腰椎病评定表
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腰椎疾病康复评定表
初期评定
中期评定
出院前评 定
姓名
性别
年龄
住院号
床号
项目 1自觉症状（9 分）
无
评分标 准
第一次
3
1.腰疼
偶有轻度
2
常有轻度或偶有严重
1
常有剧烈
0
2.下肢疼痛和/ 无
3
或麻木
偶有轻度
2
常有轻度或偶有严重
1
常有剧烈
0
步行后发生疼痛 正常
3
麻木和/或肌无力 步行500米以上
2
步行500 米以内
1
步行100米以内
0
||临床检查（9分）
1直抬腿高试验 正常
3
30 - 70
2
小于30
1
2. 感觉
正常
3
轻度感觉障碍
2
明显感觉障碍
1
3.肌力
正常达5级
3
轻度肌力减弱可达4级
2
重度肌力减弱在3级以下
1
|||日常生活动作（14分）
1. 睡觉翻身 容易2分.困难1分.非常困难0分
站立 洗脸
容易2分.困难1分.非常困难0分 容易2分.困难1分.非常困难0分
弯腰
容易2分.困难1分.非常困难0分
长时间坐位
容易2分.困难1分.非常困难0分
持或上举重物 容易2分.困难1分.非常困难0分
行走
容易2分.困难1分.非常困难0分
正常
0
8.膀胱功能（除 轻度排尿困难（尿频.排尿时
重度排尿困难（残尿感.尿失禁 -9
尿闭）
总分
诊断 第二次
第三次
初期评定
中期评定
出院前评 定
姓名
性别
年龄
住院号
床号
项目 1自觉症状（9 分）
无
评分标 准
第一次
3
1.腰疼
偶有轻度
2
常有轻度或偶有严重
1
常有剧烈
0
2.下肢疼痛和/ 无
3
或麻木
偶有轻度
2
常有轻度或偶有严重
1
常有剧烈
0
步行后发生疼痛 正常
3
麻木和/或肌无力 步行500米以上
2
步行500 米以内
1
步行100米以内
0
||临床检查（9分）
1直抬腿高试验 正常
3
30 - 70
2
小于30
1
2. 感觉
正常
3
轻度感觉障碍
2
明显感觉障碍
1
3.肌力
正常达5级
3
轻度肌力减弱可达4级
2
重度肌力减弱在3级以下
1
|||日常生活动作（14分）
1. 睡觉翻身 容易2分.困难1分.非常困难0分
站立 洗脸
容易2分.困难1分.非常困难0分 容易2分.困难1分.非常困难0分
弯腰
容易2分.困难1分.非常困难0分
长时间坐位
容易2分.困难1分.非常困难0分
持或上举重物 容易2分.困难1分.非常困难0分
行走
容易2分.困难1分.非常困难0分
正常
0
8.膀胱功能（除 轻度排尿困难（尿频.排尿时
重度排尿困难（残尿感.尿失禁 -9
尿闭）
总分
诊断 第二次
第三次