第 三 节 不 寐

第三节不寐
病因病机
一、病因
1．饮食不节
暴饮暴食→宿食停滞→脾胃受损→痰热中阻→痰热上扰→胃气失和→阳气浮越
于外→不得安寐
饮酒、浓茶、咖啡——是造成不寐的直接原因
长期嗜食肥甘厚味可为不寐的间接原因
2．情志失调
喜怒忧思悲恐惊→脏腑功能失调→不寐
情志不遂，肝气郁结→化火→扰动心神→心神不安→不寐
五志过极→心火炽盛→扰动心神而不寐
喜笑无度，过于激动→心神涣散，神魂不安→不寐
暴受惊恐→心虚胆怯，神魂不安→不寐
思虑太过→损伤心脾→心伤则心血暗耗，神不守舍
脾伤→无以化生精微→营血亏虚→心神失养→不寐《京岳全书·不寐》：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。

”
宋邵康节〈能寐吟〉：“大惊不寐，大扰不寐……大喜不寐。

”
现代医学认为易病因素的个体因长期学习负担过重、工作忙乱、内心冲突、过度紧张易得神经衰弱，易患因素是指遗传因素与后天环境影响形成的个体生理和心理特征。

据临床观察，多数神经衰弱者的性格，或为胆怯、自卑、多疑、敏感、依赖性强、缺乏自信；或为主观、任性、急躁、好强、自制力差等。

3．劳逸失调
劳倦太过→伤脾
过逸少动→脾虚气弱→运化失职→气血不足→不能上奉于心→心神失养→不寐思虑过度→损伤心脾→心虚则阴血暗耗→神不守舍→心神不安
脾伤→运化失健→生化乏源，营血亏虚→心神失养
4．病后体虚
久病血虚，年迈血少，产后失血→心血不足→心失所养→心神不安→不寐年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐：
素体阴虚，房劳过度→肾阴耗伤→不能上奉于心→心肾不交，心火独亢→扰动
心神→心神不安→不寐老年人由于中枢神经系统老化，睡眠结构也随之改变，一般表现为深睡眠期明显减少，夜间觉醒次数增多，入睡时间延长，常感睡眠不够，白天有疲乏感，伴有短暂小寐。

由于睡眠时间减少，常很早上床，因而更加早醒，这种失眠称为相对性失眠。

现代意义：现代医学认为，引起失眠的原因可有躯体因素：疼痛、瘙痒、咳
嗽、喘息、夜尿、吐泻等。

环境因素：生活习惯的改变，更换住所，声音嘈杂和光线刺激等。

生物药剂因素：咖啡、浓茶、中枢兴奋药物如利他林、戒断反应等。

也可由其它神经精神疾病所引起。

但最常见的原因是精神紧张、焦虑恐惧、担心失眠等所致。

有称为原发性失眠症。

此外，如白天生活的影响，个性人格特征，自幼不良睡眠习惯以及遗传因素等都可成为引起持续失眠的原因。

二、病机
1．基本病机——情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚→脏腑机能紊乱→气血失和，阴阳失调→阴虚不能纳阳，或阳虚不得入于阴
人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调解寤寐的基础。

故各种因素导致心神不安，神不守舍，不能由动转静，皆可导致不寐。

2．病位——心与肝（胆）、脾（胃）、肾密切相关
病位在心——心主神明，神安则寐，神不安则不寐
脾胃——为后天之本，气血生化之源，脾胃健则水谷之精微充，气血充足，神
得所养；脾胃虚弱，运化失职，则气血不足，神失所养，心神不安；
暴饮暴食，食积胃脘，胃气不和，也致失眠
肝胆——肝郁化火，心神被扰，或心虚胆怯，神魂不安，均可致不寐肾——肾阴亏虚，水火不济，心肾不交，君相火旺，心神不安则不寐
3．病理性质
实证——火（肝火、心火）、痰（痰热）、食（饮食积滞，胃气不和）
虚证——血虚→心失所养临床虚多实少
本虚标实——阴虚火旺（心肾不交，君相火旺）→虚火扰心
暴受惊恐→心虚胆怯→心神不安
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：轻者入睡困难，或睡而易醒，或睡而不实，或时睡时醒，症状持
续3周以上，重者彻夜难眠。

2．兼症：头痛头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦。

3．病史：饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、体虚等。

4．经各系统体格检查及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。

二、相关检查
临床采用多导睡眠图来判断：
1．测定其平均睡眠潜伏时间延长（长于30分钟）；
2．测定实际睡眠时间减少（每夜不足6.5小时）；
3．测定觉醒时间增多（每夜超过30分钟）。

眼快动睡眠期相对增加。

三、病证鉴别
应与一时性失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。

不寐——是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难
生理性少寐——因一时性情志影响或生活环境改变引起，或老年人少寐早醒辨证论治
一、辨证要点
1．辨虚实
虚证——阴血不足、心失所养——体质虚弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘
多与肝、脾、肾失调有关
实证——火盛扰心——心烦易怒，口苦咽干，便秘尿赤。

多与心火亢盛，肝郁
化火所致
2．辨脏腑
主要病位——心——心神被扰，火心神失养，神不守舍
与肝胆、脾胃、肾的阴阳气血失调有关
急躁易怒而不寐——肝火内扰
不寐伴脘闷苔腻——胃腑宿食，痰热内盛
心烦失眠，心悸气短，头晕健忘——阴虚火旺，心肾不交
不寐而面色少华，肢倦神疲——脾虚不运，心神失养
心烦不寐，触事易惊——心胆气虚
三、证治分类
1．肝火扰心证神症状——不寐多梦，甚则彻夜不眠—恼怒郁闷，肝失条达，气郁化火，上扰心
性情急躁易怒—肝郁化火，肝火偏盛
伴头晕头胀，目赤耳鸣—肝火上扰清窍
口干口苦，便秘尿赤—肝火偏盛，伤阴耗液
不思饮食—肝郁乘脾
舌红苔黄，脉弦而数—肝火炽盛之证
证机概要——肝郁化火，上扰心神
治法——疏肝泻火，镇心安神
代表方——龙胆泻肝汤加减
常用药——龙胆草10g黄芩15g栀子15g木通10g泽泻10g车前子（包煎）15g
柴胡15g生地10g当归10g甘草6g
2．痰热内扰证
症状——心烦不寐，胸闷脘痞—痰浊宿食壅遏于中，积而生热，痰热扰心泛恶嗳气，厌食吞酸—痰食中阻，气机不畅，胃失和降
头重目眩—痰浊上扰，蒙蔽清阳
舌偏红，苔黄腻，脉滑数—痰热中阻之象
证机概要——湿食生痰，郁痰生热，扰动心神
治法——清化痰热，和中安神
代表方——黄连温胆汤加减
常用药——半夏10g陈皮10g茯苓10g枳实10g
黄连10g竹茹10g栀子15g栝楼10g胆南星10g贝母10g
龙齿（先煎）30g珍珠母（先煎）15g磁石15g琥珀粉10g朱砂10g 3．心脾两虚证
症状——不易入睡，多梦易醒—心脾亏虚，生血无源，运血无力，血不养心
心悸健忘—血虚神失所养
头晕目眩—气血亏虚，不能上奉于脑，清阳不升，脑失所养
神疲食少，四肢倦怠，腹胀便溏—脾虚运化失职，形神失养
面色少华，舌质淡—血虚不能上荣
脉细无力—气虚血少之象
证机概要——脾虚血亏，心神失养，神不守舍
治法——补益心脾，养血安神
代表方——归脾汤加减
人参10g白术10g甘草6g当归10g黄芪10g远志10g枣仁10g茯神10g龙眼肉10g木香10g
4．心肾不交证
症状——心烦不眠，入睡困难，心悸多梦—肝肾阴虚，心阴不足，心肝火旺，
虚火扰神，心神不安
头晕、耳鸣、健忘—肾精亏耗，髓海空虚，精明失养
腰膝酸软—肾虚腰膝失养
潮热盗汗，五心烦热，咽干少津—阴虚火旺，津液耗伤
男子遗精，女子月经不调—肾阴亏虚，冲任失养，或虚火扰动精室
舌红少苔，脉细数—阴虚火旺之征
证机概要——肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾
治法——滋阴降火，交通心肾
代表方——六味地黄丸合交泰丸
常用药——熟地黄、山药、山萸肉茯苓、泽泻、丹皮黄连
肉桂
5．心胆气虚证
症状——虚烦不寐，多梦易醒，触事易惊—心胆虚怯，心神失养则不安，胆气
不足则志不宁
终日惕惕，胆怯心悸—心胆气虚，神魂不安
伴气短自汗，倦怠乏力，小便清长，舌淡，脉弦细—心胆气虚之征
证机概要——心胆虚怯，心神失养，神魂不安
治法——益气镇惊，安神定志
代表方——安神定志丸合酸枣仁汤
常用药——人参—益心胆之气——甘草
安神茯神、远志—化痰宁心——茯苓酸
定志龙齿、石菖蒲—镇惊开窍宁神枣
丸养肝、安神、宁心——酸枣仁仁
泻热除烦——知母汤
预防与调摄
1．重视精神调摄和讲究睡眠卫生：积极进行心理情志调整，克服过度的紧
张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待失眠。

2．注意睡眠卫生：①建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体
育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。

②养成良好的睡眠习惯。

晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。

睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。

③注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并减少噪声，祛除各种影响睡眠的外在因素。