有限空间作业审批表
受限空间作业审批表
公司负责人意见：
签字：
年 月 日
受限空间作业审批表
作业部门Байду номын сангаас
作业人员
作业地点
作业时间
从____年__月__日__时 至 ____年__月__日__时
作业内容及风险评估
作业内容描述（须详细说明受限空间作业的具体任务和操作流程）
风险评估
中毒和窒息：
火灾和爆炸：
触电：
坍塌：
其他：
安全防护措施
1、对受限空间进行清洗、置换、通风，并检测合格。
2、作业人员佩戴符合要求的个人防护用品，如呼吸器、安全带等。
3、配备应急救援设备，如正压式空气呼吸器、安全绳等。
4、受限空间外设置专人监护，监护人不得离开。
5、照明及用电设备符合防爆要求。
6、在受限空间入口处设置明显的警示标识。
审批意见
作业负责人：
年 月 日
现场监护人：
年 月 日
安全管理部意见：
签字：
有限空间作业审批表(1)
安全员
6
通风措施
采取通风措施且时间符合要求
安全员
施工单位负责人：
监理单位意见：年 月 日
建设单位负责人：
建设单位意见：年 月 日
项目经理
现场需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
人员到岗情况
监护人员、作业人员已到岗
安全员
2
交底内容抽查
询问现场人员是否掌握安全注意事项
安全员
3
检测设备、防护器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
4
警示标志、照明器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
5
氧气浓度、有害气体检测
有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：中移建设
有限空间类型：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分
开工前需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
安全交底工作
对有限空间的安全注意事项进行了宣讲
项目经理
2
应急预案编制
发生事故后的应急处置流程和具体措施
有限空间审批表
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否
有限空间作业审批表模板
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
有限空间作业审批表
工作
安全监护人
作业人员
作业时间
月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据， 不得涂改且要求审批部门存档时间至 少一年。
有限空间作业审批表【范本模板】
企业授权审批部门审批意见：
签发人: 年 月 日
（此表一式二份,第一联审批部门保留,第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表（样表)
工作内容：
作业地点：
作业单位:
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间:月 日 时 分 至月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害ห้องสมุดไป่ตู้体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
有限空间作业审批表范本
有限空间作业审批表范本一、前言本文档为有限空间作业审批表，主要用于审核有限空间内的作业计划和控制措施，确保作业人员的安全和作业的顺利进行。
本文档将详细介绍有限空间作业审批表的填写内容及注释，以及涉及到的法律名词及其注释，旨在提高有限空间工作的安全质量。
二、审批表填写说明1. 编号：填写作业编号，编号唯一，不得重复。
2. 作业名称：填写作业名称，如清洁、维修等。
3. 作业地点：填写作业地点，包括建筑物、管道等场所的具体位置。
4. 作业时间：填写作业开始和结束时间，精确到时分秒。
5. 作业人员：填写作业人员姓名、身份证号码、联系方式等信息，确保作业人员符合相关资质要求。
6. 作业内容：填写作业项目和具体工作内容。
7. 作业风险：根据作业内容和工作环境，评估作业的危险性和风险等级。
8. 安全措施：根据作业风险等级，制定相应的安全措施和应急预案，并在表格中列出。
9. 签名：作业负责人、监护人、安全主管等必须签名确认，确保作业的安全可控。
三、注释1. 有限空间：指进入比较难以进出，而且容积相对封闭的空间。
2. 作业风险等级：根据作业情况评定的危险程度，通常包括高、中、低三个等级。
3. 安全措施：指为了防止事故和保证作业人员安全而采取的措施，包括但不限于通风设备、安全绳索、紧急呼叫设备等。
4. 应急预案：指在发生意外情况时，应急处理和救援的具体措施和步骤。
四、法律名词及注释1. 安全生产法：是我国专门规定生产安全活动及其管理的一部法律，明确了企业主体责任和政府监管职责。
2. 有限空间作业安全规程：是针对有限空间作业设计的一套安全管理规划，包括有限空间内必要设施、安全操作程序、作业风险评估等。
3. 紧急救援法：是我国规定紧急救援组织和管理的一部法律，要求各级政府积极组织和管理相关救援工作，保障人民生命财产安全。
有限空间作业审批表 (1)
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
安全监护人：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
安全措施
主要内容
确认人签字
作业危险源、风险预控控制措施， 注意事项、安全、技术交底 1
2
作业人员安全交底
有限空间内氧量%后方可进入作业，
氧气浓度、有害气体检测。
3 4 5 6 7 8
通风措施 个人防护用品使用
照明措施
正确使用核合格的劳动防护用品 使用 24V 照明灯
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2 小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
年月日
作业部门（单位）负责人：安健环管理部负责人：
公司分管领导：年月日时分年月日时分年月日时分
备注：1.
此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表(样表)
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
Hale Waihona Puke 其他补充措施作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表格模板
精心整理
精心整理
有限空间作业审批表
编号：
工作内容：
作业地点：作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号安全措施主要内容
确认人签字1 作业人员安全交底作业危险源、风险预控控制措施，
注意事项、安全、技术交底
2 氧气浓度、有害气体检测有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3 通风措施自然通风2小时以上
4 个人防护用品使用正确使用核合格的劳动防护用品
5 照明措施使用24V 照明灯
6 应急器材配备急救箱、担架
7 现场监护监护人佩戴袖标
8 其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
精心整理
精心整理3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年月日
审批意见作业部门（单位）负责人：年月日时分
安健环管理部负责人：年月日时分
公司分管领导：年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间
作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表示例
编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护者
作业者
其他作业人员
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核批准。□
2.参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。□
3.地下有限空间作业，监护者持有效的特种作业操作证。□
4.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。□
5.应急救措施是否符合要求。
是□否□
作业负责人(签字)：年月日
审批责任人意见
审批责任人是否批准作业：
批准□
不批准□
审批责任人(签字)：年月日
有限空间审批表
有限空间危险作业审批表
审批单编号
2024081501
有限空间名称
电力隧道探查
有限空间位置及编号
成金青以东
作业单位
作业内容Leabharlann 作业时间可能存在的危险有害因素
1、有毒气体。2、缺氧窒息。3、高坠。4、触电。5、高温高湿。
作业负责人
赖星星
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全防护措施
1、有限空间作业方案经审查批准□
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□
审批负责人（签字）：
不批准□
注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
2、参加作业人员经有限空间及作业专项安全培训合格□
3、作业安全防护设备、检测仪器设备、个体防护用品、应急救援装备器材、作业设备和工具齐全有效，满足作业相关要求□
4、作业现场环境管控有效□
5、关联的其他危险作业取得审批：□
作业负责人意见
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。
作业负责人（签字）：
是□否□
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编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间பைடு நூலகம்年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。