胸痹心痛从五脏论治的体会

胸痹心痛从五脏论治的体会
张静霜;朱西杰;李卫强;朱微微
【摘要】胸痹心痛由于心脉痹阻所致,但其发病却与肝、脾胃、肺、肾密切相关.从五脏入手分析病机,并进行辨证论治,可以取得较好疗效.在治疗上,或宣通心阳,散寒
开痹;或疏肝利胆、宽胸理气;或健脾益气,补心养血;或理气宣肺、通阳利水;或温阳
益肾,活血化瘀.
【期刊名称】《江苏中医药》
【年(卷),期】2010(042)001
【总页数】2页(P58-59)
【关键词】胸痹心痛;五脏论治;中医药疗法;病案
【作者】张静霜;朱西杰;李卫强;朱微微
【作者单位】宁夏医科大学中医学院,宁夏银川,750004;宁夏医科大学中医学院,宁
夏银川,750004;宁夏医科大学中医学院,宁夏银川,750004;宁夏医科大学中医学院,
宁夏银川,750004
【正文语种】中文
【中图分类】R256.22
胸痹心痛是临床常见病症，以胸背彻痛、喘息咳唾、短气等为主要临床特征，包括现代医学的冠心病、心绞痛等。

人体是一个有机整体，心脏能维持正常的生理功能，需各脏腑之间的相互配合、相互制约。

胸痹虽多由于心脉痹阻所致，但其发病却与
五脏密切相关。

我们通过研读《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》，结合临床
从五脏论治胸痹心痛的实践，兹述体会如下。

1 从心论治
《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛。

”指出胸痹心痛病位在心。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》明确表明“阳微阴弦”，即胸阳虚弱是胸痹心痛形
成的主要原因。

胸阳不足，下焦阴寒邪气上乘，凝聚心胸，痹阻胸阳，心络不通而见胸痛如绞，面色苍白，四肢不温，舌淡苔白，脉沉紧。

治宜宣通心阳，化痰开痹。

方用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤加减。

典型病例1.李某，女，54岁。

2008年3月12日初诊。

患者心前区疼痛5年余，近年来经常心前区绞痛、痛甚彻背，时缓时急，胸闷，
气短，受凉加重，面色苍白，四肢不温，纳可，睡眠差，大便干，2～3日一行，
小便正常。

舌淡苔白，脉沉紧。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹心痛（心阳亏虚）。

治法：宣通心阳，散寒开痹。

方用瓜蒌薤白半夏汤合瓜蒌薤白白酒汤加味。

药用：
全瓜蒌 30g，薤白 15g，制半夏 15g，茯苓 15g，厚朴 10g，枳实 10g，菖蒲
10g，远志 10g，丹参 10g，佛手10g，生甘草6g，细辛3g。

日1剂，水中加
少量白酒煎取100mL，每日2次煎服。

服药6剂后，胸闷大减，疼痛次数减少。

前方继服12剂后诸症缓解，复查心电图大致正常。

2 从肝论治
沈金鳌《杂病源流犀烛·心痛源流》曰：“七情除喜之气能散于外，余皆令肝郁而
心痛。

”情绪失调，肝气郁结，致血行不畅，加重瘀血。

采用疏肝理气兼以活血之法而奏效，用逍遥散合枳实薤白桂枝汤等方加减。

伴高黏血症，加黄连、竹茹、川芎、地龙等；如疼痛较为明显则加冰片、檀香之类。

典型病例2.韩某，女，48岁。

2008年8月12日初诊。

胸前憋闷疼痛3年余，时而放射致肩背及两胁，胸中偶有刺痛，情绪波动时加重，心悸，常有嗳气，食欲不振，腹胀痛，心烦少寐，腰背不适，大便溏。

舌质暗、舌苔薄白，脉弦数。

体征：心率快，莫非氏征（＋），肝胆区叩击痛（＋）。

B超示：胆囊壁厚、毛糙。

西医诊断：胆心综合征。

中医诊断：胸痹心痛（肝气郁滞）。

治法：疏肝利胆，宽胸理气。

方用大柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

药用：
柴胡24g，黄芩9g，芍药15g，龙胆草12g，瓜蒌10g，薤白10g，半夏10g，厚朴 10g，枳壳 10g，香附10g，郁金 10g，蒲黄 6g，五灵脂 6g。

日 1剂，水煎取汁100mL，每日2次煎服。

服药7剂后，自觉气顺神爽，胸闷刺痛明显减轻，唯纳食欠香，时有嗳气。

再以
原方加焦三仙各10g，连服10余剂后诸症均减轻。

3 从脾胃论治
原文第5条：“胸痹，心中痞气，气结在胸……人参汤亦主之。

”这里的“人参汤”即理中汤。

脾为气血生化之源，一旦脾胃虚弱，运化失职，气血生化不足则子盗母气，胸中宗气不足或中焦脾胃阳气亏虚，阴寒邪气上逆，寒凝气滞痹阻胸阳而致胸痹；反之心阳不足，母病及子，可致脾气虚弱，心脾两脏相互影响，症状可见胸痛时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，可兼见四肢不温、倦怠乏力、少气懒言、大便溏泄、舌质淡、脉沉弱而迟等。

脾胃功能失司，化浊生痰，痰浊黏腻，阻遏气机，气滞则血流不畅，致心脉不通。

宜缓则治本，扶助中阳，“养阳之虚，即以逐阴”。

方选理中汤加减。

典型病例3.刘某，男，68岁。

2007年9月15日初诊。

心前区疼痛6年余，痛时放射至左肩臂，两手自觉麻木，心悸胸闷，短气呃逆，
食后加重，头晕目眩，倦怠乏力，失眠多梦，食少便溏。

舌苔白腻、舌体胖大，脉沉细。

西医诊断：冠心病、心绞痛。

中医诊断：胸痹心痛（心脾两虚）。

治法：健
脾益气，补心养血。

方用枳实薤白桂枝汤与人参汤加减。

枳实 15g，薤白 10g，厚朴 10g，陈皮 10g，桂枝12g，半夏 10g，人参 30g，炙甘草 6g，干姜 10g，白术12g，当归6g，莲子肉10g。

日1剂，水煎取汁
100mL，每日2次煎服。

服药7剂后，心痛立减，纳食益增，手麻减轻。

后复加滋心养阴之品，如阿胶、
麦冬、白芍之类，半年后心痛完全消失。

4 从肺论治
《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气……上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。

”肺主气，心主血，气为血帅，血为气母，若肺气虚则血行迟缓，致心血瘀阻不通，不通则心痛；另一方面，肺通调水道的功能失常，可使水液运行失常，聚而成痰，痰湿、水饮之邪影响心血的运行，血行不通则心痛。

其次，心病可影响到肺，若心气不足或心阳不振，推动血运无力，心血瘀阻，又可影响到肺的宣降和呼吸功能，致痰湿、水饮内停，加重肺的功能损伤，进而再引起心的功能损伤加重，形成恶性循环。

原文第6条茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤证的“胸痹，胸中气塞，短气”，将胸痹与胸满短气并论，病机为饮邪为患，阻塞胸膈所致。

此证属饮邪偏盛者，除胸中气塞、短气外，多兼咳嗽气逆、吐涎沫、小便不利、舌苔白滑等症，乃痰饮内盛，上乘于肺，肺气不利之故。

治宜宣肺化饮利水。

方用茯苓杏仁甘草汤等方化裁。

方中茯苓利水、化痰除饮，杏仁宣肺降气祛痰，甘草健脾和中。

三药相合，使饮去痰除而肺气畅利，则诸症自除。

典型病例4.徐某，男，36岁。

2008年3月15日初诊。

胸满咳嗽2年余，吐黏痰，心悸气促，端坐呼吸，面色苍白，小便不利，肝在肋
下1.5cm，下肢有凹陷性水肿，舌苔白滑，脉象结代。

西医诊断：风湿性心脏病。

中医诊断：胸痹心痛（痰气交阻）。

治宜理气宣痹、通阳利水。

方用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤。

药用：
枳实 6g，厚朴 10g，瓜蒌 10g，薤白 10g，桂枝10g，杏仁 10g，法夏 10g，
茯苓 15g，甘草 3g。

日 1 剂，水煎取汁100mL，每日2次。

服5剂后，咳喘稍平，继用苓桂术甘汤、橘枳姜汤、瓜蒌薤白半夏汤加防己，服5剂，腿肿亦消。

后用归脾丸常服调理诸证消失。

5 从肾论治
第9条“心痛彻背，背痛彻心”是心窝部与背部相互牵引作痛，其痛势剧烈。

此
乃阳气衰微，阴寒痼结，寒气前后攻冲所致。

肾为先天之本，元气之根，内寄元阴元阳，滋五脏之阴，发五脏之阳。

生理上心气下通于肾，而肾气上承于心。

心得肾之滋养，始能气血充旺，神明有主。

若肾精亏损，则心血不充，心脉失养，可致心痛；若肾阳虚衰则心阳衰微，帅血无力，心脉瘀阻亦致心痛。

临床可见四肢厥冷、冷汗自出、舌淡苔白、脉沉紧等症，治疗用乌头赤石脂丸加减。

表明从温通肾阳以复心阳而治心是治疗心痛的又一种方法和途径。

典型病例5.陈某，男，56岁。

2008年4月1日初诊。

自诉3年前于过度劳累后，觉心前区憋闷、疼痛，经某院确诊为“广泛下壁心肌
梗死”，对症处理后，症状暂得缓解而出院。

虽以西药维持治疗，但仍时有发作。

近日发作频繁，且痛闷程度渐趋重笃。

刻下见患者面白唇青，神疲肢冷，双手扪于胸前，语声低微。

舌质滞暗少苔，脉沉细。

西医诊断：心肌梗死。

中医诊断：胸痹心痛（心血瘀阻）。

治疗温阳益肾，活血化瘀。

用乌头赤石脂丸。

处方：
炮乌头 5g，川椒 3g，干姜 5g，炮附子 10g，赤石脂10g，红参10g，苏木10g。

日1剂，水煎取汁100mL，每日2次煎服。

1剂汗止肢温，再剂心痛渐止，继用柏子养心丸调理。

综上所述，胸痹心痛当辨证论治，同时要重视整体观念，从五脏整体调节。

胸痹心痛虽病因变化多端，然总不离其余四脏，因此临床辨证论治切不可偏执于一脏，罔
顾它脏，而延病患之苦。