无锡市中西医结合妇科学讲义之妊娠合并疾病一

2017年无锡市中西医结合妇科学讲义之妊娠合并疾病一
第十二单元妊娠合并疾病
细目一：心脏病
一、妊娠与心脏病的相互影响
1.妊娠期由于血容量增加，心排出量加大，心脏负担加重，至妊娠32～34周达到高峰。

2.分娩期是第二产程心脏负担最重的时期。

3.产褥期产后3日内心脏负担仍较重，此时胎盘循环停止，子宫内血液大量涌入全身循环，回心血量增加。

二、中医病因病机
心脏病多因先天禀赋不足，或后天失养，或大病久病，损伤心之气血阴阳。

或心气虚，心血不足，则心神失养；或心阳虚，心肾不交，水气凌心；或瘀血闭阻心之血脉所致。

三、诊断与鉴别诊断
1.诊断妊娠前有心脏病史或风湿热病史；有心功能异常的症状出现；存在心功能异常之体征，如紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张；心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音；心电图提示严重心律失常或心肌损害；x线或超声心动检查提示心界显著扩大、心脏结构异常。

2.鉴别诊断需与妊娠合并肺炎、支气管哮喘相鉴别。

四、中医分型治疗及西医处理愿则
(一)中医分型治疗
1.心气虚妊娠期间，心悸怔忡，面色晄白或青白，气短自汗，动则尤甚，乏力懒言。

舌胖、质淡，苔薄白，脉沉弱滑，或见结代。

治法益气养血，宁心安胎。

方药养心汤。

2.心血虚妊娠期间，心悸怔忡，面色少华，头晕目眩，失眠多梦。

舌质淡，脉细滑弱。

治法养血益气，宁心安胎。

方药归脾汤。

3.阳虚水泛妊娠期间，心悸气短，喘不得卧，咳吐白色泡沫痰，畏寒肢冷，四肢浮肿，尿少便溏。

舌质淡，苔白润，脉沉滑弱或结代。

治法温阳化气，行水安胎。

方药真武汤合五苓散。

4.气虚血瘀妊娠期间，心悸怔忡，胸胁作痛，胸闷喘憋，口唇发绀。

舌质紫暗，脉弦涩或结代。

治法益气化瘀，通阳安胎。

方药补阳还五汤合瓜蒌薤白半夏汤。

(二)西医处理原则
1.急性左心衰的处理原则减少肺循环血量及静脉回心血量，改善气体交换，增加心肌收缩力，减轻心脏前后负荷。

如采用半卧位或坐位的体位、供氧、利尿、扩血管、解除支气管痉挛、强心、镇静、激素的应用。

2.妊娠期处理终止妊娠；预防心衰。

3.分娩期处理分娩方式的选择；分娩期处理。

4.产褥期处理产后l周，应密切监测生命体征；产后24小时内绝对卧床休息；大剂量抗生素预防感染。

心功能在III级以上者，不宜哺乳。

5.心脏手术的指征一般不主张在妊娠期手术，确需者，宜在孕12周前进行。

※细目二：急性病毒性肝炎
一、妊娠伴急性病毒性肝炎的严重性
1.对母体的影响发生在妊娠早期，可加重早孕反应，且易误诊失治；发生在妊娠晚期，可使妊娠期高血压疾病的发生率增加；容易发生产后出血；重症肝炎常并发DIC。

2.对胎儿的影响流产、早产、死胎及围生儿死亡率均明显升高。

二、诊断与鉴别诊断
1.诊断主要依据病史、症状(食欲不振、恶心呕吐、腹胀、肝区疼痛等)、体征(肝区叩击痛、肝肿大或皮肤、巩膜黄染)、辅助检查(血清ALT增高等)。

2.鉴别诊断需与妊娠剧吐引起的肝损害、妊高征引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝相鉴别。

三、中西医治疗原则与措施
西医治疗以保肝为主，中医治疗以除湿退黄安胎为大法。

(一)西医治疗
1.重症肝炎的处理要点预防、治疗肝昏迷、DIC。

2.产科处理
(1)妊娠期妊娠早期积极治疗后，行人流；妊娠中晚期，注意防治妊高征。

(2)分娩期分娩前纠正凝血功能障碍，准备好新鲜血液；严格消毒，尽量避免产道损伤和胎盘残留。

重症肝炎积极控制24小时后剖宫产终止妊娠。

(3)产褥期广谱抗生素控制感染，继续治疗肝炎。

3.新生儿处理出生后立即取脐带血查肝功能，注射乙肝疫苗。

(二)预防
患急性肝炎的育龄妇女应选择避孕套严格避孕；有肝炎接触史的孕妇，应及早注射免疫球蛋白；加强产前检查。

(三)中医治疗
1.温热蕴结妊娠期间，身目俱黄，色鲜明如橘子色，胁肋胀痛，恶心厌食。

尿黄便结。

舌质红，苔黄腻，脉弦滑或濡数。

治法清热利湿，佐以安胎。

方药茵陈蒿汤。

2.湿邪困脾妊娠期间，面目周身发黄，其色晦暗，呕恶纳少，脘腹胀满。

舌质淡，苔白腻，脉濡。

治法健脾化湿，养血安胎。

方药胃苓汤。

3.肝郁脾虚妊娠期间，胸闷腹胀，食纳不振，情志抑郁，喜叹息，神疲乏力。

舌淡红，苔薄白微腻，脉弦滑。

治法疏肝理气，健脾安胎。

方药逍遥散。

4.热毒内陷妊娠期间，突然出现身目发黄，脘腹胀满，口有肝臭味，或高热。

神昏谵语，衄血，大便秘结。

舌质红绛，苔黄干燥，脉弦数或弦大。

治法清热解毒，凉血救阴。

方药犀角地黄汤合黄连解毒汤。

细目三：糖尿病
一、妊娠与糖尿病二者间的相互影响
1.妊娠对糖尿病的影晌妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病史的孕妇发生糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重，易发生低血糖症。

此外，在分娩期及产褥期，极易发生酮症酸中毒。

2.糖尿病对妊娠的影响
(1)对孕妇的影响易发生妊娠高血压病；易发生泌尿生殖系统炎症，甚至败血症；易并发羊水过多，引发胎膜早破、早产；易因巨大儿导致难产、产道损伤、产后出血等；易发生酮症酸中毒。

(2)对胎儿的影响使巨大儿的发生率显著增高；胎儿畸形率增高；早产、死胎、死产、围生儿死亡率增高；新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖发生率均增加。

二、影响母儿预后的因素
与孕妇糖尿病病情轻重、发病年龄、病程长短、有无合并症等关系密切；此外，分娩时间与预后也密切相关，如孕35周前分娩，新生儿死亡率高，孕36周后分娩，胎死宫内发生率增高。

三、中医分型治疗
1.肺热伤津妊娠期间，烦渴多饮，口干咽燥。

舌边尖红，苔薄黄或少苔，脉滑数。

治法清热润肺，生津止渴。

方药消渴方。

2.胃热炽盛妊娠期间，形体消瘦，多食易饥，口干多饮，大便干燥。

舌红，苔黄，脉滑数有力。

治法清胃泻火，养阴增液。

方药玉女煎。

3.肾阴亏虚妊娠期间，尿频量多，尿浊如膏脂，口咽于燥，腰膝酸软，头晕耳呜。

舌红，少苔，脉细数。

治法滋阴益肾。

方药六味地黄丸。

4.阴阳两虚妊娠期间，小便频多，混浊如膏，甚则饮一溲二，面色黧黑，腰膝酸软，形寒畏冷。

舌淡，苔少，脉沉细无力。

治法滋阴助阳。

方药金匮肾气丸。