60岁以上老年人健康档案及随访表重点讲义汇总
老年人慢病随访记录
老年人慢病随访记录一、前言老年人慢性病是指发生在老年人身上的一类慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些疾病通常需要长期治疗和管理，而老年人的身体机能下降，免疫力减弱，容易出现并发症，因此对老年人患者进行定期随访和管理非常重要。
二、随访记录内容1. 基本信息记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 疾病史记录患者的既往史和现在的主要健康问题。
包括是否有高血压、糖尿病等慢性疾病，是否有过手术或住院治疗等。
3. 体格检查进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、呼吸频率等生命体征，并检查皮肤、头部、颈部、胸部、腹部等各个部位。
特别关注有无水肿、黄染及其他异常表现。
4. 辅助检查结果根据需要进行辅助检查，如心电图、血糖、血脂等检查，记录检查结果。
5. 用药情况记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、频率和用药时间等信息。
同时询问患者是否存在用药不规律或忘记服药的情况。
6. 生活方式询问患者的生活方式习惯，包括饮食、运动、吸烟和饮酒等方面。
针对不良生活方式给出健康指导和建议。
7. 心理状态了解患者的心理状态，包括是否有抑郁、焦虑等情况，并给予心理支持和建议。
8. 随访计划根据患者的病情和治疗计划制定下一次随访计划，并告知患者随访时间和地点。
三、随访注意事项1. 随访频率老年人慢性病需要长期治疗和管理，因此需要定期进行随访。
一般建议每3个月进行一次随访。
2. 重点关注并发症老年人身体机能下降，容易出现并发症。
在随访过程中要特别关注患者是否出现了并发症，并及时采取措施。
3. 建立良好的沟通与患者建立良好的沟通非常重要。
要尊重患者的意愿，了解他们的需求和关注点，并给予积极的建议和支持。
4. 给予健康教育在随访过程中给予患者健康教育非常重要。
根据患者的情况，向他们传授相关知识和技能，帮助他们更好地管理自己的疾病。
四、总结老年人慢性病需要长期治疗和管理，定期随访是非常重要的一环。
在随访过程中，要全面记录患者的基本信息、疾病史、体格检查结果、辅助检查结果、用药情况、生活方式等方面，并针对不同情况制定相应计划。
慢病管理、老年人中医健康管理表、随访表
老年人中医健康管理表姓名：时间：检查日期责任医师中医四诊合参望诊望神 1.得神 2.少神 3.失神 4.假神 5.神志异常□望色 1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色□望形体态 1.体壮 2.体弱□体形 1.肥胖 2.中等 3.消瘦□望头面、躯体、四肢、皮肤1.未见异常2.异常：□舌诊舌色 1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫7.瘀斑□/□舌苔 1.薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6.干燥7.剥脱8.水滑9.灰10.黑或黑腻□/□其他 1.枯 2.老 3.嫩 4.胖 5.瘦 6.齿痕7.裂纹8.芒刺9.委软10.强硬11.歪斜12.颤动13.吐弄14.短缩15.其他□/□闻诊听声音1.未见异常2.高亢3.低怯4.重浊5.沙哑□闻气味1.未见异常2.异常: □/□问诊寒热 1.未见异常 2.无风寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热□/□出汗 1.未见异常 2.自汗 3.盗汗□/□疼痛 1.有 2.无□疼痛性质1.胀痛2.刺痛3.绞痛4.窜痛5.掣痛6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛10.隐□/□/□/□疼痛部位1.头部2.颈肩部3.胸部4.胁部5.胃脘部6.下腹部7.腰部8.背部9.四肢10.周身11.其他部位：□/□/□/□口渴 1.口渴 2.不渴 3.多饮 4.不多饮□饮食 1.胃纳佳 2.纳呆 3.厌食 4.消谷善饥 5.饥不欲食 6.偏嗜食物□/□口味 1.未见异常 2.异常（①淡②苦③甜④酸⑤涩⑥咸⑦黏腻）□(□)大便便次 1.未见异常 2.异常（次/天）□便质 1.适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结 6.黏滞7.其他□问诊小便便次 1.未见异常 2.频数 3.癃闭 4.夜尿次□便色 1.清 2.浊 3.偏黄 4.其他□/□便量 1.多 2.少 3.正常□睡眠 1.未见异常 2.失眠 3.多梦 4.易困 5.嗜睡□问妇经带胎 1.未见异常 2.异常女产□切诊切脉 1.浮 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细7.滑8.弦脉9.濡10.涩11.结12.代13.虚14.实15.促16.紧17.洪18.长19.短20.其他□/□/□/□按诊 1.未见异常 2.异常□体质辨识 1.平和体质 2.气虚体质 3.阳虚体质 4.阴虚体质 5.痰湿体质 6.湿热体质7.血瘀体质8.气郁体质9.特禀体质□/□/□/□体质调摄1、饮食保健：节制饮食做到有规律有范围戒烟限酒2、穴位保健：坚持按摩足三里涌泉穴关元穴等3、运动保健：坚持有氧运动散步30分钟4、情志调摄：保持良好心态控制情绪避免精神过度紧张5、生活起居：起居有规律劳逸结合保证足够睡眠4、注意事项：避免暴饮暴食保持大便通畅定时做体格检查症状保健□腰腿痛：体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等饮食疗法：枸杞羊肾粥□失眠：体穴疗法：取穴：如神门、内关穴饮食疗法：酸枣仁大米粥□便秘：体穴疗法：天枢、足三里多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯□健忘：多读书看报学习新东西聆听轻松悦耳的音乐与朋友多交流让头脑有锻炼的机会体穴疗法：百会、四神聪□耳鸣：避免到声音嘈杂的地方体穴疗法：听宫、听会□尿频：体穴疗法：按摩中极、肾俞穴；偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服老年人中医健康管理随访表姓名：性别：年龄：1、管理后6个月随访：随访时间：年月日2、运用四诊合参对患者管理前后主要症状、体征的改善情况评估□腰腿痛：□缓减□无明显变化□增加□健忘：□缓减□无明显变化□增加□失眠：□缓减□无明显变化□增加□耳鸣：□缓减□无明显变化□增加□便秘：□缓减□无明显变化□增加□尿频：□缓减□无明显变化□增加3、针对老年人中医健康管理效果进行评价1）饮食调养指导□效果好□效果一般□效果差2）生活起居指导□效果好□效果一般□效果差3）养生锻炼指导□效果好□效果一般□效果差4）按摩调养指导□效果好□效果一般□效果差5)情志调摄指导□效果好□效果一般□效果差6）中医适宜技术保健指导□效果好□效果一般□效果差7）其他特色干预：4、6个月后随访，临床症状控制一般或控制差采取的干预措施。
基本公共卫生服务老年人随访登记表
为开展老年健康和公共卫生研究提供宝贵的数据 资源和分析支持。
政策制定的依据
为政府和相关部门制定针对老年人的医疗、社保 等政策提供重要依据。
THANK YOU.
服务态度
服务态度应亲切、热情、细致、耐心，对老年人尊重、关爱、关 心。
服务质量
随访过程应规范、准确、及时，能有效地解决老年人健康问题。
服务可及性
随访时间和地点应方便老年人，并能满足老年人基本健康需求。
随访服务质量检查
随访过程规范性
随访内容和流程应规范、准确，遵守相关政策法 规和标准。
随访服务质量
通过老年人反馈、监督员巡查等方式，对随访服 务质量和满意度进行评价。
定期为老年人进行健康 检查，包括血压、血糖 、心肺功能等基本指标 检测，发现异常及时处 理。
根据老年人的病情和医 生的建议，指导老年人 正确使用药物，并对其 用药情况进行监测和记 录。
对每次随访的情况进行 记录，包括随访时间、 医生姓名、随访内容、 老年人健康状况等信息 ，并妥善保存和管理。
02
随访服务流程
评估方法
定量调查
通过问卷调查、电话访问等方式收集老年人对随访登记表的反馈，量化分析服务 效果。
定性调查
通过小组讨论、深度访谈等方式了解老年人对服务的感受和意见，为改进服务提 供参考。
评估标准
01
02
03
随访覆盖率
评估随访登记表中记录的 老年人随访覆盖率，反映 服务的全面性和到位程度 。
随访内容完整性
时，未及时更新，影响随访效果。
03
随访服务不规范
随访人员缺乏专业知识和技能，随访内容不全面、不规范，无法准确
评估老年人的健康状况。
65岁及以上老年人健康管理和随访要求
注意事项
3、健康体检与健康指导并重。 4、健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病
人筛查的主要途径。 5、健康指导要有针对性。
慢性病患者健康管理
慢性病患者健康管理
• 服务对象：35岁以上常住居民
• 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民
• 服务内容 高血压/糖尿病筛查---管理率 每年4次随访---规范管理率、控制率 每年1次全面健康检查---控制率
解决之道
• 干预与指导
制定干预手册与指南，加强 技能培训（防病知识、健 康宣传、沟通技巧等）
《中国高血压防治指南》规 范管理
《中国糖尿病防治指南》规 范管理
健康体检：效果评价是目的
可与随访相结合 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮
肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《居民健康健康档案管理服务规范》健康左侧/ mmHg右侧
/ mmHg
身 高（cm）
体重
kg
腰 围（cm）
体质指数（BMI）
18.5/24/28
Kg/m2
一
老年人健康状态自我 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
般
评估*
□
状 况
老年人生活自理能力 自我评估*
1 3
可自理（0～3分） 中度依赖（9～18分)
2轻度依赖（4～8分） 4 不能自理（≥19分）
生活方式与健康状况评估
• 通过问诊及老年人健康状态自评（2011版规范健 康体检表老年人健康状况自我评估、老年人 生活自理能力自我评估、老年人认知功能、 老年人情感状态）了解其基本健康状况、体育锻
老年人健康管理随访表
年月
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
/两/天
戒烟
年月
年月
年月
年月
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
饮食
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
心理调整
/
/
泗县四居委社区卫生服务站辖区居民
老年人健康管理随访表
家庭档案号：
个人档案号
时间
项目
年月日
年月日
年月日
年月日
症 状
无不适
新出现症状
原症状持续
需转诊
心 理 状 态 与 指 导
好
可疑抑郁
心理指导
需转诊
危 险 因 素 与 指 导
生
活
方式指导
体重
kg
kg
kg
kg
吸烟
/支/天
/支/天Biblioteka /支/天/支/天戒烟
年月
年月
/
/
遵医行为
1良好2一般
3差□
1良好2一般
3差□
1良好2一般
3差□
1良好2一般
3差□
疾 病 预 防 知 识 教 育
疫苗接种
冠心病预防
骨质疏松预防
下次随访事项
下次随访目标
下次随访日期
随访医生签名
：
老年人慢病随访记录
老年人慢病随访记录一、介绍老年人慢性病是指发病缓慢、病程较长且常伴有功能损害和迁延性症状的一类疾病。
由于老年人的身体机能逐渐退化，慢性病的发病率和病情严重程度显著增加。
而慢病随访记录则是记录老年人慢性病的每次随访过程和内容，以便医生了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。
二、慢病随访记录的重要性慢病随访记录对老年人慢性病的管理起着重要作用。
以下是慢病随访记录的几个重要方面：1. 病情评估•根据患者的主诉和症状，对病情进行详细的评估。
•评估患者的身体状况、体征和实验室检查结果，判断病情的稳定性和发展趋势。
2. 治疗方案调整•根据病情评估结果，调整患者的治疗方案。
•根据患者的生活方式和治疗目标，制定适合患者的个性化治疗方案。
3. 生活指导•对于需要调整生活方式的患者，给予相应的健康教育和生活指导，如饮食、运动、心理健康等方面。
•提供相关资料和资源，帮助患者更好地管理自己的慢性病。
4. 随访计划•根据患者的病情和治疗需求，制定合理的随访计划，明确下次随访的时间和内容。
•定期复查和评估患者的病情变化，及时调整治疗方案。
三、慢病随访记录的内容和格式慢病随访记录应包括以下内容：1. 患者信息•姓名、年龄、性别。
•病历号、身份证号、联系方式。
2. 随访时间和地点•记录随访的具体日期和地点。
3. 主诉•记录患者本次随访的主要症状和不适感。
4. 病史•包括既往病史、手术史、过敏史等。
5. 治疗情况•记录患者目前的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。
6. 生活方式•记录患者的饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒情况等生活方式因素。
7. 体格检查•包括测量身高、体重、血压、心率等指标的结果记录。
8. 实验室检查•根据患者的具体病情，进行相应的实验室检查，如血液、尿液、影像学等。
9. 评估结果•根据患者的病情评估结果，记录患者当前的病情和治疗效果。
10. 随访计划•根据患者的病情和治疗需求，制定下次随访的具体时间和内容。
65岁以上老年人及居民健康档案管理工作培训内容
高血压、糖尿病、65岁以上老年人及居民健康档案管理工作培训内容一、回顾问题1、人员不稳定。
2、乡镇项目负责人不履职。
3、村与村医疗服务管理质量参次不齐。
4、技术规范掌握不到位。
二、存在的规范性问题1、血压右高左低，右侧血压比左侧高10-20mmhg。
2、体质指数应保留两位小数。
3、其他系统疾病存在漏缺项情况。
4、统一疾病名称：原发性高血压、2型糖尿病。
II和二都是不规范的。
5、主要用药情况:A、用药时间计算：从上年体检时间到今年体检时间的用药情况，要翻看随访表，做到体检表与随访表一致，容易存在的问题：一是药物填写不全。
二是依从性填写不一致。
B、统一服药方法和剂量。
6、健康评价：A、疾病评价原发性高血压控制满意原发性高血压控制不满意（160/92mmhg）2型糖尿病控制满意2型糖尿病控制不满意（空腹7.6mmol/L）注意：血糖需要注明空腹或随机，血压血糖都要带单位。
B、体重评价体质指数≧24 超重体质指数≧28 肥胖体质指数＜18.5 体重过低注意：一是规范体重评价用语，电脑纸质档一致，二是注意临界值。
顺带提醒一下高血压、糖尿病控制达标的临界值。
C、其它评价7、健康指导：A、建议复查者的勾选：辅助检查异常者或中医问询异常者才勾选。
如果勾选了建议复查，就必须反馈复查结果。
两种复查结果反馈举例：2018.6.8 未复查 2018.6.8 心电图复查结果正常B、体重指导：目标体重（体检表）协商体重（随访表）体质指数小于24，又接近24 可大于24指导目标体重=24*身高*身高然后取整数。
8、随访表不能漏缺项，凡是有斜杠的前后都该填写。
9、随访流程介绍：控制不满意→14天随访（控制不满意）→转诊→14天电话随访→3个月随访，如果控制不满意继续之前流程。
注意：转诊必须开具转诊单并留底保存。
10、村医生在分类干预中应尽的职责A、生活方式干预B、建议服药C、建议加量D、建议换药或联合用药注意：药物不变、剂量不变、依从性不变，血压波动厉害的视为不真实。
老年人随访表
1无症状□ 2头痛□ 3头晕□ 4心悸□ 5胸闷□ 6胸痛□ 7慢性咳嗽□ 8咳痰□ 9 呼吸困难□ 10 乏力□ 11 关节肿痛□ 12 视力模 糊□ 13 手脚麻木□ 14 尿急□ 15 尿痛□ 16 便秘□ 17 腹泻□ 18 恶心呕吐□ 19 眼花□ 20耳鸣□ 21其他
1每天 2每周一次以上 1每天 2每周一次以上 1每天 2每周一次以上 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 3偶尔 4不锻炼 □ 3偶尔 4不锻炼 □ 3偶尔 4不锻炼 □ 1从不吸烟 3吸烟 2已戒烟 1从不吸烟 □ 3吸烟 2已戒烟 1从不吸烟 □ 3吸烟 2已戒烟 1从不吸烟 □ 3吸烟 2已戒烟 □
（体质指数在正常范围内的只测一次体重） 体重： kg 体重： kg 体重： kg
体质指数（BMI）： BP： mmHg
体质指数（BMI）： BP： mmHg
体质指数（BMI）： BP： mmHg
1无症状□ 2头痛□ 3头晕□ 4心悸□ 5胸闷□ 6胸痛□ 7慢性咳嗽□ 8咳痰□ 9 呼吸困难□ 10 乏力□ 症状 11 关节肿痛□ 12 视力模 糊□ 13 手脚麻木□ 14 尿急□ 15 尿痛□ 16 便秘□ 17 腹泻□ 18 恶心呕吐□ 19 眼花□ 20耳鸣□ 21其他 运动
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 1纳入慢性病患者健康管 理□ 2建议复查□ 3建议转诊□ 危险因素控制： 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 （□荤素均衡 □荤食为 主 □素食为主） 4坚持 锻炼 5减体重（目标 kg） 6其他
60岁及以上老年人健康管理随访服务记录表
姓名： 服务日期 性别： 年 月 日 年龄： 年 联系电话： 月 日 年 住址： 月 日 年 月 日
服务方式 1门诊 2家庭 3电话 身高： 体重： 体征 体质指数（BMI）： BP： 体 格 检 查 mmHg cm kg
老年人健康管理随访表
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均 支
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
日饮酒量
平均 两
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他□/□/□/□
脏
器
功
能
老年人健康管理随访表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛□/□/□/□/□/□/□/□
结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血 脂
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
□/□/□
神经系统疾病
1未发现 2有
□
其他系统疾病
1未发现 2有
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原 因
医疗机构名称
病案号
老年人随访个体化健康教育记录表
用药指导
用药前评估：了解患者的用药史、过敏史和肝肾功能情况 用药方案：根据患者的病情和医生的建议，制定个体化的用药方案 用药指导：向患者详细介绍药物的用法、用量、注意事项和不良反应 用药监测：定期监测患者的肝肾功能和血药浓度，及时调整用药方案
心理指导
针对老年人的心理特点，制定个性化的心理指导方案。 定期开展心理健康讲座，提高老年人的心理素质和自我调节能力。 建立心理咨询服务体系，为有需要的老年人提供心理支持和辅导。 鼓励老年人积极参与社交活动，促进心理健康和情感交流。
个体化健康教育计划
饮食指导
针对老年人营养需求制定个体化 饮食方案
定期评估老年人营养状况，调整 饮食方案
指导老年人合理搭配食物，保证 营养均衡
针对老年人常见疾病，提供饮食 建议
运动指导
运动类型：选择适合老年人的运动，如散步、太极拳等 运动强度：根据老年人的身体状况和运动习惯，合理安排运动强度 运动时间：每次运动时间不宜过长，建议30-60分钟 注意事项：运动前进行适当的热身，避免运动过度导致肌肉拉伤等伤害
随访频率：根据老年人的健 康状况和需求进行调整
随访时间：每次随访间隔不 宜超过3个月
随访方式：面对面、电话、 网络等多种方式可选
电话随访 邮件随访
随访方式
面对面随访
微信随访
健康状况评估
评估内容：老年人 的身体状况、生活 习惯、心理状态等
评估方法：通过问 卷调查、体检、访 谈等方式进行
评估目的：了解老 年人的健康状况， 为个体化健康教育 提供依据
效果评估
评估指标
健康知识知晓率
健康行为形成率
健康状况改善率
随访满意度
评估方法
问卷调查：通过问卷了解老年人的健康知识和行为改变情况 观察法：观察老年人的日常生活习惯和健康状况 访谈法：与老年人进行深入交流，了解他们的健康需求和问题 数据分析：对收集到的数据进行分析，评估个体化健康教育的效果
老年人随访个体化健康教育记录
记录内容
老年人的基本信息：姓名、年龄、性别、 联系方式等
健康状况：既往病史、家族病史、现患疾 病等
生活习惯：饮食、运动、吸烟、饮酒等
心理状况：情绪状态、精神状态等
随访情况：随访时间、随访内容、随访结 果等
个体化健康教育记录：健康教育内容、教 育方式、教育效果等
实施步骤
评估老年人的健康状况和需求 制定个体化的健康教育计划 实施健康教育计划，包括定期随访和指导 评估教育效果，根据需要进行调整
制定改进计划：根据 数据分析结果，制定 具体的改进计划，并 落实到实际工作中。
持续监测：对改进后的 老年人随访个体化健康 教育记录进行持续监测， 确保改进效果得以维持。
实践案例一
案例名称：某社区老年人随访个体化健康教育项目
案例背景：随着老龄化社会的加速，老年人健康问题日益突出
案例目标：通过个体化健康教育，提高老年人的健康素养和自我保健能力
经验总结：个体化健康教育计划应根据老年人的具体情况制定，注重定 期评估和调整，与医疗团队协作，共同促进老年人健康。
实践案例三
案例名称：老年慢性病随访管理
实践效果：提高老年慢性病患者自 我管理能力，减少再入院率，提高 生活质量
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案例描述：针对老年慢性病患者， 制定个体化健康教育计划，定期随 访评估，调整教育内容
案例实施：针对不同老年人群体的需求，制定个性化的健康教育计划，包括饮食、运动、 用药等方面的指导
实践案例二
案例名称：老年慢性病随访管理
案例介绍：针对高血压、糖尿病等慢性病老年患者，制定个体化健康教 育计划，定期随访评估，调整干预措施。
实践效果：有效控制慢性病进展，提高老年人健康素养和自我管理能力， 减少医疗费用支出。
60岁以上老年人健康档案及随访表
个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□个人基本信息表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□□健康体检表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
60岁以上老年人随访服务记录表
65岁以上老年人随访服务记录表
姓名____________
随访日期 慢性疾病 症 状 身高cm/体重 kg 一般检查 血 压 （mmHg） 视力：左/右 听力：左/右 空腹血糖 mol/L 日吸烟量 （平均支） 日饮酒量 （平均两） 锻炼方式 饮 习 食 惯
编号_________
所患疾病 治疗情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ目前用药情况
随访者签名 注：一、慢病症状：1、头痛2、头晕3、心悸4、胸闷5、胸痛6、咳嗽7、呼吸困难8、多饮9、多尿10、乏力11、关节肿痛12、视力模糊13、手脚麻木14、尿急15、尿痛16、便秘17、腹泻 18、恶心呕吐19、眼花耳鸣20、乳房胀痛 二、饮食习惯：1、荤素平衡2、荤食为主3、素食为主4、嗜盐5、嗜油6、嗜糖 三、在其方格中填写序号。
老年人随访
kg 20支/天 年月 0两/天 年月
次/一周 6 分钟/次20 1、√合理2、基本合理
3、不合理
kg
kg
支/天
支/天
年月
年月
两/天
两/天
年月
年月
次/一周 分钟/次 次/一周 分钟/次
1、合理2、基本合理 1、合理2、基本合理
3、不合理
3、不合理
遵医行为
1、√良好 2、一般
3、差
1、良好 2、一般 3、差
1、良好 2、一般 3、差
疾病预防知识 冠心病预防
骨质疏松预防 下次随访日期 随访医生签名
疾病预防知识教育
说明：1、症 状：新出现 症状：填写 新出现的症 状及出现时 间；原症状 持续：填写 原症状及持 续时间；
转 诊：填写转 诊去向及转 诊时间。
2、心 理状况与指 导：在相应 状态后面打 “√”，没 有打“× ”，需转诊 要填写转诊 去向及时间 。
姓名： 个人档案
项目
日期
老年人健康管理随访表
年月日
年月日
年月 日
一般状况
血压：/ 脉率： 体温： 呼吸：
血压： 脉率： 血压： 脉率： 体温： 呼吸ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 体温： 呼吸：
无不适
√
症状
新出现症状 原症状持续
需转诊
好
√
心理状况与 可以抑郁
指导
心理指导
需转诊
危险因素与指导
生活方式指 导
体重 吸烟 戒烟 饮酒 戒酒 运动
危险因素与指导体重吸烟戒烟饮酒生活方式指导戒酒运动饮食kg20支天年月0两天年月次一周6分钟次201合理2基本合理3不合理kg支天年月两天年月次一周分钟次kg支天年月两天年月次一周分钟次1合理2基本合理1合理2基本合理3不合理1良好2一般3差3不合理1良好2一般3差遵医行为1良好2一般3差疾病预防知识教育疾病预防知识冠心病预防骨质疏松预防下次随访日期随访医生签名说明
老年人随访记录表2
7血瘀质
8气郁质
9特秉质
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质
症
状
1无症状
2颈肩腰腿疼痛
3食欲不振
4四肢发麻
5失眠
2经常压腿按揉膝盖，常点足三里、气海穴，足心常搓，古人认为，涌泉为人之海底，常搓涌泉，能固肾暖腰，使诸阳上升，浊气下降，提神健脑。
3培养良好的心理状态，丰富自身精神内涵，确地对待人生，科学地看待生命，树立积极的健康意识。
4做到日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子，积极参加体育锻炼，强身健体；保持乐观情绪，静养心神。
老年人中医健康管理随访服务记录表
姓名：性别：出生时间：年月日：
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
血压
/mmHg
/mmHg
/mmHg
/mmHg
空腹血糖
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
中
医
体
质
辨
识
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
足疗
足浴中药方：气虚的老人可选用党参、黄芪、白术等补气药。高血压患者宜将菊花、枸杞子、桑叶枝、丹参等与冰片少许煎药泡脚。一些老人冬季需要活血补肾，可选择当归、赤芍、红花、川断等。有些老人到冬天皮肤干燥、容易皴裂，可选择桂枝、银花、红花等中药。上述中药每样取用15-20克，用砂锅煎煮，然后将煎好的药液去渣倒进桶里，再加入热水，每天浸泡30分钟。
60岁以上老年人健康档案及随访表重点讲义汇总
个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□个人基本信息表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□□健康体检表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
65岁老年人健康管理及随访工作制度[5篇范文]
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65岁老年人健康管理及随访工作制度[5篇范文]第一篇：65岁老年人健康管理及随访工作制度65岁以上老年人健康管理及随访工作制度一、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作，制度工作计划。
二、对辖区内老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作。
三、对以居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复保健、健康指导、不良生活干预及精神慰藉、舒缓治疗等服务。
四、对患有慢性病的老年人进行慢性病管理，对其进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导等工作。
五、对于高危行为老年人进行健康指导、行为危险因素干预等工作。
六、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
七、坚持定期走访入户，保证至少每三个月进行一次入户走访工作为辖区内登记在册的老年人进行健康教育、评估等，几十掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。
八、对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。
九、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向、填写随访记录。
十、指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加连队（社区）组织的健康活动。
十一、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年人患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。
十二、每年至少进行一次老年人健康体检工作，并将体检结果及时通知老年人，将体检结果登记入居民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的动态化管理。
第二篇：老年人随访计划老年人随访计划1.定期走访村（居）委会老年人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在册的老年人，及时掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。
2.对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。
老年人中医随访
65岁以上老年人中医随访档案编号：姓名：BP：mmHg；所属体质（√）：□平和质；□气虚质；□阳虚质；□阴虚质；□痰湿质；□湿热质；□血瘀质；□气郁质；□特禀质调理方案依从性（√）：□规律；□间断；□不遵从症状改善情况（）：a无改善；b有所改善；c明显改善中医随访建议（√）：□平时三餐的饮食摄入不宜过饱，以免加重消化负担。
□保证蛋白质尤其是优质蛋白的摄入。
一般体重的老年人每日摄入的蛋白质不应少于60-70克，其中来自鸡鸭鱼肉、豆腐、蛋、奶等食品的优质蛋白应占到摄入蛋白总量的3/5。
尤其建议多吃鱼类。
□饮食清淡，多吃蔬菜，少食肥甘厚腻及过咸之品，戒烟少酒，低盐饮食，调节情志。
□坚持适当的体育锻炼。
□老年人应注重补钙，日常饮食中应将牛奶、虾皮、海带等富含钙质的食品作为辅食。
□体内水的补充对老年人尤其重要，老年人每天摄入的水分不应少于2升。
□按原方案执行。
医师签名：年月日BP：mmHg；所属体质（√）：□平和质；□气虚质；□阳虚质；□阴虚质；□痰湿质；□湿热质；□血瘀质；□气郁质；□特禀质调理方案依从性（√）：□规律；□间断；□不遵从症状改善情况（根据体质测评的60个症状改善情况）：a无改善；b有所改善；c明显改善中医随访建议（√）：□平时三餐的饮食摄入不宜过饱，以免加重消化负担。
□保证蛋白质尤其是优质蛋白的摄入。
一般体重的老年人每日摄入的蛋白质不应少于60-70克，其中来自鸡鸭鱼肉、豆腐、蛋、奶等食品的优质蛋白应占到摄入蛋白总量的3/5。
尤其建议多吃鱼类。
□饮食清淡，多吃蔬菜，少食肥甘厚腻及过咸之品，戒烟少酒，低盐饮食，调节情志。
□坚持适当的体育锻炼。
□老年人应注重补钙，日常饮食中应将牛奶、虾皮、海带等富含钙质的食品作为辅食。
□体内水的补充对老年人尤其重要，老年人每天摄入的水分不应少于2升。
□按原方案执行。
医师签名：年月日。
岁以上老年人健康档案
通过建立健康档案，医疗机构可以更全面 地了解老年人的健康状况，提供更精准的 医疗服务，提高医疗质量和效率。
通过定期的体检和诊疗记录，可以及时发 现和处理慢性疾病，降低发病率和死亡率 。
提高老年人的自我保健能力
促进医养结合
通过健康档案的记录和指导，可以帮助老 年人更好地了解自己的健康状况，提高自 我保健意识和能力。
疾病管理
根据老年人的疾病史和体 检结果，制定个性化的疾 病管理方案。
医疗决策
医生根据健康档案信息， 为老年人提供更准确的诊 断和治疗方案。
注意事项
隐私保护
确保老年人的个人信息和健康数 据不被泄露，保护隐私安全。
信息准确性
确保健康档案信息的准确性，避 免误导医疗决策和预防保健措施
。
定期维护
定期对健康档案进行整理和维护 ，确保档案的完整性和可用性。
管理方式
01
02
03
纸质档案
建立纸质健康档案，记录 老年人的基本信息、病史 、家族史、体检记录等。
电子档案
建立电子健康档案，便于 存储、查询和更新信息， 提高管理效率。
定期更新
定期更新老年人的健康信 息，确保档案内容准确、 完整。
使用方式
预防保健
根据健康档案信息，为老 年人提供针对性的预防保 健建议。
包括既往病史、家族病史、用药情况 、过敏史等，以便了解老年人的健康 状况和评估风险。
记录体检和诊疗情况
包括定期的体检结果、诊疗记录、影 像学检查结果等，以便及时发现和处 理健康问题。
记录健康指导和干预情况
包括针对老年人的健康指导、干预措 施、随访情况等，以便持续关注和管 理。
意义
提高医疗服务质量
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
个人基本信息表
姓名：编号□□-□□□□□
个人基本信息表填表说明：
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表
姓名：编号□□-□□□□□
健康体检表填表说明：
1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2．一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
3．生活方式
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4．脏器功能
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检查者运动功能。
5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。
其中B超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
7．中医体质辨识
该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。
根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
可以多选。
9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，。