经剑突下胸腺上皮肿瘤胸腔镜手术治疗效果分析

经剑突下胸腺上皮肿瘤胸腔镜手术治疗效果分析
李飞;宋媛;李世勇;朱希燕;李勇;岳泓旭;何明
【摘要】目的探讨经剑突下胸前切除术在胸腺上皮肿瘤外科治疗中的临床价值.方法选我院2012年1月—2018年6月行胸腺切除术病例108例,按手术方式分为剑突下切口组46例和经胸切口组62例,记录2组临床资料,比较2组围手术期指标和术后视觉疼痛评分(VAS)和主诉疼痛评分(VRS).结果剑突下切口组在手术时间、术中出血量、术后带管时间、术后引流量、术后住院日、术后并发症发生率低于经胸切口组(P<0.05).剑突下切口组术后VAS和VRS疼痛评分均低于经胸切口组(P<0.05).结论经剑突下切口比经胸切口在胸腺上皮肿瘤的外科微创治疗中安全可行,有明显优势.
【期刊名称】《解放军医药杂志》
【年(卷),期】2019(031)008
【总页数】4页(P17-20)
【关键词】胸腺肿瘤;剑突下切口;肋间切口;疼痛
【作者】李飞;宋媛;李世勇;朱希燕;李勇;岳泓旭;何明
【作者单位】050011 石家庄,河北医科大学第四医院胸外科;050011 石家庄,河北医科大学第四医院检验科;055300 河北隆尧,隆尧县医院胸部肿瘤科;050011 石家庄,河北医科大学第四医院胸外科;100021 北京,中国医学科学院肿瘤医院胸外科;100021 北京,中国人民武装警察部队总医院;050011 石家庄,河北医科大学第四医院胸外科
【正文语种】中文
【中图分类】R567
胸腺上皮肿瘤(thymic epithelial tumors, TET)是最常见的胸腺上皮来源的纵隔肿瘤，约占纵隔肿瘤发病总数的10%～15%，占前纵隔肿瘤比例约为50%[1]。

目前TET的主要治疗方法是手术切除，特别是TET合并有重症肌无力的患者[2]，需要
做肿瘤及周围胸腺组织的彻底切除手术。

目前TET主要的手术方式可分为开胸术
和微创手术两类。

开胸手术已经有百余年历史；而随着胸腔镜手术(video assisted thoracic surgery, VATS)在胸外科的推广，研究发现与传统开胸手术相比，VATS具有视野好、创伤小、疼痛轻等明显优势[3]，它的手术适应证在胸外
科逐步增多。

TET的微创手术，分为经胸手术和经剑突下手术。

经胸手术由于切口均位于肋间，手术操作中器械对肋间神经的有直接损伤，可出现手术侧胸痛；同时，经胸手术不如经剑突下手术对于胸腺整体暴露和视角更好。

本研究选取两种手术入路患者进行研究，为TET的外科治疗提供更多的临床依据。

现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料选取河北医科大学第四医院胸外科2012年1月—2015年1月行微创TET切除术病例108例，术前均行胸部增强CT证实为前纵隔肿瘤，肿瘤与周
围组织存在间隙，心包、无名静脉等纵隔比邻器官未见明显肿瘤外侵，心肺功能良好，能耐受胸腔镜手术，按不同手术入路分为剑突下切口组46例和经胸切口组
62例。

①纳入标准：Masaoka临床分期为Ⅰ、Ⅱ期，肿瘤的R0切除；无其他胸腔手术史。

②排除标准：胸腺瘤R1/R2切除手术，术中中转开胸，术后二次开胸
止血。

剑突下切口组男27例，女19例；年龄(57.8±2.9)岁；MasaoKa临床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期18例；WHO组织学类型：胸腺瘤A型11例，B型16例，AB
型6例，胸腺癌13例。

经胸切口组男39例，女23例；年龄(62.4±.3.3)岁；MasaoKa临床分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期25例；WHO组织学类型：胸腺瘤A型14例，B型28例，AB型8例，胸腺癌12例。

2组性别、年龄、分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

见表1。

表1 2组胸腺上皮肿瘤患者一般资料比较组别例数性别男女年龄(x±s,岁)MasaoKa 分期[例(%)]Ⅰ期Ⅱ期WHO组织学分型[例(%)]胸腺瘤A型胸腺瘤B型胸腺瘤AB 型胸腺癌剑突下切口组
46271957.8±2.928(60.9)37(59.7)11(23.9)16(34.8)6(13.0)13(28.3)经胸切口组62392362.4±3.318(39.1)25(40.3)14(22.6)28(45.2)8(12.9)12(19.3)
1.2 手术方法
1.2.1 剑突下切口组：患者取平卧位，全身麻醉，单腔气管插管，剑突下横行长约
2 cm切口为观察孔，钝性游离潜在前纵隔的脂肪间隙，经胸骨后方进入前纵隔，胸腔镜置入并探查纵隔，连接CO2以6～8 cmH2O压力持续注入，经双侧锁骨中线与肋弓交点处分别做两个切口，左侧切口长0.5 cm，为辅助操作孔，右侧切口1.2 cm，为主操作孔，两孔紧贴肋弓以胸骨角投影方向为基准，进入纵隔腔。

用无创钳和超声刀游离肿瘤及周围胸腺组织，手术范围：两侧至双侧膈神经，上界至双侧无名静脉下缘，下界至心包前方膈肌处。

术毕手术标本从观察孔取出，于观察孔置入胸腔引流管。

1.2.2 经胸切口组：患者取健侧卧位，后仰45°，全身麻醉，单腔气管插管，经腋后线第5肋间取1.5 cm切口为观察孔，连接CO2以6～8 cmH2O压力持续注入术侧胸腔，腋前线第3、5肋间分别取0.5 cm切口为辅助操作孔，取1.2 cm为主操作孔，手术范围同侧至膈神经，上界至双侧无名静脉下缘，下界至心包前方。

术后手术标本从观察孔取出，于观察孔置入胸腔引流管。

1.3 术后处理术后应用麻醉科配制的镇痛泵24～72 h静脉镇痛，麻醉药物配比均
相同，患者术后6 h进流食，24 h拔除尿管后下地活动，胸腔引流管引流量<200 ml/d且胸部X线检查提示双肺复张好时，拔除引流管。

1.4 观察指标及方法①围手术期相关指标：记录所有患者的手术时间，术中出血量，术后拔管时间，术后住院时间，术后并发症(肺炎、肺不张、肺泡瘘、皮下气肿)等。

②术后疼痛状态评估：使用视觉疼痛评分法(VAS)进行，疼痛分为10级，疼痛评估尺用人脸表情决定疼痛级别，疼痛程度越重，人脸表情越痛苦；根据疼痛程度指认疼痛级别并评分。

采用主诉疼痛评分(VRS)进行，根据患者自身感受进行描述评分。

0级：无疼痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛，可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求使用镇痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)：
疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受严重干扰刻板自主神经紊乱伴被动体位。

1.5 统计学方法采用统计学SPSS 2
2.0软件对所有数据进行分析。

计量资料以表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。

α=0.05为检验水准。

2 结果
2.1 围手术期参数比较 2组患者均无围手术期死亡病例。

剑突下切口组术中出血量、手术时间、术后引流量、术后引流时间、术后平均住院日和术后并发症发生率均低于经胸切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。

见表2。

表2 2组胸腺上皮肿瘤患者围手术期参数的比较组别例数术中出血量(x±s,ml)手术时间(x±s,min)术后引流量(x±s,ml)术后住院时间(x±s,d)术后并发症例%剑突下切
口组4627.38±2.91a60.19±7.26a123.33±5.81a3.82±1.31a12.17a经胸切口组6252.77±4.25113.25±9.58199.28±9.116.72±1.0058.06注:与经胸切口组比
较,aP<0.05
2.2 2组疼痛评分比较剑突下切口组分别术后24 h和48 h的VAS疼痛评分和VRS疼痛评分均低于经胸切口组(P<0.05)，差异有统计学意义。

见表3。

表3 2组胸腺上皮肿瘤患者术后疼痛评分的比较分)组别例数VAS评分术前术后
24 h术后48 hVRS评分术前术后24 h术后48 h剑突下切口组
460.49±0.091.72±0.12a0.52±0.05a0.51±0.031.96±0.02a1.03±0.56a经胸切
口组620.53±0.072.53±0.100.63±0.110.49±0.062.37±0.282.81±0.61注：VAS为视觉疼痛评分，VRS为主诉疼痛评分；与经胸切口组比较，aP<0.05
2.3 术后病理及跟踪随访 108例患者中术后病理胸腺瘤 83例，分别为A型
23.1%(25/108)，AB型13.0%(14/108)，B1型19.4%(21/108)，B2型
15.7%(17/108)，B3型5.6%(6/108)。

Masaoka临床分期：Ⅰ期
44.4%(48/108)，Ⅱ期31.5%(34/108)。

胸腺癌25例，分别为鳞状细胞癌17.6%例(19/108)，腺癌2.8%(3/108)，粘液表皮样癌1.9%(2/108)，腺鳞癌
0.9%(1/108)；Masaoka临床分期：Ⅰ期8.3%(9/108)，Ⅱ期15.7%(17/108)例。

于术后1、3、6、9、12个月随访，无局部复发或远处转移；随访病例98例，失访率7.5%。

3 讨论
TET好发于前纵隔，大多患者无明显的临床表现，手术是目前主要的治疗方式，在组织学上主要分为胸腺瘤和胸腺癌两类，临床分期上习惯于遵循Masaoka分期。

TET患者手术前常规完成胸部增强CT等影像学检查，并评估肿瘤的术前Masaoka临床分期，对于Ⅰ期和Ⅱ期的TET患者，因肿瘤直径较小，未侵犯周围组织或器官，纵劈胸骨或侧开胸手术创伤较大，术后患者容易出现胸痛、呼吸困难等不适，因此VATS下的胸腺瘤切除术成为这类患者诊断和治疗的优先选择的手
术方式[4-8]。

另外，对于合并重症肌无力患者则应做彻底的全胸腺切除术。

文献报道，目前常见的VATS胸腺瘤切除术入路以经肋间切口和经剑突下切口两
种手术入路最为常见[3]。

经剑突下切口的患者术中取截石位，背部垫高，向头侧
打通胸骨和心脏大血管之间前纵隔的狭小区域进行手术操作；经肋间切口的患者术
中取侧仰卧位，经肋间进入胸腔，向对侧胸腔方向打通前纵隔的间隙进行手术操作。

本研究结果显示，经剑突下切口组术中出血量、手术时间、术后引流量和时间均少于经胸切口组，考虑与以下因素有关：首先经剑突下切口的观察角度为俯视，降低了手术难度，胸腺暴露更容易，减少了手术难度；经经胸切口组切口距离前纵隔较远，且前纵隔间隙小，处理对侧胸腺困难，增加了手术时间和难度。

其次经经胸切口组手术中需要隔离手术侧肺，延长了手术时间和术后恢复时间。

再次经剑突下切口手术视野好，术中止血彻底，术中出血量少。

最后经胸切口组切口周围有发自主动脉的肋间动脉滋养，术后切口渗出较剑突下切口组多，因此术后引流量、术后带管时间多余剑突下切口组。

张勇等[9]报道，经剑突下切口入路，对于左无名静脉
和心包两侧脂肪组织的暴露明显好于经经胸切口组，特别是对左无名静脉汇入上腔静脉处后方的暴露更佳，提高了手术的安全性和清扫胸腺组织的彻底性。

另有文献报道[10]，剑突下切口可做保留自主呼吸的基础麻醉，麻醉创伤的缩小，更有助于患者术后快速康复，但保留自主呼吸麻醉对合并重症肌无力的TET患者的麻醉效
果和安全性尚缺乏研究，有待进一步证实。

在围手术期疼痛评估方面，本研究选择了VAS和VRS两种疼痛评估方法，经肋间切口手术相比经剑突下切口手术，手术器械对切口处肋间神经有直接刺激使得肋间切口疼痛数值明显增高，有学者提倡做肋间神经阻滞和肋间神经冷冻，仅能做暂时缓解，不能明显降低手术切口附近的疼痛[11]。

本研究结果表明，患者术后疼痛程度的VAS和VRS评分中，术后第24 h和48 h观察中，经经胸切口组的评分高
于经剑突下切口组。

首先，剑突下区域相对缺少神经支配，手术操作无直接对神经的刺激，而肋间切口多选择在腋后线第3～5肋间，此处胸壁较厚，肋间隙较前胸壁窄，术后容易造成肌肉和神经的骚扰，易出现术后患侧上肢轻度活动障碍和胸壁疼痛；其次，经肋间切口术后安放引流管对肋间神经仍存在直接刺激；再次，手术中出现损伤大血管等需要紧急中转开胸的情况时，剑突下切口相比经经胸切口组更
容易中转开胸，无需更改体位；最后，经剑突下切口组术中对胸腺周围的无名静脉、上腔静脉、膈神经等器官观察角度好，手术时间短，因此术后引流管拔除早，疼痛评分低。

本研究与国内外相关文献基本一致[12-15]。

分析本研究中术后病理结果，Masaoka临床分期均为Ⅰ期和Ⅱ期的患者，病理类型中低度恶性的A型、AB型和B1～B2型所占TET的比例远高于高度恶性的B3
型和胸腺癌，上述病理分布特点分析原因：低度恶性患者病灶生长速度较慢，就诊时病灶普遍较小，外侵不重，更适合做VATS手术。

有文献数据显示[16-17]，微
创TET手术主要适合肿瘤未侵犯周围器官、大血管，包膜完整，且肿瘤直径<5
cm的病例。

但Zhao等[18]报道，对于直径>5 cm的肿瘤仍能做微创手术。

本研究资料未对肿瘤直径做统计，考虑是否选择VATS，主要取决于肿瘤与纵隔的器官和组织间是否存在间隙，如正常间隙消失，则VATS手术风险较大，不做推荐。

综上所述，经剑突下切口和经肋间切口两种不同手术入路均可用于TET临床Ⅰ期
和Ⅱ期外侵不重的外科治疗中；前者在术后快速康复上更有优势，但经剑突下切口对双侧心膈角附近暴露不佳，特别是对于合并重症肌无力的胸腺上皮肿瘤患者，更需要对前纵隔脂肪做彻底清扫，在这方面有有待进一步的改进。

[参考文献]
【相关文献】
[1] Furman W L, Buckley P J, Green A A, et al. Thymoma and myasthenia gravis in a 4-
year-old child[J].Cancer, 1985,56(11):2703-2706
[2] Zieliński M. Management of myasthenic patients with thymoma[J].Thorac Surg Clin, 2011,21(1):47-57.
[3] 段德溥,秦文瀚.现代纵隔外科学[M].北京:人民军医出版社,2001:210-220.
[4] Besinger U A, Toyka K V, Hömberg M, et al. Myasthenia gravis: long-term correlation
of binding and bungarotoxin blocking antibodies against acetylcholine receptors with
changes in disease severity[J].Neurology, 1983,33(10):1316-1321.
[5] 王亨强,李荣耀,李丰科,等.胸腺瘤分期的研究进展[J].中国综合临床,2018,34(6):570-573.
[6] 蒋耀光,王如文,赵云平,等.重症肌无力胸腺切除236例分析[J].中国胸心血管外科临床杂
志,2004,11(1):32-34.
[7] Cooper J D, Al-Jilaihawa A N, Pearson F G, et al. An Improved Technique to Facilitate Transcervical Thymectomy for Myasthenia Gravis[J].Ann Thorac Surg, 1988,45(3):242-247.
[8] 李飞,宋媛,申远,等.B3型胸腺瘤和胸腺癌中MGMT蛋白表达缺失的意义及预后分析[J].解放军医药杂志,2018,30(11):24-27.
[9] 张勇,王哲,张广健,等.经剑突下胸腔镜技术在前纵隔肿瘤外科治疗中的应用[J].现代肿瘤医
学,2017,25(11):1731-1733.
[10]孟庆军,孔繁义,宋翔.改良经剑突下及肋弓下切口术式与传统经胸壁切口术式切除胸腺肿瘤的临床疗效对比研究[J].中国全科医学,2018,21(21):2602-2605.
[11]陈冀衡,张云宵,李萍,等.胸椎旁神经阻滞或肋间神经阻滞复合全麻对胸腔镜手术患者术后镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志,2014,30(5):444-447.
[12]袁江,张永学,高兆明.剑突下单孔胸腔镜与三孔胸腔镜前纵隔肿瘤切除的临床疗效对比[J].中国老年学杂志,2017,37(15):3815-3817.
[13]Wildgaard K, Ravn J, Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention[J].Eur J Cardiothorac Surg, 2009,36(1):170-180.
[14]龚军,陈云.纵隔肿瘤的胸腔镜下治疗效果研究[J].中国医学创新,2015,12(14):23-25.
[15]陈有东,艾成,何零.胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤的疗效观察[J].实用癌症杂志,2015,30(3):438-441.
[16]Suda T, Ashikari S, Tochii S, et al. Single-incision subxiphoid approach for bilateral metastasectomy[J].Ann Thorac Surg, 2014,97(2):718-719
[17]彭凯明,康明强,林济红,等.经剑突下胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤疗效分析[J].中华胸部外科电子杂志,2018,5(1):16-21.
[18]Zhao J, Wang J, Zhao Z, et al. Subxiphoid and subcostal arch thoracoscopic extended thymectomy: a safe and feasible minimally invasive procedure for selective stage III thymomas[J].J Thorac Dis, 2016,8(Suppl 3):S258-S264.。