关注乙肝病毒的耐药问题

18 肝博士 2012年第4期
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随着医疗水平的提高，人们
对乙肝病毒的了解越来越深入，对乙肝治疗的长期性也有了更深的认识。

乙肝的治疗从原来的无药可治,到保肝治疗,再到现在的抗病毒治疗,可谓发展迅速。

治疗的观念也在不断的更新，由原来的清除病毒改为长期的抑制病毒。

随着乙肝防治指南的推广，抗病毒治疗逐渐成为了乙肝治疗的主要方式，成为长期抑制病毒的主要利器。

由原来的单一的干扰素，到现在的长效干扰素，拉米夫定 、阿德福韦、替比夫定，恩替卡韦、替诺福韦等不断投入使用。

使肝病医生手中多了可以选择的武器。

耐药是个大问题
但是随着抗病毒药物使用时
间的延长，治疗观念的变化，一些客观条件的限制，医生对抗病
毒治疗的认识不深入等等原因，一些潜在的问题也慢慢暴露出来，尤其药物的耐药问题，越来越多的摆到了临床医生面前。

我们现在已经知道乙肝的治疗是一个长期的过程，有的甚至是终生用药。

因为现在我们还不能完全清除乙肝病毒，只有最大
限度的长期抑制乙肝病毒，才能减轻肝细胞炎症及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及并发症的发生。

然而要实现乙肝治疗的总体目标，就需要
长期用药，药物的耐药就成为我们不得不面对的一个问题。

并且随着时间的延长，耐药的问题会越来越严峻。

以拉米夫定为例，对依从性
好的患者，拉米夫定的耐药率随着用药时间的延长，病毒耐药突变的发生率逐渐升高（1年、2年、
3年、4年分别为14%、38%、49%、66%），而对于依从性较差的患者（用药不规律，间断用药），耐药率可能会更高。

因为拉米夫定上市最早，使用的患者数量相对较多，可能对拉米夫定耐药的患者也会越来越多。

虽然我们现在采用补救措施，一般主张拉米夫定耐药后加用阿德福韦酯联合抗病毒治疗。

但是随着时间的延长，
可能会出现多药耐药的局面。

为将来的治疗带来大的难度。

甚至出现无药可治的局面。

要对患者全面评估
所以对于以前的问题，我们要积极补救，但对于现在启动的抗病毒治疗，我们一定要慎重，
○ 王建华
（山西省永济市肝胆胃病专科医院）
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为的是不为以后或者是少为以后的治疗制造困难。

对每一个抗病毒的患者要全面评估，多与患者进行沟通，让患者对抗病毒治疗有一个较全面的认识。

在思想上，有一个长期用药的准备。

起点很重要，结合患者的性别，检查指标，家族史，分析要不要抗病毒，抗病毒治疗的必要性。

结合患者的意愿，经济情况等等慎重启动。

一量确定启
动抗病毒治疗，在药物选择方
面，要选择强效低耐药的药物治
疗。

当然强效低耐药的药物价格
可以较高一些。

但从长远考虑，
如果出现耐药，可能将来花费更
多。

要向患者解解释清楚，提高
患者的依从性。

在用药过程中，对患者进行
管理，全程督导用药，这也是避
慢性乙肝是一种易复发的慢
性疾病，乙肝治疗过程中诸多因
素都可以制约治疗效果，仅以药
物来讲就有其耐药性、安全性的
羁绊。

目前，乙肝抗病毒治疗方案
的局限性一个是药物本身的问
题，也可以说是病毒本身的问
题，因为我们目前不能把乙肝病
毒彻底清除，这是一个最大的局
限性，也可以说影响乙肝治疗效
果的第一座大山；第二个就是患
者的依从性也会影响治疗的效
果；第三个就是核苷类药物的耐
药问题也会影响到治疗的结果。

我们知道，乙肝病毒最大的
问题就是基因里面有一个叫
cccDNA的“病毒复制模板”存在
于肝细胞核里面，目前传统乙肝
治疗方法是没办法把病毒清除
的，造成这个感染是长期的，所
以也需要一个长期治疗过程。

乙肝治疗为什么会出现耐
药？打个比方，如果出现“头痛
脑热”大家都会去买一点药，并
仔细看一看药品说明书，通过说
明书我们可以了解药物的安全
性、有没有毒副作用和耐药风
险。

然而临床试验发现，药物还
是有一定的局限性，比如进入临
床以后经过长期的治疗，就会碰
到各种各样的不良反应，因此掌
握药物的安全性对医生来说就更
重要。

耐药发生以后不仅对患者，
对家属也会产生很多的负担，甚
至医生有时候也觉得很有负担，
尤其是患者对治疗往往失去信
心，此外耐药会抵消抗病毒治疗
效果，如果不能很好的缓解治
疗，就会导致病情反复、疾病进
展等情况，所以无论是医生还是
患者对耐药性要有一个正确的认
识。

需要说明的是，耐药性并不
可怕。

发生耐药以后要做“挽救
治疗”，因为耐药发生的位点不
同，如果是某一种核苷类药物发
生耐药，可以加用强效、无交叉
耐药性的抗病毒药物。

免耐药的一个主要方式。

不规律
的用药，不但疗效不能保证，更
容易出现耐药。

随便停药还可能
导致患者肝病急性发作，引发肝
功有衰竭，危及生命。

我们要认
真对待治疗的每一个环节，减少
耐药的发生。

对于病毒的耐药问
题，我们要走的路还很长，要作
的工作还很多。

我们还要不停的
去发现，去探索。

○
李
延
坤
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肝博士2012年第4期 19。