隙相通，外侧与肋间间隙相通，椎旁间隙内包括有胸神经以及其分支、交感神经干等．目前，胸椎旁神经阻滞术已广泛应用于单乳、肝胆、腋窝或胸壁手术以及慢性疼痛综合征的治疗．在开胸及乳腺手术方面，有研究提示[11-14]，胸椎旁神经阻滞或与全麻复合，能减少全麻用药量，减少术中或术后阿片类药使用量，改善病人术后恢复的评分，缩短术后在恢复室滞留的时间，辅助术后镇痛不仅效果确切，并有效减少如恶心、呕吐、嗜睡等并发症和术后慢性疼痛的发生率．同时，研究[1-2]表明椎旁神经阻滞可以获得与硬膜外阻滞相似的镇痛效果，而且具有低血压、尿潴留等不良反应发生率低等优点，较硬膜外及静脉镇痛具有更高的安全性．另有研究提示[15]胸椎旁神经阻滞还可能降低胸部肿瘤术后的复发率．
本研究中，由于超声技术的使用，行胸椎旁神经阻滞患者有效率达100%，而且并无1例患者出现气胸等并发症，这也证实了利用超声技术可保障临床外周神经阻滞的有效性和安全性，给患者
及操作医生带来的益处是显而易见的．研究中胸椎旁神经阻滞复合全麻组患者平静状态下VAS 评分术后6h 、12h 明显低于单纯全身麻醉组，咳嗽状态下VAS 评分除上述时间点外，在术后24h 仍低于单纯全身麻醉组，而且术后自控镇痛总按压次数也明显少于单纯全身麻醉组，提示行胸椎旁神经阻滞复合全麻组患者术后镇痛效果明显优于单纯全身麻醉组，尤其是术后第一天．研究中行椎旁阻滞使用0.5%的罗哌卡因，术后镇痛效果观察大多可维持至术后16～20h ，术后24h 、48h 随访患者时部分患者述术后第2天疼痛程度较第1天还略有加重，那么，置入导管进行连续胸椎旁神经阻滞技术是否能进一步延长术后镇痛时间，提高患者舒适度，这也是下一步将要研究的方向．研究中还发现，胸椎旁神经阻滞复合全麻组患者脱氧SpO 2在术后6h 、12h 较高，更接近术前，提示由于该组患者因获得较好的术后镇痛作用，有利于患者早期自主呼吸、咳嗽、咯痰，从而获得了更好的机体氧的摄入．同样由于疼痛程度的降低，加之对心交感神经的阻断作用，减轻心脏应激反应，也使得胸椎旁神经阻滞复合全麻组术后血液动力学更加稳定．并且研究中胸椎旁神经阻滞复合全麻组患者术后恶心、呕吐明显减少，术后首次进食时间和首次下床时间均明显缩短，这些都有利于患者进行早期功能锻炼，降低术后肺部并发症的发生，促使患者早期康复具有重大意义，与上述国内外研究结果也相一致．
综上所述，超声引导下行胸椎旁神经阻滞定位准确，效果确切，用于开胸手术患者可有效减轻术后疼痛，不良反应少，有利于患者早期康复，是目前开胸手术术后镇痛较为理想的一种方法．
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（2017－02－17收稿）
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第6期乔飞，等．超声引导下椎旁阻滞在开胸手术后镇痛的临床应用
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