合并颈动脉窦高敏综合征患者行颈部手术时的麻醉管理

合并颈动脉窦高敏综合征患者
行颈部手术时的麻醉管理
【导读】
颈动脉窦称为压力感受器，位于颈总动脉末端和颈内动脉起始的膨大部分，其管壁的外膜下有丰富的感觉神经末梢。

当颈动脉窦的敏感性增加，所产生的临床症状称颈动脉窦高敏综合征（carotid sinus hypersensitive syndrome，CSHS），临床上分为3种类型：①迷走神经型反应，发作时由于迷走神经反射而致心动过缓甚至暂停；②血管抑制型反应，主要是抑制交感神经支配的血管张力所致，引起动脉血压下降，不伴心动过缓；③脑性反应，引起单侧大脑半球循环障碍，可伴对侧肢体抽搐。

以上各型反应可同时存在2种或3种类型。

【病例简介】
患者，男性，51岁，体重62kg。

发现颈部肿块半年余，行甲状腺穿刺活检提示甲状腺癌。

颈部彩超提示甲状腺右侧叶低回声结节，大小1.36cm×1.5cm，双侧颈部肿大的淋巴结。

患者既往反复头痛、晕厥1年余，患有高血压病10年。

入院诊断：①甲状腺癌伴颈部淋巴结转移？②晕厥待查：癫痫？脑血管供血不足？③高血压病（Ⅲ级，极高危）。

拟择期行甲状腺癌根治术+颈部淋巴结清扫术。

体格检查：BP 182/105mmHg，HR 70次/分，RR 20次/分，体温36.5℃。

双肺呼吸音清，心脏听诊律整、未闻及杂音。

右侧颈部可触及直径约1cm肿块。

心功能Ⅱ级，血常规、电解质、肝功能、心肌酶学指标未见明显
异常；心电图、超声心动图未见异常。

入院第2天，患者卧床时突然出现头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗，测BP85/52mmHg，HR 59次/分。

30分钟后患者头部转动时HR减慢至40次/分，
BP70/50mmHg。

头部右转时HR增至60次/分，考虑为颈动脉窦高敏综合征。

患者入手术室监测生命征：BP 170/100mmHg，HR 90次/分，SpO2 97%。

麻醉诱导前先行左桡动脉穿刺行有创动脉血压监测，并建立外周静脉通道，然后超声引导下局麻下行右侧锁骨下静脉穿刺置管。

麻醉诱导：咪达唑仑2mg、舒芬太尼30μg、依托咪酯15mg、罗库溴铵40mg，3分钟后行气管插管。

气管插管后3min BP为
140/75mmHg，HR为105次/分。

麻醉维持：吸入1%~2%七氟烷（新鲜气流量1L/min），丙泊酚和瑞芬太尼持续泵入，间断给予顺阿曲库铵维持肌松。

手术开始40分钟和1.5小时，BP和HR出现突然下降。

BP 最低分别为59/38mmHg、60/42mmHg，HR最低分别为62次/分、68次/分，立即静脉注射甲氧明2~5mg，BP恢复至
105~120/50~65mmHg，HR 52~63次/分。

手术历时3.5小时，术闭关闭七氟烷挥发罐，自主呼吸开始恢复时给予阿托品0.5mg和新斯的明1mg拮抗肌松药。

顺利拔出气管导管。

拔管后BP波动在
135~150/80~95mmHg，HR波动在78~97次/分，在患者清醒安返病房。

【问题】
1.颈动脉窦高敏综合征的原因？
2.颈动脉窦高敏综合征特点？
3.如何诊断颈动脉窦高敏综合征？
4.颈动脉窦高敏综合征的发病机制及病理生理？
5.颈动脉窦高敏综合征围术期麻醉管理的注意事项？
1.颈动脉窦高敏综合征的原因？
原因可能有多种：包括局部动脉硬化、颈动脉炎、颈动脉体瘤、颈动脉球瘤，颈动脉窦周围病变如淋巴结炎、淋巴结肿大、肿瘤压迫、头颈部恶性肿瘤的转移病灶、癍痕压迫等。

Muntz认为：颈部肿瘤能引起颈动脉窦窦神经受损轴突持续去极化，导致邻近部位未受损轴突的兴奋闺值降低，使神经过敏、冲动增加，出现血压、心率等一系列变化。

2.颈动脉窦高敏综合征的特点？
50岁以上男性多见。

发作时血压下降，心率减慢，眩晕甚至昏倒及抽搐。

本征具有三个特点：①发作前无恐惧，失血等诱因；②给予阿托品或麻黄素后即可缓解症状；③刺激颈动脉窦可引起发作。

3.如何诊断颈动脉窦高敏综合征？
颈动脉窦高敏者通常有暂短或间歇眩晕、视力模糊、意识障碍或晕厥史，颈部突然转动或机械刺激能诱发症状，依此可予诊断；但多数病人有耳病症状如耳鸣、波动性感音性耳聋、恶心呕吐，以及心血管系、中枢神经系症状故应与美尼尔病、颈缺血性眩晕、直立性低血
压、血管运动性晕厥、低血压、低血糖、脑缺血性发作相鉴别。

必要时可采用颈动脉窦诱发试验作为鉴别方法。

颈动脉窦诱发试验操作步骤:
①病人仰卧5分钟，计算15秒钟的脉搏、测BP值；②令头颈转向他侧略向后申便于窦部触诊；③术者以食指压迫或按摩术侧下颌部，相当于甲状软骨上缘水平颈内动脉膨胀处，持续20秒，再测15秒钟的脉搏及血压值，并将脉搏换算为一分钟脉搏数，再进行试验前后值的对比；④一侧刺激完毕当正常窦律恢复后一分钟再考虑作对侧激发试验。

阳性反应标准：凡经试验后每分钟脉数减少13次以上，收缩压下降10mmHg，舒张期压高于50mmHg者，或心室收缩不全延长3秒以上者均属阳性反应。

禁忌证：75岁以上高龄、严重心脏病、颈动脉、脑动脉供血不足、低血压、颅内压增高及脑动脉瘤，均列为禁忌。

4.颈动脉窦高敏综合征的发病机制及病理生理？
颈动脉窦称为压力感受器，位于颈总动脉末端和颈内动脉起始的膨大部分，具有调节血压功能的神经末梢呈树枝状盘绕在颈动脉分叉部外膜内的胶原纤维中，由此发出的有髓纤维组成了Hering神经，并经舌咽神经传入心动抑制中枢和血管运动中枢，构成了颈动脉窦反射的主要传入弧。

当血压升高时或颈动脉窦受到牵拉，致颈动脉窦压力感受器产生的抑制性冲动增多，经Hering神经、沿舌咽神经输入网状髓质中枢，
致心动抑制中枢兴奋和血管运动中枢活动减弱，经传出弧引起心脏和外周血管产生一系列生理效应：
①一方面是心加速神经（交感神经）抑制、心抑制神经（迷走
神经）兴奋使心率减慢；②另一方面是交感性血管收缩纤维活动减弱致外周血管扩张，阻力减小；③此外，由于静脉回流减少以及心率减慢所致的心输出量减少，最终使血压下降。

5.颈动脉窦高敏综合征围术期麻醉管理的注意事项？
术前应请心血管内科专家会诊，作详细评价。

有严重房室传导阻滞时应考虑安装临时起搏器才可进行手术；发作时有室颤的病人应做好除颤准备。

麻醉前准备好血管活性药物。

备好除颤仪、起搏器等抢救设备。

持续密切的监测措施：有创动脉血压、中心静脉压、NBP、HR、心电图等。

气管插管、中心静脉穿刺和手术过程中，应尽量避免转动头部，按压肿块等；由于手术刺激或牵拉颈动脉窦引起血流动力学剧烈波动时，应暂停手术并对症处理。

【小结】
凡怀疑颈动脉窦高敏综合征者，麻醉医生均应做充分的准备。

此类患者日常生活中均应预防为主，不系领带，不穿高领衫，不肩扛重物，勿使头颈旋转过猛。

随身携带阿托品等副交感神经抑制药。

有条件者植入永久性心脏起搏器。

防止静脉窦受到意外刺激所致高敏。