肺曲霉

第一节肺曲霉病
【概述】
肺曲霉病(aspergillosis)是由曲霉菌属的多种曲霉菌引起的一系列疾病的总称。

可侵犯皮肤、黏膜、肺、脑、眼、耳、鼻旁窦以及胃肠道、神经系统、骨骼等部位。

外界环境中的曲菌孢子主要通过呼吸道进人人体。

吸入的曲霉孢子不一定致病。

曲霉菌广泛存在于自然界，空气中到处有其孢子，在大量吸入时可能引起肺曲霉病。

本病是常见的机会性真菌感染，仅次于念珠菌。

常见有烟曲菌(aspergillus fumigatus)和黄曲菌(aspergillus favus)，其他有黑曲菌、白曲菌、棒曲菌、灰绿曲菌、土曲菌、构巢曲菌和聚多曲菌等。

曲霉菌的内毒素使组织坏死，病灶可为浸润、实变、空洞，支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。

其菌丝可穿透支气管壁和侵袭肺血管，形成急性坏死化脓性肺炎。

亦可侵入血管造成血行播散。

曲霉菌还常侵入肺空洞、支气管囊状扩张和含气的肺囊肿内，形成团块，又称为曲菌球，曲菌球逐渐增大，并可在空腔内移动，可引起咳痰和反复咯血，一般为发生在上叶或下叶尖段。

曲霉菌也可作为过敏原引起机体变态反应导致变应性支气管肺曲霉病，呈哮喘样症状，此病早期治疗可以恢复，到晚期可引起严重的支气管扩张和肺纤维化。

肺曲霉病的慢性期可形成非特异性肉芽肿、纤维组织增生致肺纤维化。

【临床表现】
根据临床特征可分为以下四型：
1．过敏性支气管肺曲霉病①多由烟曲霉引起的气道高反应性疾病；②临床表现为对曲霉菌过敏者吸人大量曲霉菌孢子后数小时可引起喘息发作或短暂肺不张；③X线表现两肺浸润片状阴影，并呈游走性为特点之一；④检验痰、血嗜酸细胞增高，血清IgE增高，痰液内可分离出曲霉菌丝，培养阳性；⑤血清曲霉抗体以及肺泡灌洗液、血清的半乳甘露聚糖阳性；⑥应用糖皮质激素后病变可很快消退，再次接触曲霉菌后可反复发作；⑦晚期可出现肺纤维化、支气管扩张及肺气肿(详见第二十一章)。

2．侵袭性肺曲霉病①常继发于全身及局部抵抗力降低者，吸人大量曲霉菌后可引起支气管一肺炎；严重者侵犯血管引起血栓形成，导致急性坏死性化脓性肺炎，也可侵入胸膜引起胸膜炎及脓胸。

②急性期有发热、咳嗽、咳黏液脓性痰(可呈绿色或深绿色颗粒样)及血性痰、胸痛、呼吸困难症状加重等。

③X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞；早期胸部CT为晕轮征，即肺结节影(水肿或出血)周围环绕低密度影(缺血)，后期为新月体征。

3．播散型曲霉菌病①多继发于曲霉菌性肺感染、创伤、烧伤等疾病。

有曲霉菌感染，且曲霉菌进入血流，．向组织器官播散，如肾、脑、脑膜、肝、骨骼、心内膜等。

偶可经留置静脉导管，导尿管等被曲霉菌污染人血。

②临床表现有高热、寒战、淡漠、谵妄等毒血症状，实际上即是曲霉菌败血症的表现。

③后期可有多发化脓病灶，酷似细菌性脓毒血症表现但血及骨髓培养无细菌生长，遇此情况应针吸或活检获得病变组织做组织或细胞化学检查及培养。

4．肺曲菌球①为曲霉菌丝繁殖在肺原有空腔病变中形成的团块球状物，常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞、癌性空洞等病变；。

②常有刺激性咳嗽，常反复咯血，甚至发生威胁生命的大咯血：但也可无任何症状；③x线胸片显示在原有的慢性空洞内有一团球影，随体位改变而移动，有“钟摆样”之称。

【诊断要点】
1．常有基础疾患。

2．具有前述四种不同类型肺曲霉菌病之一的相应表现，当然也可能两种类型并存。

临床表现不能用其他疾病来解释者。

3．以找到病原菌为主要诊断根据，反复作真菌直接涂片和培养，支气管内深部取痰、胸腔积液、中段尿、血液等标本行直接检查可见分隔菌丝，培养获得曲霉菌生长可确立诊断。

过敏性支气管肺曲霉病患者常有嗜酸性粒细胞增多现象。

4．活组织检查符合前述病理改变或组织培养阳性也可诊断。

【治疗方案及原则】
1．过敏性支气管肺曲霉病者首先是脱离环境接触，有哮喘症状者可用糖皮质激素及支气管解痉剂，并适当应用抗真菌制剂。

2．侵袭性肺曲霉病和播散型曲霉菌病：首选两性霉素B(或含脂质剂)。

但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重症者可选伏立康唑或卡泊芬净。

必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。

3．曲菌球反复咯血或并发细菌感染者内科治疗多很难收效，应首选手术切除，手术有禁忌者可全身和局部并用抗真菌药物。

4．治疗原发病，应尽力减少诱发因素的影响，对肺结核、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等原发病应予积极治疗。

同时还应注意加强支持疗法，提高免疫功能。

(马俊义)。