18项核心制度之临床用血审核制度

临床用血审核制度
1.目的：
规范临床用血，保证安全、合理、科学、有效输血，保障紧急抢救的及时用血。

2. 范围：
医院临床科室、员工、患者。

3.定义：
临床用血审核制度：指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

输血不良反应：指在输血过程中或结束后，因输入血液或其制品或所用输注用具而产生的不良反应。

4.内容：
4.1输血培训：
4.1.1培训内容：
输血相关的法律、法规、规范及输血相关知识等。

4.1.2各级各类人员培训要求：
4.1.2.1输血科人员须具有国家认可的卫生专业技术资格证书，经过输血专业知识和技能培训并合格后方可上岗。

输血科负责全院输血知识培训，每年至少培训一次。

4.1.2.2临床执业医师，须经医院组织的输血培训考核合格后，由医务科授权方可开展临床输血工作。

4.1.2.3新入院医护人员和其他从事输血相关辅助工作的专门人员必须参加临床输血专项培训。

4.1.2.4 未经临床输血培训的人员不得从事与临床输血相关的工作。

4.2临床用血：
4.2.1输血前检查：
4.2.1.1检查内容：
4.2.1.1.1输血相容性检测：ABO血型正反鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查和交叉配血等试验。

4.2.1.1.2肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。

4.2.1.1.3急症患者输血前需先抽取血液备检。

4.2.1.2检查对象：
4.2.1.2.1手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血前检查作为入院常规。

4.2.1.2.2内科住院、急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血前检查，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。

4.2.1.3检查频次：
4.2.1.3.1首次输血患者必须进行输血前检查；
4.2.1.3.2间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查。

4.2.2输血申请：
4.2.2.1输血指征评估：临床医师遵照临床输血指南，严格掌握临床输血适应证（《手术及创伤输血指南》、《内科输血指南》、《成份输血指南》、《围手术期自身输血指南》）。

根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制定合理的输血治疗方案，积极动员符合条件的患者采取自体输血。

正确应用临床输血技术和血液保护技术，杜绝不必要的输血和浪费。

对不符合输血适应证的用血申请，输血科不予发血。

4.2.2.2输血知情告知：
4.2.2.2.1决定输血治疗前，经治医师遵循医学伦理学的基本准则，向患者或受委托人说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性及替代选择，征得患者或受委托人同意接受或拒绝输血的意见后，双方在《输血治疗知情同意书》上签字。

《输血治疗知情同意书》入病历。

4.2.2.2.2术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。

手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输等医疗技术，由麻醉科医师负责实施。

4.2.2.2.3亲友互助献血遵循自愿原则，由经治医师填写申请登记表，在输血科审核确认，到血站或采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检。

其用血原则与自愿无偿献血者相同。

为避免输血后移植物抗宿主病的发生，互助献血中有血缘关系间亲友的输血，血液须经辐照后输注。

4.2.2.2.4因抢救生命垂危患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经分管院长批准或分管院长授权的医务科负责人、医院行政值班批准后实施，备案，并记入病历。

4.2.2.2.5每次住院期间输血治疗前，均需签署《输血/血液制品治疗知情同意书》，如本次住院期间需多次输血，需在《输血/血液制品治疗知情同意书》中注明。

4.2.2.3临床输血申请分级管理：
4.2.2.3.1同一患者一天申请备血量＜800毫升的，由主治医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

4.2.2.3.2同一患者一天申请备血量在≥800毫升且＜1600毫升的，由主治医师提出申请，经上级医师审核，科主任核准签发后，方可备血。

4.2.2.3.3同一患者一天申请备血量≥1600毫升的，由主治医师提出申请，经上级医师审核，科主任核准签发后，经输血科同意，报医务科批准后，方可备血。

4.2.2.3.4大量用血审批：通过信息系统上报、审批，医务科、输血科、申请科室按要求留存审批资料。

4.2.2.3.5急救用血时，可以先电话联系备血，由值班医师通过临床输血系统申请用血，输血科及时接收申请并审核。

4.2.3备血及用血：
4.2.3.1择期手术或常规输血：由主治或主治以上职称医师在临床输血系统申请，经上级医师审核后，同时将血样由医护人员或专门人员送交输血科。

择期手术备血应于手术前一天完成，避免术中备血。

特殊血型（如Rh阴性）患者需要用血时，须提前与输血科联系。

4.2.3.2紧急用血：经治医师在临床输血系统申请，护士根据医嘱分两次抽血型和交叉配血的血样，由医护人员将血型和交叉配血的血样
送到输血科，输血科人员进行血型鉴定和交叉配血。

其他输血前检验项目需先抽取血液备检。

4.2.3.3血样采集与送检要求：
4.2.3.3.1医护人员根据医嘱打印条形码，并按要求粘贴在试管上，采血人员持试管和输血申请单到患者床前，采血前须向患者本人或患者家属核对患者信息（至少包括患者姓名、性别、年龄及住院号）与试管条码信息是否一致，核对无误后按要求采集标本；标本采集完毕，再次核对患者信息。

采集时每次只抽取一位患者的标本，不得一次采集多位患者的血液标本。

采血人员对标本的质量负责。

4.2.3.3.2标本由医护人员或专门人员送交输血科，双方对试管信息及相关申请项目进行逐项核对，准确无误后双方在登记本上签字，输血申请单填写不规范（缺项、漏项、错项等）、标本不合格，输血科拒收。

4.2.3.3.3输血科按照相关操作规程及流程进行血型初、复检、抗体筛查。

4.2.4交叉配血：
4.2.4.1输血科按临床要求进行血液成分准备或交叉配血。

4.2.4.2受血者配血试验的血液标本必须是输血前3天之内的，标本超过3天必须重新抽取标本并进行血型复检及抗体筛查试验。

4.2.4.3交叉配血时必须严格执行操作规程双查双签，配血完毕打印用血报告单一式两份并签名，并将血液及一份用血报告单交于取血人员，另一份输血科留存。

一人值班时，操作完毕后，自己复核并签名。

4.2.4.4交叉配血报告单的内容应当包括输血法规规定需要报告的全部内容。

4.2.5血液发放：
4.2.
5.1准备：
4.2.
5.1.1配血合格后，输血科人员应及时通知临床用血科室，由医护人员凭取血单到输血科取血。

4.2.
5.1.2取血单应当详细注明患者姓名、科别、住院（门诊）号、ABO和 RhD血型、血液信息、医师签名、日期等。

4.2.
5.1.3取血时必须使用专用取血箱。

4.2.
5.2核对：
4.2.
5.2.1核对取血单、用血报告单和血袋信息，包括患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型，供血者血型、血袋条码、血量、血液成分及有效期，任何一项不符不得发血。

4.2.
5.2.2核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、字迹不清。

血袋有破损、漏血。

血液中有明显凝块。

血浆呈乳糜状或暗灰色。

血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。

红细胞层呈紫红色。

过期或其他需查证的情况。

发现血液质量可疑时，不得随意处理，应立即报告上级医师或者直接联系血站。

4.2.
5.3取血限制：
4.2.
5.3.1未按规定办理输血申请的不得发血。

4.2.
5.3.2血液制品一旦离开适宜储存条件，极有可能发生细菌繁殖或丧失功能的危险，临床用血科室不得自行贮血，暂时不输或申请量较多不能在规定时限内输完的血液暂存于输血科专用贮血冰箱内，并填写血液暂存记录。

4.2.
5.3.3血液发出后不得退回。

4.2.
5.4血样保存：血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～8℃冰箱，至少7天，以便对输血（不良）反应追查原因。

4.2.6血液输注：
4.2.6.1输注时限：取回的血液必须在规定时限内完成输注，不得自行贮存。

4.2.6.1输注核对：
4.2.6.1.1输注前：输血前由两名医护人员核对用血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。

4.2.6.1.2床旁：输血时，由两名医护人员到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与用血报告单报告相符，再次核对血袋信息并签名后进行输血。

4.2.6.1.3除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。

4.2.6.1.4输血时必须使用合乎国家标准的一次性输血器，严格执行无菌操作程序，冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。

4.2.6.2输注速度及时限：
4.2.6.2.2对于新生儿，在小剂量血液制品被抽入输血泵的情况下，必须使用带有滤网的滤器或一个含有同样过滤作用的替代系统输注。

红细胞、血浆、血小板通常剂量为 10～20ml / kg。

输血速度 0.5～1.5 ml /分。

输前宜加温至室温或 37℃。

4.2.6.2.3输血的全过程应随时观察受血者情况，尤其是每袋血输注开始的15分钟内，医护人员应对受血者进行严密观察，输血过程中至少每小时观察患者一次，输血结束后4小时再观察一次，以便一旦出现异常症状能及时发现。

对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤其应注意有无输血(不良)反应发生。

4.2.6.3异常情况处理：
4.2.6.3.1出现输血（不良）反应，应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

4.2.6.3.2立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

4.2.6.3.3上报：医护人员通过临床输血系统填写《患者输血不良反应回报单》，输血科需进行相关实验室检查，相关项目检查，并向临床反馈意见。

输血科每月通过临床输血系统统计输血（不良）反应发生率，按照我院《医疗安全（不良）事件管理制度》要求上报质控科。

4.2.7血袋回收：
血液输注完毕，废血袋及时送回输血科，由输血科放置于 2-8℃度冰箱集中保留24小时后，按医院感染性废物管理要求，统一处理，并记录，以备必要时进行核对。

4.2.8输血病程记录：
4.2.8.1医师在给患者进行输血治疗后，须对其输血效果进行评价。

规范书写输血病程记录，输血病程记录应完整详细，至少包括以下内容：输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应、不同输血方式的选择、输血治疗后输注效果的评价，发生输注无效时进行原因分析等。

4.2.8.2手术输血患者的手术记录、麻醉记录、护理记录、术后首次病程记录中出血量及输血量要完整一致；输血量与发血量一致。

4.2.8.3严格执行《病历书写基本规范》及我院《病历书写制度》，按规定书写和保管临床用血医学文书，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。

医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况、发生输注无效时进行原因分析等内容记入病历，临床输血治疗知情同意书、用血报告单、血型及抗体筛查报告等随病历保存。

4.3血液质量管理：
4.3.1血液入库核对：
4.3.1.1输血科接收血站发送的血液后，应当对血袋标签、包装进行核对。

4.3.1.2符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记。

4.3.1.3血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。

禁止将血袋标签不合格的血液入库。

4.3.2血液储存：
4.3.2.1储存的血液制剂必须按 A、B、O、AB血型与品种、规格、日
期分别贮存于专用冰箱不同层内或不同专用冰箱、冰柜内，并有明显的标识。

4.3.2.2医院的储血设施应当保证运行有效，储血环境应当符合卫生标准和要求。

全血、红细胞的储藏温度应当控制在 2-8℃，血小板的储藏温度应当控制在 20-24℃，震荡保存；冰冻血浆及冷沉淀应当控制在 -20℃以下；储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。

4.3.2.3已配血但临床未取走，并且不再使用的血液，经外观和内容物检查合格后，可重新入库并发放。

4.3.2.4质量监控：
4.3.2.4.1当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。

4.3.2.4.2贮血冰箱内严禁存放其他物品。

4.3.2.4.3每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m为合格。

4.3.3血液保护：
4.3.3.1根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，严格掌握输血适应证，杜绝不必要的输血。

4.3.3.2正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等。

4.3.3.3医院对输血适应证应有明确的规定，并定期评价与分析用血趋势。

4.3.4血液报废：
4.3.4.1超过保质期的血液由输血科按照血液报废相关规定进行报废。

4.3.4.2血液发出后一律不得退回。

4.3.4.3各种原因导致的没有输注的血液一律作为报废血液并按相关规定处理，以确保输血质量和输血安全。

4.4临床输血监管：
4.4.1输血前检查监督：
输血科、麻醉科、临床用血科室严格掌握术中输血适应证，合理、安
全输血。

麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查《输血治疗知情同意书》、输血前检查等备血情况，对于违反规定的应当提醒患者的主管医师及时备血。

手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在《手术安全核查表》上签名。

4.4.2输血监管各部门职责：
4.4.2.1医院临床输血管理委员会：负责全院临床合理用血管理工作。

4.4.2.2输血科：负责每月对临床科室用血、输血申请单填写、输血不良反应报告、输血治疗病程记录、合理用血等情况进行督查、评价，汇总后报医务科，并向临床科室反馈。

4.4.2.3护理部：负责对输血标本采集、临床输血全过程中护理质量的控制考核和监督。

4.4.2.4医院感染管理科：负责血液贮存环境的卫生学监测、考核与监督。

4.4.2.5临床科室医疗质量与安全管理小组：每月对本科室的输血管理情况、医师合理用血情况进行评价。

4.4.2.6医务科：对督查、评价情况进行全院公示、通报，并纳入科室和个人考核，评价结果作为个人业绩与用血权限认定的依据。

5.相关文件：
5.1《医疗机构临床用血管理办法》（中华人民共和国卫生部令[2012]第85号）
5.2《临床输血技术规范》(卫医发[2000]184号)
5.3《山东省医院临床输血管理规程（试行）》（鲁卫医字〔2011〕127号）
5.4《三级医院评审标准实施细则（2012版）》
5.5《临床诊疗指南--护理学分册》
5.6《医疗质量安全核心制度要点释义》
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无。