卫生许可证申请书

卫生许可证申请书
申请单位： 申请项目： 申请日期：
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基本情况
（填表前请详细阅读《填表说明》 ）
申请单位名称* 镇（街道） 申请单位地址* 村（居委会）
姓名： 法人代表/负责人* 固定电话： 身 份 证 号 码： 姓名： 联系人/卫生责任人 固定电话： 申请单位电子邮箱 传 真 原卫生许可证号 总建筑面积（M2） 总使用面积（M2）* 餐位数/床位数 注册资金（万元） 经 济 性 质* 职 工 人 数 应 体 检 人 数* 手机： 手机：
申请卫生许可项目*
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（以下由卫生部门填写）
收到申请书日期： 登记号： 单位名称：
年
月
日 经办人：
卫生监督机构拟同意许可项目： 卫生监督机构监督员初审卫生审核意见： 许可项目： 签名： 卫生监督机构监督员验收卫生审核意见： 许可项目： 签名： 卫生监督机构主管科长意见： 许可项目： （防保科公章） 签名： 卫生监督机构主管领导意见： 许可项目： 签名： 卫生许可证发放日期： 卫生许可证号： 许可项目： 有效期限： 领证人身份证号码： 年 备注：
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年
月
日
年
月
日
年
月
日
年 年
月 月
日 日
年
月
日至
年
月
日
领证人签名（请用正楷书写）： 月 日


填 表 说 明
1、本申请表由申请单位填写后报卫生监督机构。

2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹要清楚，不得 有涂改现象，空格处以“无”字填写。

亦可使用电脑打印。

“ 3、带“*”的栏目必须填写，不能为空。

带 的栏目必须填写，不能为空。

4、 申请单位地址” 栏中“镇（街道） “申请单位地址” ”和“村（居委会） ”必须填写（以 最新的行政区域为准） ，必须写出具体门牌号码和楼层地点。

5、 法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的单位的负责 “法人代表/负责人” 人。

6、 原卫生许可证号”一栏只需已办领卫生许可证的单位填写。

“原卫生许可证号” 7、 餐位数/床位数”一栏只需饮食服务业或公共场所填写。

“餐位数/床位数” 8、 经济性质 “经济性质 经济性质”栏填写选取如下之一：国有、集体、私营、个体户、有限责 任公司、股份有限公司、中外合资、中外合作、外商独资等。

9、在申请期间如遇变更（如增减建设项目内容或改变使用功能等） ，申请者 应及时向卫生监督机构提出变更申请。

10、所附图、文、表格等附加资料必须采用 A4(或 A4 整倍数)白纸打印或影 印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。

11、本申请书一式一份。

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基础档案
房间总数(个) 床位数/座位数/台数* 各场所名称 地址（楼名、楼层） 面积（M2） 楼层数*
（公共场所填写）
通风设备
各功能专间具体情况 专间名称 地址（楼名、楼层） 面积（M2）
以上资料保证真实，截止
年 月
日。

法人签名：
注：通风设备项包括中央空调、风机盘管、柜式空调、分体空调、排气扇等。

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