护理文书书写规范与管理规定

护理文书书写规范与管理规定
一、目的：为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》，制定了我院《护理文书书写规范及管理规定》。

二、适用范围：全体护理人员
三、文书记录基本要求
(一) 护理记录客观、真实、准确、及时，完整地记录病人病情
的动态变化。

(二) 文书记录及时，语句通顺，表达正确，标点符号正确。

(三) 新病人入院评估表及首次护理记录在8h（班内）完成。

(四) 首次护理记录全面，无漏缺。

包括拟什么诊断入科，入科
时间、生命体征、意识、皮肤、简要阳性体征及医嘱护理级别、饮食或特殊说明的情况和提供的相应护理措施等情况。

(五) 术前一天交班全面,拟行手术项目、常规术前准备。

(六) 术后患者返回病房时间正确，记录内容全面，包括：麻醉
方式、手术方式、意识状态、生命体征、术后体位、伤口敷料评估、引流情况、特殊医嘱及其他特殊情况。

术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人）当日记录。

(七) 危重病人（有病危、病重通知）：首12h内1-2h记录1次，
12h后根据病情记录。

(八) 特级护理：1-2h记录一次,Ⅰ级护理：每日记录一次。

(九) Ⅱ、Ⅲ级护理：无特殊病情变化至少7-10天记录患者心理、活动、睡眠、饮食、专科观察点..
(十) 化验、特检达到预警值、治疗中出现非预见性不良反应时及时记录，并有护理措施及效果评价，时间与实际相符，内容与医疗抑制。

记录内容、关键时间点与医疗一致。

(十一)病人转科、病情变化、特殊处理、特殊用药及时记录。

(十二)测量生命体征频率和记录符合要求,无遗漏，底栏无遗漏、清楚，记录正确与实际相符。

手术、专科、分娩等记录正确体温单记录正确
(十三)医嘱执行、停止有签名和时间，符合规范（备血有签名，血交叉、输血交叉报告单双签名），各类皮试结果记录正确，双签名。

(十四)遵医嘱使用约束具，记录约束具种类、约束部位，约束带有约束开始、停止有记录，每2小时放松3-5分钟有记录，约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求。

(十五)因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

(十六)护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。