石家庄市市区城乡居民基本医疗保险外检(治)、外购药品审批表
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
）、外购药品审批表
定点医疗机构名称：计量单位：元（列至角分）
姓名
性别
年龄
卡号
科别
病区
床号
住院号
申请理由：
初步诊断：
申请医师： 年 月 日
审批情况
审 核 情 况
项目
是否特检（治）、贵重药品
用量
或
次数
预 计费 用
实 际金 额
报销金额
票据张数
票据号
合 计
副主任及其以上医师或科主任意见：
签名：
年 月 日
审核人（签字）：
医保科签章
年 月 日
医保科意见：
签章
年 月 日
批准人（签字）：
年 月 日
定点医疗机构名称：计量单位：元（列至角分）
姓名
性别
年龄
卡号
科别
病区
床号
住院号
申请理由：
初步诊断：
申请医师： 年 月 日
审批情况
审 核 情 况
项目
是否特检（治）、贵重药品
用量
或
次数
预 计费 用
实 际金 额
报销金额
票据张数
票据号
合 计
副主任及其以上医师或科主任意见：
签名：
年 月 日
审核人（签字）：
医保科签章
年 月 日
医保科意见：
签章
年 月 日
批准人（签字）：
年 月 日