神经外科住院病案质量的PDCA

工作量大
流程
介入相关记录流
分阶段实施内容 起始时间
2012年5月
责任人
季巍 郭晓青 季巍 柳江 叶立双 郭晓青 王志潮 柳江 叶立双 季巍
措施
1、参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》的具体要求，完成对各级医师的病 历书写知识培训； 2、参照《海淀医院病案管理相关制度规范》，进一步提高神经外科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。
评估改进效果 评估人 季巍
终末病案书写质量甲级率从2012年1季度的 ％，提高到2012年2季度的 %。人员
高年资医师书写
根本原因分析
程序 轻视 外聘专家
审定筛选不足 模板质量 不齐
无纠错功能
书写质量差，及 时性差
工作量大
WORD软件
签字不及时
各自为政
急诊手术相关记
无质控提醒
住院病案 甲级率 不达标
电脑不足
高年医师 检查制度 落实不够 质控要点 了解不足
流程不明确 书写规范 制度
缺少解决平台 环境 临床-计算机室联
2012年5月
2012年5月
2012年5月 2012年5月
1、收集质控部门有关2012年一季度终末病案扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点； 2、将乙级、丙级病历质控单收集打印成册，供科室学习。 1、建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修 改问题； 2、模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一部提高病历书写质量； 3、参考相关科室优秀模板，取长补短，进一步提高模板质量。 1、每周主动前往病案质控室了解终末病案评分情况，同质控专家及时沟通； 2、科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，分析仍然存在的 问题，群策群力，提出改进建议并落实。 1、随机抽查质控：由医务科进行不定期运行病历检查，重点在病历及时性上、关键扣分点上，及时沟通。
神经外科住院病案质量的PDCA改进
项目名称 问题陈述 预期目标 项目责任人
规范神经外科住院病案书写与提高病案质量 分析神经外科住院病案书写质量存在的共性问题，制定能持续改进病案质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段 粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。 到2012-6-30将神经外科住院病案书写规范化，质量从格式到具体内容均提高. 2012年第二季度病案甲级率达到90％以上。 医务科： 季巍 神经外科：王志潮、柳江、叶立双、郭晓青 1、原因分析：项目组成员从人员、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响神经外科住院病历书写质量的 可能原因，并绘制因果图。 ① 人员：病历系由经管医师、甚至高年资医师书写：工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差，大段粘帖后 由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，或打印后无医师手工签名，直接影响到整个病历书写 的及时性与病历质量。手术记录、术后首次病程记录系由主刀医师、主管医师书写：主刀医师脱离大病历书写工作，平 时基本少有检查病历、病程记录质量，外聘专家作为主刀医师，未在手术记录上及时签字。病历书写人员普遍轻视病案 质量的重要性。 ② 程序：以WORD软件作为书写病案工具，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。 病历模板质量不一、模板多、杂，各自为政，未经科室审定、筛选，统一模板。 ③ 制度：对病历书写规范掌握、理解不足，对终末病案质控要点了解严重不足。 高年资医师书写病历，临床工作量大，使病案质量自查形同虚设。 ④ 流程：除平诊手术病历外，急诊手术病历及急、平诊介入病历的相关术前小结、术前讨论等记录流程均不明确。 ⑤ 环境：医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。 2、确定主因：高年资医师书写，工作量大；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范 掌握欠佳；部分病程记录流程不明确
终末病案书写质量甲级率从2012年1季度的提高到2012年2季度的住院病案甲级率不达标90人员流程制度程序环境电脑不足缺少解决平台临床计算机室联系不足流程不明确急诊手术相关记录流程不明介入相关记录流程不检查制度落实不够高年医师书写病历工作量大质控要点了解不足书写规范掌握不足word无纠错功能无质控提醒模板质量不齐审定筛选不足各自为政书写质量差及时高年资医师书写工作量大签字不及时轻视外聘专家