两种不同方法置入PICC导管并发机械性静脉炎的观察

两种不同方法置入PICC导管并发机械性静脉炎的观察
目的分别采用超声引导下改良塞丁格技术和传统盲穿置入PICC导管，比较机械性静脉炎的发生情况。

方法选择86例拟行PICC置管的乳腺癌患者，随机分为两组：A组采用超声引导下改良塞丁格技术在上臂置管；B组采用传统盲穿在肘下置管，观察两组患者机械性静脉炎的发生情况。

结果A组机械性静脉炎发生率明显低于B组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论采用超声引导下改良塞丁格技术在上臂行PICC置管，机械性静脉炎的发生率低。

标签：经外周静脉置入中心静脉导管；穿刺方法；机械性静脉炎
PICC系指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管。

经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉穿刺置管，导管的末端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房交界处。

具有操作性强、安全性高、体内留置时间长的特点，在临床上应用越来越广。

为需要长期输入刺激性强或高浓度药物的患者提供了一个安全、有效的给药途径。

我科乳腺癌患者化疗多采用PICC途径给药，PICC置管并发机械性静脉炎的情况时有发生。

我们采用超声引导下改良塞丁格技术上臂置管和传统盲穿在肘下置管两种穿刺方法行PICC置管，比较两种方法发生机械性静脉炎的情况，现报道如下。

1 资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1月～2014年3月在我院进行PICC置管的乳腺癌女性患者86例，年龄22岁～68岁，中位数50.2岁。

左侧乳腺癌46例，右侧乳腺癌40例。

术后化疗76例，术前新辅助化疗10例。

均于化疗前行PICC置管。

将患者随机分为A组和B组。

A组43例，采用超声引导下改良塞丁格技术上臂置管；B组43例，采用传统盲穿在肘下置管。

两组患者均选择健侧置管。

两组均首选贵要静脉穿刺，若穿刺困难者，改由正中静脉或头静脉穿刺。

穿刺者由经过PICC系统培训合格后取得证书的同一护士操作。

两组患者年龄、身高、体重、化疗方案等方面无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法
1.2.1置管前准备①核对置管医嘱医嘱包括深静脉穿刺置管术（PICC）和胸部正位片（PICC导管末端定位）。

②术前宣教向患者及其家属详细介绍置管的方法、目的、意义和作用及可能出现的并发症，使患者充分认识置管过程，置管后的维护及注意事项，消除患者及其家属的顾虑，取得患者的配合。

③争得患者及家属同意并签署《PICC置管知情同意书》。

④评估操作前对病人的身体状况进行评估，包括患者的年龄、身高、体重、一般状况、心理素质、凝血功能、血管情况等，做到心中有数.⑤对病人的指导教会病人在穿刺过程中做配合动作，如当导管到达腋静脉的时候要向穿刺侧转头并低头，使下颌抵住锁骨，以防止导管误
入颈内静脉。

⑥环境的准备置管室环境清洁、明亮、紫外线消毒30min，病室人员减少到最少，限制活动。

⑦材料的准备准备PICC穿刺包、PICC导管、5%碘伏、75%酒精、0.9%生理盐水250ml、10u/ml肝素盐水、20ml注射器、0.5%利多卡因、无菌手套、肝素帽、无菌透明贴膜、卷尺。

采用超声引导下改良塞丁格技术时需另备血管超声仪、无菌耦合剂、无菌超声探头保护套、改良塞丁格穿刺套件。

⑧置管长度的测量患者平卧，上肢外展并与躯干呈90？，用卷尺测量从穿刺点至右胸锁关节，再向下至第三肋间的长度，即为置入导管的长度。

1.2.2穿刺方法①A组穿刺方法选用美国BARD公司生产的BARD（MST）UniversalMicrointroducerKit套件，穿刺鞘成人22G，导管型号为18G（4.0F）三向瓣膜单腔导管。

患者取平卧位，手臂外展90度，在超声仪引导下，先寻找评估肘上关节4～8cm处最佳穿刺血管，用记号笔标记穿刺点。

以穿刺点为中心，螺旋方式消毒穿刺肢体，消毒范围为穿刺点上下10cm，左右到整臂一圈.操作者穿无菌手术衣，铺无菌巾，建立最大化无菌区域，安装无菌探头保护套保护探头。

再次评估血管，确定进针位置，用0.5%利多卡因0.1ml～0.2ml局部麻醉，在超声探头上安装导针器，穿刺针从导针器插入，针头斜面朝上，边观察超声仪屏幕边进针，当屏幕穿刺针头的亮点显示在血管中，针尾有回血后，固定穿刺针，将穿刺针与导针器分离，将导引钢丝头端经穿刺针芯轻轻送入，轻压穿刺点，固定导丝撤出穿刺针。

用扩皮刀沿穿刺点上方扩皮，将穿刺鞘沿导丝经皮下插入静脉，左手固定血管外鞘并按压血管鞘前端血管，右手将导丝及内鞘一同拔出，将备好的PICC导管沿外鞘送入血管，导管送达预定长度，用超声仪探头探测是否误入颈内静脉，确定导管位置无异常后，穿刺点用2.0cmx2.0cm无菌纱布覆盖，贴膜U型固定导管，然后经X线拍片确定导管位置后记录。

②B组穿刺方法选用美国BARD公司生产的PICC三向瓣膜单腔导管，穿刺鞘成人14G，导管型号为18G（4.0F），选择血管，穿刺点在肘关节下2～4cm，消毒后，铺无菌巾，运用原装穿刺针穿刺，见回血后退出针芯，顺穿刺针外套管轻轻送入导管至预定长度后退出導丝，导管连接安装器，无菌肝素纱布清理穿刺点周围皮肤，穿刺点用2.0cmx2.0cm无菌纱布覆盖，贴膜固定导管，X线拍片确定导管位置后记录。

1.2.3静脉炎判断标准参照美国输液治疗护理学会标准。

0级：没有症状；1级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛；2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿；3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉；4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm，有脓液流出。

1.2..4观察指标：分别观察记录两组患者发生机械性静脉炎发生例数。

2统计处理：计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05统计差异有显著性。

改良塞丁格穿刺技术也称微插管鞘技术（MST）。

用MST微插管鞘技术在血管超声引导在上臂穿刺置入PICC导管，是目前世界上最先进的PICC置入方法。

因针头较细，PICC导管生物相容性高，柔软，表面光滑，它对血管的破坏和组织的损伤要小得多。

本组研究表明，两组患者机械性静脉炎的发生率比较，0级、4级的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1级、2级、3级静脉
炎发生率，A组分别为4.65%、2.32%、0%；B组分别为20.9%、16.3%、9.3%。

B组发生率都高于A组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

周雪贞等[2]研究认为穿刺侧肢体过度活动与机械性静脉炎发生呈正相关。

采用传统盲穿在肘下2～4cm处穿刺，一方面很难固定牢固，当肘关节做运动时，导管随着肘部的运动，在穿刺点处向内或向外滑动，这种滑动对血管内膜本身就是一种刺激，因此容易发生机械性静脉炎[3]。

采用超声引导下改良塞丁格技术于上臂置管，由于穿刺点位于上臂，避免了因肘关节活动引起的导管移动对血管的刺激。

且上臂较平整，在固定导管时，将外露5～6cm导管U型向上放置后便于固定，手臂活动不会导致导管在血管中滑动。

同时日常活动对穿刺点、外露导管及敷贴均无影响，患者感觉舒适。

穿刺血管首选贵要静脉，贵要静脉管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少[4]。

血流速度快，对静脉回流的影响较小。

同样选择贵要静脉，超声引导下上臂置管，贵要静脉管腔较肘下粗。

置管时对血管内膜影响小。

选择上臂穿刺置管，当手臂与躯干呈90度，贵要静脉是到达上腔静脉最直接的途径，导管到达上腔静脉的长度较肘下盲穿置管短。

A组43患者例均由贵要静脉置入。

而B组对血管要求高，有5例由贵要静脉置入未成功，改为头静脉穿刺。

有4例发生机械性静脉炎，而头静脉静脉瓣较多，通常管腔比较狭窄，头静脉高低起伏，极易发生送管困难。

增加了机械性静脉炎的发生率。

超声引导下改良塞丁格技术上臂置管较传统盲穿肘下置管所致机械性静脉炎的发生率低，延长了PICC导管的使用时间，减轻了患者的痛苦及经济负担，并且患者感觉舒适，使化疗得以顺利进行。

我们认为，超声引导下改良塞丁格技术上臂置管较传统盲穿方法有明显优势，在有条件的地方值得推广应用。

参考文献
[1]陈玉秋，黄利虹.乳腺癌患者PICC置管的护理[J].现代护理，2O07，11：3189—3190
[2]周雪贞，李利华.25例小儿外周中心静脉导管留置并发静脉炎原因分析与防治[J].中国感染控制杂志，2005，4（1）：46—4
[3]马珊，马容莉，林静。

超声引导和改良塞丁格技术置入PICC的研究[J]护理学杂志，2010，25（9）：89-91
[4]罗奕，贵要静脉行PICC置管的对比分析[J].湖南.中医药导报，2004，10（1）：25-26。