妊娠高血压综合症

01
02
二、病因(目前尚不清楚)
原因：肾小球基底膜和上皮细胞与胎盘之间有共同抗原性→胎盘抗原的抗体与肾脏产生交叉反应。
1
免疫球蛋白和补体→胎盘底蜕膜→胎盘蜕膜血管损伤→胎盘缺血→胎盘功能障碍→胎儿生长发育迟缓→胎死宫内→完成母体对胎儿的排斥反应。(5)免疫复合物的沉积→激活凝血系统→引起DIC。(6)总之多因素参与免疫凋节→子宫胎盘滋养细胞缺血→某些胎儿母体抗原暴露→引起母体保护性体液及细胞免疫应管反应减弱→排斥性反应增强。(7)胎盘抗原大量进入母体或母体胎儿间相容性抗原不合→补体、免疫复合物、抗磷脂抗体↑→引起母体免疫功能异常反应。
分类诊断：
先兆子痫：血压160／110mmHg； 蛋白尿(++) (十4-4-) (++++)、定量≥5g／24小时、水肿，自觉症状：头痛、眼花、胸闷。 子痫：在先兆子痫的基础上伴抽搐、昏迷。 D：未分类：妊娠水肿：水肿延及大腿以上，无高血压及蛋白尿。 (2)、妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿：孕期：蛋白尿卜) (++) (+++) (++++)、无高血压、浮肿。 (3)、慢性高血压合并妊娠：孕前有高血压病史，血压≥140／90mmHg，无蛋白尿水肿。 4、鉴别诊断： (1)、妊高征相鉴别：A、妊娠合并原发性高血压：B妊娠合并慢性肾炎。 (2)、子痫应与癫痫大发作、糖尿病酮征酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。
A、解痉治疗：
用药方法：深部臀肌注射25％硫酸镁20ml加上利多卡因2ml，每六小时一次；缺点：疼痛明显，静脉给药：首次负荷量：25％硫酸镁20mi加10％葡萄糖20mi缓慢静脉注射不少于10分钟，25％硫酸镁60mi加10％葡萄糖1000mi静脉点滴(1g/h，不超过2g/h)：日总量：15-209／日。
2
五、分类：
病史；
临床征状：A、血压升高；B、中段尿检查，24小时尿蛋白定量≥0．5g，尿常规(+) (++) (+++) (++++)蛋白；C、水肿，凹陷性(十) (++) (+++) (++++)，踝一小腿一大腿一外阴、腹部一全身及腹水，体重≥500g／每周：D、自觉征状：头晕、头痛、眼花、视物模糊、胸闷、恶心、呕吐：E、子痫：抽搐、昏迷；子痫典型发作过程：眼球固定、瞳孔散大、头扭一侧、牙关紧闭→口角面部颤动全身四肢肌肉强直及强烈抽动、双手紧握、双臂屈曲、伴呼吸暂停、面色青紫、口吐白沫、神志不清、昏迷→持续约一分钟左右、抽搐强度减弱、全身肌肉放松、深吸气一发出鼾声，恢复呼吸一抽搐后短期即可清醒，频繁发作时间一深昏迷。并发征：创伤(唇舌咬伤，摔伤骨折，昏迷中的呕吐物，窒息，引起吸入性肺C、妊高症与血浆内皮素。D、一氧化碳与妊高症。E、凝血系统与纤溶系统物失调学说。F、缺钙与妊高症。
3
三、病理生理变化：
基本病理病变→全身小动脉痉挛→管腔狭窄→外周血管阻力增大→血管内皮细胞损伤→血管通透性增加→体液和蛋白渗漏→血压↑、蛋白尿、浮肿、血液浓缩。全身组织器官缺血缺氧一脑、心、肝、肾病理改变→抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血。胎盘绒毛退行性变→出血、梗死→早剥。
高渗性昏迷：幻觉，定向障碍，上肢震颤，癫痫样抽搐，昏迷，伴明显脱水征，实验室检查：血糖>33mmol／L；
低血糖昏迷：癫痫样抽搐，昏迷，瞳孔对光反射消失，实验室检测：血糖2.8mmol/L。
并发症诊断：
5、并发症诊断： (1)、急性心力衰竭：呼吸困难、呈端坐呼吸、咳泡沫或粉红色泡沫痰、面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓，体征；心率快、两肺可闻及湿罗音和哮鸣音，严重时血压下降，出现心源性休克。 (2)、肺水肿：a、早期：胸闷、咳嗽、呼吸困难、呼吸浅速、焦躁不安、紫绀较轻或不明显、一般无湿罗音：b、肺泡性水肿阶段：呼吸困难、面色苍白、紫绀、伴咳嗽和咳大量白色或血性泡沫痰、肺部满布罗音。 (3)、急性肾功能衰竭：尿量迅速减少，少尿<400ml/d或无尿100ml/d，血肌酐和尿素氮↑。 (4)、脑出血：(血压过高，有先天性脑血管畸形或脑动脉瘤更易发生)前期症状：头痛、头晕或短暂性的脑缺血。 A、桥脑出血：突然深昏迷，呼吸不规则，针尖样瞳孔，双侧锥体束征，去大脑强直，伴持续高热，数小时死亡。 B、壳核内囊出血：病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲。 C、小脑出血：突发眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，眼球震颤，出血量多，迅速昏迷，死于枕骨大孔疝。 D、脑室出血：昏迷突然加深，出现脑膜刺激症，四肢驰缓性瘫痪，可见阵发性强直痉挛或去大脑强直，生命体征不稳。
脑：脑小动脉痉挛→脑组织缺血、缺氧、水肿→脑血管白身调节功能丧失→点状出血或局灶性斑状出血：血管痉挛时间过长→局部脑实质软化、微血管内栓形血管明显硬化→大面积脑出血。2、心脏：冠状少动脉痉挛→心肌缺血、间质水肿、点状出血、坏死。3、肾脏：重者一肾小球肿胀→血管内皮细胞浆肿胀、体积增大、管腔狭窄、血流阻滞：肾小球梗死→内皮纤维样物质沉积、肾小球前小动脉极度狭窄。4、肝脏：肝小动脉痉挛持续时间过长→肝细胞缺血、缺氧→不同程度坏死。5、
第十章 妊娠高血压综合征 pregnancy-induted hype~ensiOnSyndrome(PIH)
定义：发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿、严重时出现抽搐、昏迷、甚至母婴死亡。
妊娠高血压综合征好发因素
病因学说：A、免疫学说(1)人类胎儿组织来自父亲的组织相容性遗传因子，获得抗原：母亲的组织相容性遗传因子，获得抗原，对母体来说，胎儿为“半自己”和“半非己”的同种半异体移植物。(2)母体胎儿间免疫学对抗处于平衡状态→妊娠正常进行：免疫平衡失调→排斥反应出现病理妊娠(妊高征)。(3)多数学者认为：妊高征：母体异常免疫反应(进入的胚胎抗原量增加→母体的胚胎抗原量↑→母胎间的组织相容性抗原的不相容性增强→可溶性循环免疫复合物水平→复合物沉积血管壁及肾小球基底膜→激活补体系统(C3a、C5a、C5，6、7与趋化因子) →中性白细胞释放溶酶体酶→损伤血管其它组织一引起全身小动脉痉挛一血管通透性增加(肝、肾、脑、心、肺等重要脏器损害)。
毒性反应：血清浓度镁离子：正常：0.75-lmmol/l治疗：1.7-3mmol/l：中毒征状：>3mmol/L(膝反射消失、全身肌张力下降、呼吸抑制、严重心跳停止)。
用药注意事项；定时检查膝反射：存在；呼吸>16次/分种：24小时尿量>600mi，每小时尿量>25ml(尿量减少抑制排泄功能，镁离子积蓄)：镁中毒：10％葡萄糖酸钙10mi静脉推注(钙离子能阻止镁离子的结合，防止中毒)。
凝血功能障碍：皮肤粘膜出血，针眼出血，胎盘剥离，阴道大出血，血水样，无血块。
HELLP综合征：(即溶血Hemolysis、肝酶升高Elevalediverenzyme、血小板减少Lowplatelets)占重度妊高征的4％-16％，病人在重度妊高征基础上出现上腹痛，恶心，呕吐，实验室检查：可发现血管内溶血，血涂片可见白细胞、裂细胞和多染色性细胞，间接胆红素和乳酸脱氢酶升高，红细胞体积减少，肝酶升高(谷草转氨酶、天门冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶)，血小板减少。
辅助检查：A、血液检查(血液浓缩：血红蛋白、血红细胞比容≥0.35，
轻度妊高症：血压≥140／90mmHg、<150／100mmHg或较基础血压升高30／15mmHg：尿蛋白：轻微、定量<0.5g／24小时、水肿。 中度妊高症：血压≥150／100mmHg、<160／110mmHg：蛋白尿(+)、定量≥0．5g／24小时、水肿、无自觉症状或轻度头晕。 重度妊高症。
胎盘：子宫肌层与蜕膜血管→急性动脉粥样硬化→内膜细胞脂肪变、血管壁
坏死→血管腔狭窄→影响母体血流对胎儿的供应→胎盘损伤一胎儿宫内发育
3
迟缓：严重时：螺旋动脉栓塞→底蜕膜坏死出血→胎盘早剥)。
4
四、主要器官病理组织学变化：
(1、轻度妊娠高症：2、中度妊娠高症：3、重度妊娠高症：
1
先兆子痫与子痫(产前子痫，产时子痫，产后子痫)；4、未分类：a、妊娠水肿；b、妊娠蛋白尿：c、慢性高血压合并妊娠)
病例2：
陈XX，28岁，第一胎，妊娠30周均正常， 自妊娠31周出现浮肿，35周出现并头痛头晕?眼花、视物模糊，检查：血压160／100mmHg浮肿(+++)、尿蛋白(+++)，眼底检查：小动脉与小静脉管径比例为1：2、视网膜水肿、应考虑诊断：A、轻度妊娠中毒征：B、妊娠合并心脏病：C、先兆于痫：D、中度妊娠高血压综合征：E、以上都不是。
01
03
02
B、镇静治疗： 1、安定作用：镇静、抗惊厥、催眠、肌松驰。用法：10mg静脉注射。 2、冬眠药物作用：对神经系统广泛抑制作用，控制子痫抽搐；解痉降压，缺点：若降压过快，使肾与子宫胎盘血流量不足，对胎儿不利：用法：冬眠一号(杜冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg加10％葡萄糖500mi静脉点滴)，紧急情况：1/3冬眠一号加5％葡萄糖20ml静脉推注不少于5分钟，余2/3冬眠一号加10％葡萄糖250ml静脉点滴。 C、降压治疗：适应症：血压过高，舒张压≥110mmHg,平均动脉压≥140mmHg。 选药要求：不影响心排量、肾血流量、子宫胎盘血流量。 硝普钠：(1)、作用：强有力的速效血管扩张剂，扩张外周血管，血压下降：(2)、副作用：对婴儿有毒性作用，药物迅速通过胎盘，代谢产物对胎儿有影响，妊娠期不能滥用；(3)、适应症：分娩期，产后血压高，应用其它药效果不好：(4)、用法：50mg加10％葡萄糖1000mi缓慢静脉点滴，严密监测血压。
01
04
02
03
癫痫大发作：突然意识障碍，全身强直，阵挛性抽搐，伴眼球上翻，瞳孔散大，对光反射消失，牙关紧闭，口吐白沫，持续几分钟，醒后对抽搐过程没有记忆，若短期持续频繁发作，持续昏迷，检查尿蛋白正常，血压正常，无浮肿，既往有癫痫发作史：
B糖尿病酮症酸中毒：既往有糖尿病史，恶心呕吐，腹痛，头痛，神志不清，嗜睡；昏迷，反射消失，呼吸深大，呼气伴酮味烂苹果气味，脱水征明显，皮肤干燥，无弹性，眼球下陷，循环衰竭征：脉搏细速，四肢冰冷，休克，实验室检查：血糖16-33.3mmol／L；
病例1：
张XX，女，32岁，因第二胎孕39周反复抽搐、昏迷四小时入我院急诊科。病史家代述：清晨五时，突然头痛、头晕、眼花、恶心呕吐，一小时后，突然抽搐、神志不清，反复发作，体查：血压140／100mmHg，脉搏110次／分，呼吸30次／分，体温378，全身浮肿，神志不清，检查不合作，瞳孔等大等圆，心率120次／分，律齐，肺底可闻及细湿罗音，肝、脾肋下末触及，腹隆起，宫底剑下2指，无宫缩，胎心可闻及弱不规则。实验检查：Hb 10g/L，WBC6.4G／L。妇产科会诊：见病人再次抽搐：眼球固定，头扭向一侧，牙关紧闭，口角面部肌肉颤动，紧接着全身四肢强直，强烈抽搐，双手紧握，双臂屈曲，面色青紫，口吐白沫，神志不清，昏迷。
胎盘早期剥离：在重度妊高征基础上，出现突发性腹剧痛，阴道流血，休克，严重贫血与阴道出血不成比例：体查：子宫较孕周大，宫底逐渐升高，宫壁硬如板状，有压痛(局限性或弥漫性)，胎方位不清，胎心消失：阴道内诊：宫口触不到胎盘，人工破膜血性羊水，B超提示胎盘与子宫之间有液性暗区。
3
胎儿并发症(胎儿宫内发育迟缓，胎儿宫内窘迫，死胎，死产)新生儿窒息及死亡。
4
轻度妊高症：门诊治疗随诊(休息，左侧卧位，饮食调理，必要时药物治疗，水肿利尿治疗)： 中和重度妊高症：住院治疗原则：防止子痫，解痉、镇静、降压、合理扩容、必要时利尿、适时终止妊娠。 药物治疗：硫酸镁作用机理、用药方法、毒性反应、注意事项、适应症。
治疗原则：
硫酸镁作用机理：镁离子一抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱一阻断神经肌肉传导一骨骼肌松驰：增加血管内皮合成前列环素一血管扩张解除痉挛一血压下降：促进镁依赖三磷酸腺苷酶恢复增加钠泵转运一脑水肿消除，降低中枢神经细胞兴奋性一防止抽搐。
六、临床表现与诊断：
全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6) (凝血功能检查：血小板计数，重征：凝血酶原时间、纤维蛋白原、鱼精蛋白副凝试验)。B、肝功能、肾功能、电解质检查。C、眼底检查：视网膜小动脉痉挛：A：V等于2：3正常、1：2或1：4异常。视网膜：水肿、絮状物渗出、剥离与出血，病人突然失明。 D、其他检查(心电图)。