病历管理制度汇编

病历管理制度汇编
第一章总则
1.1 目的与依据
本病历管理制度的目的是规范医疗机构病历的记录、归档、保存与使用，以提高医疗质量、保护患者隐私，维护医学伦理，确保医疗过程的追溯和医疗纠纷的处理。

此制度依据《中华人民共和国卫生法》等相关法律法规。

1.2 适用范围
本制度适用于医疗机构内所有医务人员对患者病历的管理工作，包括病历的记录、归档、保存、传递和使用等过程。

1.3 基本原则
1.3.1 安全性原则：确保患者病历的机密性和完整性，预防病历信息的丢失、泄露和篡改。

1.3.2 规范性原则：依据医学伦理和规范化要求，准确、完整地记录医疗过程和结果。

1.3.3 追溯性原则：保证病历的可追溯性，方便日后医疗纠纷的处理和医疗结果的评价。

1.3.4 合法性原则：遵守法律法规，确保病历管理工作的合法性和合规性。

第二章病历记录
2.1 病历的分类
根据患者就诊类型和诊疗环节的不同，病历可分为门诊病历、急诊
病历、住院病历等多种类型。

每种类型的病历都应按相应规范进行记录。

2.2 病历记录要求
2.2.1 病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、辅助检查、诊断与治疗计划等内容，必要时应
附上影像学检查结果等资料。

2.2.2 医务人员进行病历记录时应使用规范明确的术语和词汇，尽量避免使用缩写或个人化的表述，以确保记录准确、清晰。

2.2.3 病历记录应及时完成，并在记录后进行签名和加盖医务人员印章。

2.3 电子病历记录
2.3.1 电子病历的建立应符合国家相关指导原则和技术标准，确保病历数据的安全、准确、可靠。

2.3.2 电子病历应定期备份和归档，确保数据的长期保存和可检索性。

2.3.3 电子病历的访问权限应进行严格管理，不得随意泄露患者隐私信息。

第三章病历归档与保存
3.1 病历归档要求
3.1.1 归档前应对病历进行整理和排序，确保完整无遗漏。

3.1.2 病历归档应按照指定的分类和编号进行，方便后续的查阅和利用。

3.1.3 归档的病历应进行封存和盖章，确保病历的安全性和可追溯性。

3.2 病历保存期限
3.2.1 门诊病历和急诊病历的保存期限为5年。

3.2.2 住院病历的保存期限为30年。

3.2.3 对于未成年患者，其病历的保存期限应至少延长至其成年后5年。

3.3 病历借阅与利用
3.3.1 医务人员在借阅病历前应进行身份确认和目的说明，并填写相关借阅记录。

3.3.2 病历的借阅及利用目的应符合法律法规和医疗伦理的要求，不得用于其他目的或非法用途。

第四章病历传递与使用
4.1 病历传递要求
4.1.1 病历的传递应确保信息的安全性和完整性，可通过传统邮寄、快递或加密电子邮件等方式进行。

4.1.2 病历的传递应有明确的记录并进行双向确认，以保障信息的准确传递。

4.2 医学研究与教学使用
4.2.1 医学研究和教学使用病历，应保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

4.2.2 医学研究和教学使用病历时应进行伦理审查和相关批准手续，确保合法性和合规性。

第五章病历管理评审
5.1 病历管理评审机制
医疗机构应建立病历管理评审机制，定期对病历管理工作进行审核
和评估，及时发现问题并采取相应措施进行纠正。

5.1 病历管理违规处理
对于病历管理工作中的违规行为，医疗机构应依法进行处理，对相
关责任人员给予相应的纪律处分，并向患者进行补偿或其他合理赔偿。

结语
病历管理制度的实施对于医疗机构的规范化运作和提高医疗质量具
有重要意义。

通过明确的制度要求和规范操作流程，可以有效保障患
者权益，提升医疗服务水平。

医务人员应严格遵守本制度，并不断改
进病历管理工作，以满足社会需求和患者期望。