伴有踝关节骨折的亚急性下胫腓损伤手术治疗的中期疗效分析

伴有踝关节骨折的亚急性下胫腓损伤手术治疗的中期疗效分析
发布时间：2022-06-19T06:16:44.636Z 来源：《中国医学人文》2022年2月2期作者：李大鹏[导读]
李大鹏
（南京市雨花医院；江苏南京210039）【摘要】目的：探求手术治疗亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者的中期治疗效果。

方法：随机选择70例亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者，其中35例使用下胫腓置钉，纳入A组，另外35例下胫腓未置钉，纳入B组。

术后对患者踝关节功能进行评价，对跖屈角度、背伸角度进行测量。

结果：本组所有患者均随访12-18个月，对比两组患者术后1个月以及3个月的踝关节功能优良率，P＜0.05，对比术后6个月的踝关节功能优良率，P＞0.05；在末次随访时，对比两组患者的跖屈角度、背伸角度，P＞0.05。

结论：手术治疗亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者，中期疗效理想。

【关键词】踝关节骨折；亚急性；下胫腓损伤；手术治疗；中期疗效
踝关节骨折在临床上常见，合并损伤主要是亚急性下胫腓损伤，治疗方式主要是螺钉固定，但是，是否必要开展螺钉固定处理[1]，临床有争议。

本文选择70例患者，分析手术治疗亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者的中期治疗效果。

1 资料和方法1.1资料
在我院2020年1-12月纳入亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者70例，以是否进行下胫腓置钉进行分组，A组35例，男女是20例、15例，年龄22-69（42.5±10.2）岁，B组35例，男女是22例、13例，年龄21-68（42.4±10.1）岁。

以上组间数据对比之后得出P＞0.05。

纳入标准：没有其他部位的骨折病变；知情同意。

排除标准：开发性骨折病变；没有完整临床资料；有影响术后康复的因子存在。

1.2方法
给予入院后患者实施低分子肝素钠常规皮下注射，剂量4250U，每天用药1次，对患者术后发生下肢深静脉血栓进行有效预防，在术前12h，将这一药物停止使用。

术前30min将1g头孢唑啉静脉滴注，对患侧实施CT三维重建以及X线检查，检查踝关节部位，同一个小组符合两组患者的手术。

手术期间采用全麻方式，体位选择俯卧位或者侧卧漂浮位，将下肢止血带使用，根据外踝、后踝、内踝顺序进行复位固定，在跟腱外缘、腓骨后缘之间做一个切口（后外侧切口），对腓肠神经、小隐静脉进行有效保护[2]，使用1/3的管型钛板或者解剖钛板对腓骨骨折患者进行固定处理，进入点是腓骨长短肌后缘肌间隙，对患者后踝骨折端进行充分暴露，在直视状态下，进行复位处理，使用1/3的管型钛板或者T型钛板，起到支撑固定作用，前弧形切口位置在内踝位置，直视情况下，对内踝部位进行复位处理，在固定内踝时使用空心钉2枚。

其中35例使用下胫腓置钉，纳入A组，术中为患者实施探查处理，对是否存在胫腓联合分离进行确定，固定踝关节后，通过Cotton试验或者Hook试验对患者下胫腓联合不稳情况进行确认[3]，使用皮质骨长螺钉2枚，对腓骨、胫骨进行固定处理。

另外35例下胫腓未置钉，纳入B组，通过Cotton试验或者Hook试验，对患者下胫腓联合稳定性恢复情况进行确认，不实施下胫腓置钉。

两组患者需要将止血带松开，实施彻底止血处理，将切口逐渐关闭处理。

在手术后，对患者患肢进行相应抬高，在手术后第2d，主动为患者实施小幅度、非负重背伸以及跖屈踝关节的锻炼。

A组术后8周通过手术将下胫腓联合螺钉取出，拄拐开展部分负重锻炼，B组在术后3-6周开展此类锻炼。

1.3观察指标
随访12-18个月，对比两组患者术后1个月以及3个月、术后6个月的踝关节功能优良率，末次随访时，对比两组患者的跖屈角度、背伸角度。

1.4统计学处理
SPSS25.0统计软件提出，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，以％、[±s]体现，P＜0.05，有统计学意义。

2 结果
随访本组所有患者12-18个月，比较两组患者在术后1个月以及3个月的踝关节功能优良率发现组间数据差异明显，P＜0.05，对比术后6个月的踝关节功能优良率发现组间数据对比得出的差异不大，P＞0.05；在末次随访时，对比两组患者的跖屈角度、背伸角度，差异不大，P＞0.05。

3 讨论
对于踝关节骨折患者来说，其中10%~45%会发生下胫腓联合损伤，在患者治疗过程中，要合理选择治疗方式，有助于改善患者预后。

目前临床主要利用皮质骨螺钉固定下胫腓联合损伤患者骨折部位，但是由于下胫腓联合属于微动关节，应用螺钉固定，会导致患者出现活动受限，踝关节会出现慢性疼痛，导致患者出现螺钉断裂、创伤性关节炎等临床不良情况。

运用Neer环理论治疗下胫腓联合损伤，较为经典，踝关节Neer环包括距骨、胫骨、腓骨以及韧带，一处断裂，或者多处损伤，不处理Neer环的其中一处，理论上，其稳定性不受干扰。

这一结论提示，对于亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者来说，有效开展踝关节固定[4]，可能将下胫腓联合置钉免除，可以将患者的踝关节稳定获得。

相关文献提及，给予亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者开展后踝固定处理，效果相当于胫腓螺钉固定。

当然，总体而言，踝关节骨折情况较为复杂，因此在处理下胫腓时，也不会简单，对下胫腓置钉与否进行决定时，需要参照患者术中评估，若妥善固定内外后踝，通过Cotton试验或者Hook试验发现下胫腓联合分离，需要开展下胫腓置钉[5]。

相关文献证明，踝关节十分重要，在骨折后，容易合并下胫腓联合损伤，患者发生踝关节解剖关系错乱，降低踝关节稳定性，若未能恰当、及时治疗患者，会导致患者发生踝关节创伤性关节炎[6]，对患者生活质量产生严重干扰，利用手术，可以对患者踝关节的稳定性以及完整性进行有效以及尽早恢复。

在患者手术前的评估过程中，根据患者骨折周围软组织，对手术时机确定。

分析得出，骨折严重程度以及手术时间与患者骨折周围软组织损伤之间均存在紧密关联，若患者发生亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折[7]，不能及时开展手术，首先使用手法复位，使用石膏进行制动，或者利用跟骨牵引处理，将患肢抬高，给予患者实施局部冷敷处理，消肿，消退患者软组织的肿胀情况。

在受伤后1-2周内开展手术，若患者发生张力性的水疱，需要等到其干瘪，出现皮肤褶皱之后才能手术，避免过于急迫，否则会导致患者发生延迟愈合，或者增加患者术后切口感染机会。

在术前分析时，对术前检查进行完善，做好充分的手术前准备工作，常使用踝关节正侧位片，相关文献证实[8]，给予患者实施CT三维重建检查，结果更加可靠，参照CT三维重建，能够对患者局部骨块的数目、位置、大小、骨折移位等情况进行准确判断，尤其是下胫腓联合损伤，从而为患者实施手术方案的准确制定。

术中评价时，由于临床没有统一亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者的诊断标准、影像学表现，在判断时，需要开展术中踝关节固定处理，然后给予患者实施踝关节应力试验、C臂透视。

部分文献提及，旋后外旋型4型骨折患者中39%存在胫腓联合不稳定，另外，误诊胫腓联合损伤的可能性较大。

复位时，保证复位钳平行胫骨矢状位放置，可以对踝关节胫腓联合进行准确复位，斜行情况下，患者可能存在胫腓联合复位不良情况。

因此，术中首先对腓骨进行复位处理，然后开展关节背伸5°，实施平行胫骨轴面复位钳复位下胫腓联合操作。

分析得出，复位效果不良原因主要是未能良好复位腓骨。

在固定治疗胫腓联合损伤时，金标准是下胫腓联合螺钉，可以使用双枚，也可以单枚，可以使用可吸收螺钉，或者金属螺钉，直径3.5mm或者4.5mm，在胫腓联合上方或者经胫腓联合开展3或者4皮质固定。

部分实验证实，螺钉4.5mm、双枚，力学强度良好，在坚强固定之后，患者腓骨以及胫骨之间的微动小。

后踝骨折块上后下胫腓联合韧带完整情况下，复位固定后踝，可以对患者踝关节胫腓联合稳定性进行有效维持，若后踝骨折块移动少，使用经皮前后位螺钉固定处理，踝骨折块较大情况下，或者骨折移位明显情况下，可以从后外侧进入，针对患者后踝关节骨折块进行有效复位处理，然后开展钢板固定处理。

在康复阶段，笔者发现，即便患者解剖复位达到满意效果，固定也可靠，也很少完全恢复功能。

术后康复过程中，遵循社会化、个性化以及渐进性原则，将患者患肢抬高，给予患者实施消肿以及镇痛等处理，为患者制动，在手术当天，将足趾活动，在3d左右，开始主动锻炼膝关节、髋关节，在术后2周，需要开展拆线操作，将石膏拆除，在患者出院后，参照患者实际情况，结合患者术中固定，规定患者随访情况，在术后6-8周可以部分负重，在8-12周，患者负重前，将胫腓联合处螺钉先取出，术后3个月，患者可以开始尝试负重行走。

本组实验得出：比较两组患者在术后1个月以及3个月的踝关节功能优良率发现组间数据差异明显，P＜0.05，对比术后6个月的踝关节功能优良率，差异不大，P＞0.05；末次随访时对比两组患者的跖屈角度、背伸角度得出P＞0.05。

以上结果证实，即便不开展下胫腓置钉，也会获得良好踝关节功能，因此，应根据患者实际情况来决定。

分析没有进行下胫腓联合置钉的临床优势，与关节微动特性符合，患者可以开展早期功能锻炼，避免发生断钉，不用开展取出胫腓联合螺钉的二次手术，手术费用减少。

总结以上得出，手术治疗亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者的中期疗效理想，在手术过程中，可以采用下胫腓联合未置钉，优势明显。

参考文献：
[1] 赵永杰, 吴绍省, 薛阳,等. 手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的疗效观察[J]. 中国医药指南, 2020, 18(11):223-225.
[2] 苏踊跃, 韩公斌, 张虎,等. 手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤[J]. 临床骨科杂志, 2021, 24(3):326-327.
[3] 鲁斌. 踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤采用手术治疗的效果[J]. 中国伤残医学, 2021, 29(12):215-216.
[4] 何平, 杨松, 胡元,等. 手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的疗效观察[J]. 中国伤残医学, 2021, 29(16):125-127.
[5] 刘路平, 朱兰然, 张卫,等. 2种不同手术方法治疗陈旧性踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的对比[J]. 昆明医科大学学报, 2021, 42(10):160-161.
[6] 娄长山. 手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的疗效观察[J]. 中国伤残医学, 2020, 28(9):211-212.
[7] 隋国权, 廖涛, 庞岳飞. 对手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤临床分析[J]. 中国保健营养, 2020, 030(012):179-180.
[8] 黄路, 王建卫, 高宇,等. 缝合锚钉治疗踝关节骨折合并的下胫腓联合损伤的疗效[J]. 中华骨科杂志, 2021, 41(15):17-19.。