断路安全作业票
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3
未告知相关单位
断路作业涉及其他单位时应及时会签
4
交通组织混乱
应制定交通组织方案
5
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
1
作业区附近无围护
设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
2
作业区相关道路无交通警示标志
设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等
申请单位
施工单位
相关单位
装置及区域
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业部位
（可附断路地段示意图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
遭遇火警堵塞消防道
停止作业、立即让道
2
涉及其他作业无相关作业票
应办理破土、临时用电、动火安全作业票等
3
未告知相关单位
断路作业涉及其他单位时应及时会签
4
交通组织混乱
4
防爆区域内未采用防爆灯具
使用防爆灯具并采用安全电压
5
路面开挖未做临时铺设
用钢板覆盖，确保消防车通行
6
驾驶员离开作业车辆
驾驶员应始终呆在驾驶室
7
作业结束未及时清理现场
及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通
8
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
年月日时分
申请单位部门负责人或领导意见：
年月日时分
完工验收时间：年月日时分
申请单位作业负责人签字：
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、谁使用谁申请，若是道路开挖,应先办理动土票，实行一处一票、一道一票
3、本作业票保存期为一年
编号：＿＿＿＿＿
断路安全作业票
HSE-01-04-31-C01第四联.作业所在区域或岗位
年月日时分
申请单位部门负责人或领导意见：
年月日时分
完工验收时间：年月日时分
申请单位作业负责人签字：
注：
4、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
5、谁使用谁申请，若是道路开挖,应先办理动土票，实行一处一票、一道一票
6、本作业票保存期为一年
编号：＿＿＿＿＿
断路安全作业票
HSE-01-04-31-C01第一联.申请单位
申请单位
施工单位
相关单位
装置及区域
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业部位
（可附断路地段示意图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
遭遇火警堵塞消防道
停止作业、立即让道
2
涉及其他作业无相关作业票
应办理破土、临时用电、动火安全作业票等
应制定交通组织方案
5
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
1
作业区附近无围护
设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
2
作业区相关道路无交通警示标志
设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等
3
夜间作业无警示
设置道路作业红色警示灯
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种（岗位）
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
施工单位作业负责人或领导意见：
年月日时分
相关单位意见：
申请单位
施工单位
相关单位
装置及区域
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业部位
（可附断路地段示意图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
遭遇火警堵塞消防道
停止作业、立即让道
2
涉及其他作业无相关作业票
应办理破土、临时用电、动火安全作业票等
3
未告知相关单位
断路作业涉及其他单位时应及时会签
4
交通组织混乱
年月日时分
申请单位部门负责人或领导意见：
年月日时分
完工验收时间：年月日时分
申请单位作业负责人签字：
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、谁使用谁申请，若是道路开挖,应先办理动土票，实行一处一票、一道一票
3、本作业票保存期为一年
编号：＿＿＿＿＿
断路安全作业票
Hale Waihona Puke HSE-01-04-31-C01第二联.作业人员
应制定交通组织方案
5
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
1
作业区附近无围护
设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
2
作业区相关道路无交通警示标志
设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等
3
夜间作业无警示
设置道路作业红色警示灯
4
防爆区域内未采用防爆灯具
使用防爆灯具并采用安全电压
5
路面开挖未做临时铺设
用钢板覆盖，确保消防车通行
6
驾驶员离开作业车辆
驾驶员应始终呆在驾驶室
7
作业结束未及时清理现场
及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通
8
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
申请单位
施工单位
相关单位
装置及区域
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业部位
（可附断路地段示意图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
遭遇火警堵塞消防道
停止作业、立即让道
2
涉及其他作业无相关作业票
应办理破土、临时用电、动火安全作业票等
3
未告知相关单位
断路作业涉及其他单位时应及时会签
4
交通组织混乱
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种（岗位）
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
施工单位作业负责人或领导意见：
年月日时分
相关单位意见：
3
夜间作业无警示
设置道路作业红色警示灯
4
防爆区域内未采用防爆灯具
使用防爆灯具并采用安全电压
5
路面开挖未做临时铺设
用钢板覆盖，确保消防车通行
6
驾驶员离开作业车辆
驾驶员应始终呆在驾驶室
7
作业结束未及时清理现场
及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通
8
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
4
防爆区域内未采用防爆灯具
使用防爆灯具并采用安全电压
5
路面开挖未做临时铺设
用钢板覆盖，确保消防车通行
6
驾驶员离开作业车辆
驾驶员应始终呆在驾驶室
7
作业结束未及时清理现场
及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通
8
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
年月日时分
申请单位部门负责人或领导意见：
年月日时分
完工验收时间：年月日时分
申请单位作业负责人签字：
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、谁使用谁申请，若是道路开挖,应先办理动土票，实行一处一票、一道一票
3、本作业票保存期为一年
编号：＿＿＿＿＿
断路安全作业票
HSE-01-04-31-C01第三联.监护人员
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种（岗位）
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
施工单位作业负责人或领导意见：
年月日时分
相关单位意见：
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种（岗位）
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
施工单位作业负责人或领导意见：
年月日时分
相关单位意见：
应制定交通组织方案
5
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
1
作业区附近无围护
设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
2
作业区相关道路无交通警示标志
设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等
3
夜间作业无警示
设置道路作业红色警示灯
未告知相关单位
断路作业涉及其他单位时应及时会签
4
交通组织混乱
应制定交通组织方案
5
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
1
作业区附近无围护
设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
2
作业区相关道路无交通警示标志
设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等
申请单位
施工单位
相关单位
装置及区域
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业部位
（可附断路地段示意图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
遭遇火警堵塞消防道
停止作业、立即让道
2
涉及其他作业无相关作业票
应办理破土、临时用电、动火安全作业票等
3
未告知相关单位
断路作业涉及其他单位时应及时会签
4
交通组织混乱
4
防爆区域内未采用防爆灯具
使用防爆灯具并采用安全电压
5
路面开挖未做临时铺设
用钢板覆盖，确保消防车通行
6
驾驶员离开作业车辆
驾驶员应始终呆在驾驶室
7
作业结束未及时清理现场
及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通
8
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
年月日时分
申请单位部门负责人或领导意见：
年月日时分
完工验收时间：年月日时分
申请单位作业负责人签字：
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、谁使用谁申请，若是道路开挖,应先办理动土票，实行一处一票、一道一票
3、本作业票保存期为一年
编号：＿＿＿＿＿
断路安全作业票
HSE-01-04-31-C01第四联.作业所在区域或岗位
年月日时分
申请单位部门负责人或领导意见：
年月日时分
完工验收时间：年月日时分
申请单位作业负责人签字：
注：
4、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
5、谁使用谁申请，若是道路开挖,应先办理动土票，实行一处一票、一道一票
6、本作业票保存期为一年
编号：＿＿＿＿＿
断路安全作业票
HSE-01-04-31-C01第一联.申请单位
申请单位
施工单位
相关单位
装置及区域
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业部位
（可附断路地段示意图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
遭遇火警堵塞消防道
停止作业、立即让道
2
涉及其他作业无相关作业票
应办理破土、临时用电、动火安全作业票等
应制定交通组织方案
5
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
1
作业区附近无围护
设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
2
作业区相关道路无交通警示标志
设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等
3
夜间作业无警示
设置道路作业红色警示灯
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种（岗位）
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
施工单位作业负责人或领导意见：
年月日时分
相关单位意见：
申请单位
施工单位
相关单位
装置及区域
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业部位
（可附断路地段示意图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
遭遇火警堵塞消防道
停止作业、立即让道
2
涉及其他作业无相关作业票
应办理破土、临时用电、动火安全作业票等
3
未告知相关单位
断路作业涉及其他单位时应及时会签
4
交通组织混乱
年月日时分
申请单位部门负责人或领导意见：
年月日时分
完工验收时间：年月日时分
申请单位作业负责人签字：
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、谁使用谁申请，若是道路开挖,应先办理动土票，实行一处一票、一道一票
3、本作业票保存期为一年
编号：＿＿＿＿＿
断路安全作业票
Hale Waihona Puke HSE-01-04-31-C01第二联.作业人员
应制定交通组织方案
5
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
1
作业区附近无围护
设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
2
作业区相关道路无交通警示标志
设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等
3
夜间作业无警示
设置道路作业红色警示灯
4
防爆区域内未采用防爆灯具
使用防爆灯具并采用安全电压
5
路面开挖未做临时铺设
用钢板覆盖，确保消防车通行
6
驾驶员离开作业车辆
驾驶员应始终呆在驾驶室
7
作业结束未及时清理现场
及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通
8
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
申请单位
施工单位
相关单位
装置及区域
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业部位
（可附断路地段示意图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
遭遇火警堵塞消防道
停止作业、立即让道
2
涉及其他作业无相关作业票
应办理破土、临时用电、动火安全作业票等
3
未告知相关单位
断路作业涉及其他单位时应及时会签
4
交通组织混乱
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种（岗位）
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
施工单位作业负责人或领导意见：
年月日时分
相关单位意见：
3
夜间作业无警示
设置道路作业红色警示灯
4
防爆区域内未采用防爆灯具
使用防爆灯具并采用安全电压
5
路面开挖未做临时铺设
用钢板覆盖，确保消防车通行
6
驾驶员离开作业车辆
驾驶员应始终呆在驾驶室
7
作业结束未及时清理现场
及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通
8
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
4
防爆区域内未采用防爆灯具
使用防爆灯具并采用安全电压
5
路面开挖未做临时铺设
用钢板覆盖，确保消防车通行
6
驾驶员离开作业车辆
驾驶员应始终呆在驾驶室
7
作业结束未及时清理现场
及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通
8
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
年月日时分
申请单位部门负责人或领导意见：
年月日时分
完工验收时间：年月日时分
申请单位作业负责人签字：
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、谁使用谁申请，若是道路开挖,应先办理动土票，实行一处一票、一道一票
3、本作业票保存期为一年
编号：＿＿＿＿＿
断路安全作业票
HSE-01-04-31-C01第三联.监护人员
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种（岗位）
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
施工单位作业负责人或领导意见：
年月日时分
相关单位意见：
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种（岗位）
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
施工单位作业负责人或领导意见：
年月日时分
相关单位意见：
应制定交通组织方案
5
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业风险
1
作业区附近无围护
设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
2
作业区相关道路无交通警示标志
设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等
3
夜间作业无警示
设置道路作业红色警示灯