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Beta-blocker, no COPD
0.2
Beta-blocker, COPD
0.0 0
No.Alive 201,752
6 173,906
12 Months
162,745
18 152,298
24 138,077
Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers. Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.
O2 O2
O2 supply
O2 demand
急性冠脉综合征
不稳定性斑块与冠脉事件
薄而破裂的纤 维帽和
血栓形成
Boyle et al. 2019
巨噬细胞浸润
Davies ve Ho 2019
血管造影术并不能准确反映 斑块的大小和稳定性
Images courtesy of Steven E. Nissen MD, Intravascular Ultrasound Laboratory, Cleveland Clinic
Years after enrolment
Figure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically significant coronary vessel, EF, recreational activity, treatment with antiplatelets, diuretics, -blockers, and lipid-lowering drugs. RHR, resting heart rate.
生长因子 细胞因子
基质
血管收缩
血栓形成 炎症反应
不稳定斑块 血管损伤与重构
临床事件
Reprinted with permission from Dzau VJ. Hypertension. 2019;37:1047-1052.
心梗后重构:肾素-血管紧(小时到天)
(天到月)
0.9
71-76 bpm 1.07 (0.98-1.21)
77-82 bpm 1.14 (1.04-1.28)
- >83 bpm 1.31 (1.19-1.47)
0.8
(p-value<0.0001)
0.7
n = 24,913
FU 14.7 years
0.6
0.5 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00
独有的作用－－防止猝死
Cumulative survival
Adjusted survival curves for overall mortality by RHR quintiles
1.0
RHR in quintilies
- <62 bpm reference
63-70 bpm 1.06 (0.97-1.17)
Falk E et al, Circulation, 2019.
血管紧张素II在血管疾病中的作用
内皮素 儿茶酚胺
危险因子 LDL BP 糖尿病
氧化应激
吸烟
内皮功能障碍 与 平滑肌激活 NO • 组织 ACE, AII
PAI-1,
血小板聚集, 组织因子
VCAM/ICAM 细胞因子
蛋白质水解 炎症反应
与RAS 间的相互作用 长期治疗
－延缓 、逆转心肌重构的生物学效应 冠脉血流有利的重分配
受体阻滞剂的作用机制
减慢心率 即刻作用－ 改善心肌缺血 －增加舒张期灌注 长期作用－改善预后 心率是独立的心血管危险因素
抗心律失常作用 自律性、折返激动、触发激动 室颤阈
2019 AHA Scientific Statement
受体阻滞剂 拓展应用于
--相对禁忌症
STEMI：-阻滞剂的相对禁忌证
（ACC/AHA Guidelines 2019）
• 现有证据提示： -阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际 上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、 COPD、严重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的 患者。
心室扩张
ACEI
高血压 高血脂 微量蛋白尿 等危险因素
心衰
终末期 心脏病
冠心病的发病机制和病理生理 受体阻滞剂的作用机制 受体阻滞剂治疗冠心病的
循证医学证据 受体阻滞剂拓展应用于相对禁忌症 受体阻滞剂的选择应用 受体阻滞剂的制剂和剂量
受体阻滞剂的作用机制
抑制过度激活的交感神经 儿茶酚胺对心肌的毒性作用 －主要通过 1 受体通路介导
Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 2019
报告的所有呼吸系统不良反应
不良反应
安慰剂 n=2019
美托洛尔 缓释片
n=1990
感染1 呼吸困难 肺水肿 支气管痉挛 COPD2 咯血 患者总数3
74
58
27
30
9
8
8
6
7
6
7
1
121
108
1 肺炎、支气管炎或呼吸系统感染 2 慢性阻塞性肺疾病 3 1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应
治疗1年的 净差值
-0.8% 0.2%
-0.1%
-0.2% -0.6%
Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2019; pp 16-23
β 受体阻滞剂治疗缺血性心脏病 合并糖尿病患者非常有效
研究
非糖尿病患者
糖尿病患者
急性心肌梗死使用β受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）
巨噬细胞堆积
坏疽核心
Modified from Ross R. N Engl J Med. 2019;340:115-126
稳定性粥样硬化斑块
心肌的氧供和氧耗
冠状动脉病变
血运重建
药物治疗
OO2 2OO2OO222OOOO22OO22O2O2O22O2OOOO22OO222OOO22O2O222OO2OO2222OO22
0.9
71-76 bpm 1.09 (0.98-1.21)
77-82 bpm 1.16 (1.04-1.28)
- >83 bpm 1.32 (1.19-1.47)
0.8
(p-value<0.0001)
0.7
n=24,913
FU 14.7 years
0.6
0.5
0.00 5.00 10.00 15.00 20.00
整体重构
Modified from Jessup and Brozena. New Engl J Med 2019;348:2019–18
冠心病药物治疗的主要靶点
硝酸酯 钙拮抗剂 他汀类
抗血小板
β阻滞剂
冠状动脉 血栓形成 心肌缺血
心肌梗死
左室功能 不全
ACEI
冠心病
β阻滞剂
重构
动脉粥样 硬化
心血管事件链
6 12 18
Follow-up Months
MERIT-HF 研究 危险性降低 41%
MERIT-HF Study Group, Lancet 2019
猝死
ESC 2019 -阻滞剂专家共识
疾病 AMI AMI后 心衰 扩张性心肌病 长QT综合征
指征 一级预防 一级预防 一级、二级预防 一级、二级预防 一级预防
类别 I I I I I
证据水平 A A A A B
冠心病的发病机制和病理生理 受体阻滞剂的作用机制 受体阻滞剂治疗冠心病的
循证医学证据 受体阻滞剂拓展应用于相对禁忌症 受体阻滞剂的选择应用 受体阻滞剂的制剂和剂量
-受体阻滞剂在冠心病中的应用
从治疗指南到临床实践 (全部I类推荐)
Years after enrolment
Figure 2 Asterisk indicates adjusted as Figure 1 plus BMI. CV, cardiovas-cular; RHR, resting
heart rate.
Ariel Diaz et al. EHJ 2019
多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起
冠状动脉血运重建不可能解决血管的 全程病变和广泛存在的不稳定斑块
Pooled data from 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, 1992. (Adapted from Falk et al.)
• 上述患者使用-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。
• 大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 1-阻滞剂。
心血管协作计划： COPD患者绝对得益更多
1.0
Proportion Surviving
0.8
0.6
0.4
No beta-blocker, no COPD
No beta-blocker, COPD
多数急性冠脉综合征存在 多发不稳定斑块
58岁前壁心肌梗死患者冠状动脉造影和血管镜检查结果
非罪犯病变 节段1-7， 存在多处 “ 易损” 斑块
罪犯病变 (#8) 局部血栓
形成 (红色)
在非罪犯病 变节段1012，存在 多处 “易损 ” 斑块
Reprinted with permission from Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2019;37:1284-1288.
猝死
心理社会应激为触发因素
应激事件 – 防御反应
1
1.导致迷走抑制
2. 2. 增加交感张力
(中枢神经系统、心脏)
降低心脏电稳定性
心率 ­
1
收缩力 ­
收缩压 ­
缺血发生
增加猝死发生的危险性
Wikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. Åblad et al. JACC 1991;17:165A
Ariel Diaz et al. EHJ 2019
Adjusted survival curves for CV mortality by RHR
Cumulative survival
1.0
RHR in quintilies
- <62 bpm reference
63-70 bpm 1.05 (0.97-1.17)
20
10
0
11
14
17
20
23
Leor et al, NEJM 2019
January 1994
美托洛尔组猝死危险性降低
高血压一级预防
(p=0.017, n=3 234)
50
利尿剂
急性心肌梗死后 二级预防
(p=0.002, n=5 474)
120
安慰剂
心力衰竭
(p=0.0002, n=3 991)
12
安慰剂
美托洛尔
美托洛尔
美托洛尔 CR/XL
累计数量. 累计数量. 累计百分比
5
10
随访年数
MAPHY 研究 危险性降低 30%
Olsson G et al Am J Hypertens 1991
1
2
3
随访年数
5个研究荟萃分析 危险性降低 42%
Olsson G et al Eur Heart J 1992
Psychosocial Stress and the Triggering of Sudden Death
The Northridge Earthquake January 17, 1994, at 4.31 am
Number of Sudden Deaths 30
Relative Risk 5.2 (p<0.001)
• 稳定性心绞痛 • 不稳定性心绞痛 • 急性心肌梗死患者 • 心肌梗死后患者 • 相对禁忌证患者也应积极考虑使用
因为得益超过危险 • 冠心病二级预防
受体阻滞剂治疗冠心病的 循证医学证据
全部 I 类推荐、A 级证据 既能改善症状
又能改善预后的
－－首选药物
冠心病合并高血压患者的
－－首选降压药物
受体阻滞剂 与
冠心病
冠心病的发病机制和病理生理 受体阻滞剂的作用机制 受体阻滞剂治疗冠心病的
循证医学证据 受体阻滞剂拓展应用于相对禁忌症 受体阻滞剂的选择应用 受体阻滞剂的制剂和剂量
CV危险性与动脉粥样硬化
内皮功能紊乱
氧化应激反应和炎症
CVD
Modified from Ross R. N Engl J Med. 2019;340:115-126