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军科医博生命科学研究院健康医学中心
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咨询日期年月日
请问您的全称是？姓名_______________性别□男□女
您比较关注哪方面的保养呢？
面部：□敏感□肤色□干燥□痤疮□毛孔□松弛□皱纹□斑点□其他____
身体：_____________________________________________
皮肤：（□干燥□粗糙□肤色□松弛□毛发）
健康调理（□肌肉酸痛□排便不畅□体质虚寒□经期不调□解压舒缓□睡眠质量□女性特区）
体型管理（□全身□背部□手臂□腰腹部□臀部□胸部和健康保养）
请问一下您的年龄，通过检测可以知道您的机体年龄和生理年龄是否相符？_______ 岁
您是否有孩子呢？因为生育史对皮肤和体型的保养会有一定的影响。

生育状态□已育□未育□孕育中
在护理之前，为了更好的对您的皮肤/身体有一个了解，下面我要给您做一下皮肤/身体的检测，时间不会太长，大概需要5分钟。

检测结果：_________________________________________________________________________
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我们部分护理有一些禁忌人群，所以我们需要了解一些您的情况。

您的身体是否是疤痕体质呢？□是□否
是否体内（面部/身体）有假体或异物（支架/钢板）？□有□无
是否有过敏史呢？□不知道□有___________________________ □无
健康方面是否有需要特别注意的呢？□是__________________ □否
我们除了面部和身体的保养项目外，还会定期举办一些沙龙活动，您可以选一些感兴趣的，我们会邀请您过来参与。

健康讲座：□防癌抗癌□心血管疾病预防与治疗□细胞抗衰□健康护肤
生活方式:□咖啡品鉴□茶事沙龙□有机的生活方式□珠宝鉴赏
□红酒及酒器分享沙龙□花道
身体资源的管控和健康医学中心疗程推广体验主题沙龙：
□皮肤保养□项目、疗程说明会□形体保养□仪态主题沙龙□品牌特惠活动
您最希望解决的健康问题是什么呢？
方便给我们留下您的联系方式吗？
电话______________（□短信）最方便的联络时间□上午□中午□下午□晚上
我们会定期为会员举办专家坐诊服务，如果刚好也是您的需求问题，我们也希望您能过来参与。

每期主题不同，请关注我们，期待您的加入和参与！
医生建议：___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
健康医学中心全体员工感谢您的信任与合作，并祝您年轻健康！。