不明原因发热重症患者拔除中心静脉导管临床分析

不明原因发热重症患者拔除中心静脉导管临床分析
【摘要】目的分析不明原因发热重症患者中心静脉导管相关性感染的临床特点，病原学分布及药敏情况。

方法回顾性分析155例不明原因发热怀疑导管相关性感染的患者，分为感染组49例和对照组106例。

对两组病原学检查结果进行统计分析，比较两组患者的导管留置时间、第7天APACHE Ⅱ评分、ICU 住院时间、病死率。

结果155例感染48例，其中血行感染7例，培养致病菌57株，其中革兰阳性球菌26株、占45.6%，革兰阴性杆菌22株、占38.6%，真菌9株、占15.8%。

药敏结果提示革兰阳性菌最常见的是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感率(100%)。

革兰阴性菌耐药率极高，最常见的病原菌是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，革兰阴性杆菌对亚胺培南敏感率为(77.3%)。

真菌最常见的是白色念珠菌及热带念珠菌，对二性霉素B和氟康唑的敏感率分别为100％和88.9%。

分析显示感染组与对照组存组的导管留置时间、第7天APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间、病死率等指标差异有统计学意义(P均＜0.05)。

结论对不明原因发热的重症患者，怀疑中心静脉导管相关性感染的有效处理方式是拔除感染的导管。

临床若给予经验治疗，革兰阳性菌对万古霉素敏感性高，对革兰阴性菌效果较好的抗生素是亚胺培南，真菌可以考虑使用氟康唑。

【关键词】不明原因发热；中心静脉导管；感染；临床分析
随着重症医学的发展，创伤性诊疗技术的普遍开展，中心静脉导管(Central venous catheter，CVC)广泛应用于重症患者血流动力学监测、液体复苏、床旁血液净化及肠外营养等方面。

同时导管引起的感染也成为临床严重的并发症，各种医疗导管相关感染越来越被重视［1］，特别是重症患者出现不明原因发热时，经验性立即拔除CVC是临床常见的做法。

为了解不明原因发热重症患者中心静脉导管相关性感染(Central venous catheters related infection，CVC-RI)的病原学分布及药敏特点，并探讨其临床特点，为有效防治CVC-RI提供依据，我们回顾性分析155例不明原因发热重症患者临床资料、病原学资料及药敏情况，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料回顾性分析2007年8月至2010年10月在我院ICU住院的155例患者，其留置导管时间在48 h以上，急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation lI，APACHE lI)评分≥8分，出现原因不明的高热、体温在39℃以上，不能用其他部位感染解释，怀疑有CVC-RI 的存在，给予拔除留置导管189根。

导管留置时间3~22 d。

根据患者是否发生CVC-RI，将155例分为2组：感染组49例和对照组106例。

感染组49例中，男26例，女23例，年龄22~87(51±9) 岁；原发疾病：脑血管意外9例，慢性阻塞性肺病8例，恶性肿瘤术后8例，严重创伤6例，感染性休克6例，心肺复苏术后3例，肾功能衰竭3例，急性重症胰腺炎3例，其他3例；放置CVC 68根(锁骨下静脉42根，颈内静脉15根，股静脉11根)，对照组106例中，男59例，女47例，年龄20~91(52±10)岁；原发疾病为脑血管意外24例，慢性阻塞性肺病20例，恶性肿瘤术后16例，严重创伤12例，感染性休克10例，肾功能衰竭7例，急性重症胰腺炎6例，心肺复苏术后5例，其他6例；放置CVC 121根(锁
骨下静脉74根，颈内静脉28根，股静脉19根)。

所有患者均未发生严重出血、血气胸等置管相关并发症。

两组患者性别、年龄、原发疾病、导管留置部位及24 h内APACHE lI评分、最高体温等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 导管相关感染的诊断标准［2］
1.2.1 导管定植或局部感染置管口皮肤红肿热痛，有脓性分泌物，导管血或导管尖端细菌培养阳性，或外周血和导管标本培养出不同的病原菌。

1.2.2 导管相关血行感染①导管培养阳性,同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；或血培养阴性,除导管无其他感染来源可寻,并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗,症状好转；②从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比(导管血：外周血≥5：1l)；③从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h。

1.3 方法
1.3.1 置管方法155例均采用Seldinger法进行锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉插管，使用导管均为美国ARROW公司生产双腔静脉导管，穿刺处常规隔日更换无菌敷料，并根据敷料潮湿、污染等问题予及时更换；所有导管每日以生理盐水及肝素盐水(肝素浓度为25 U/ml)通畅导管，停止使用中心静脉导管时以肝素盐水注入导管肝素帽封闭。

1.3.2 检测方法标本留取：严格无菌技术下取出导管，剪下导管尖端约5 cm 送培养,并留取外周血和中心静脉导管血标本10 ml培养。

标本检测：微生物的培养、分离、鉴定及药物敏感试验均由细菌室完成。

培养仪为美国BACTEC 9120自动培养仪，5 d后无细菌生长判定为无细菌生长，如有细菌生长则作细菌鉴定及药敏。

并判断中心静脉导管血和外周血培养阳性出现时间差或两者菌落计数比。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计
学意义。

2 结果
2.1 感染及病原学分析155例共置入导管189根，其中49例患者57根导管培养阳性，感染率31.6%；其中血行感染7例(4.5%)。

共培养出致病菌57株，革兰阳性球菌26株，革兰阴性杆菌22株，真菌9株，各占45.6%、38.6%、15.8%。

具体见表1。

2.2 细菌耐药分析药敏结果显示：26株革兰阳性菌对常用抗生素均有较高耐药率：氨苄西林23株(88.5%)，红霉素22株(84.6%)，庆大霉素19株(7
3.1%)，苯唑西林19株(73.1%)，头孢唑啉18株(69.2%)，复方新诺明15株(57.7%)，利福平4株(15.4%)，利奈唑胺0株(0.0%)，万古霉素0株(0.0%)；24株革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率：氨苄西林舒巴坦22株(100.0%)，头孢噻肟21株(95.5%)，庆大霉素18株(81.8%)，头孢他啶18株(81.8%)，头孢吡肟17株(77.3%)，左氧氟沙星15株(68.2%)，哌拉西林他唑巴坦11株(50%)，阿米卡星10株(45.5%)，头孢哌酮舒巴坦8株(36.4%)，美罗培南6株(27.3%)，亚胺培南5株(22.7%)。

9株真菌对常用抗真菌药物的耐药率：酮康唑2株(22.2%)，氟康唑1株(11.1%)，伊曲康唑1株(11.1%)，二性霉素B 0株(0%)。

2.3 临床观察指标分析感染组导管留置时间、第7天APACHE Ⅱ评分、住
ICU时间、28 d病死率均高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

与对照组比较，28 d病死率：感染组49例中，死亡22例(44.9%)，好转27例，其中，7例血行感染患者死亡6例。

对照组106例中，22例死亡(20.8%)，84例好转。

感染组病死率高于对照组(P＜0.01)。

3 讨论
近年来，随着重症医学的发展，CVC被广泛应用于重症患者的监测和治疗中。

同时，中心静脉内置管引起的CVC-RI 也成为临床严重并发症，成为医源性感染的重要途径，并影响患者预后［1,3］。

危重症患者都有较严重基础疾病，常伴有肠道功能紊乱、免疫功能紊乱、营养状况差、呼吸衰竭及其他部位感染等，更多的需要肠外营养、气管切开、机械通气及大量抗生素的使用等，同时需要留置导管的时间也可能更长。

这些因素都增加了CVC-RI的发生率。

故重症患者的CVC-RI越来越受到重视［2,4］。

本调查发现送检CVC-RI的致病菌总检出阳性率为31.6％，与国外报道的［5］比较接近。

病原学分析显示，在本组资料中，仍以革兰阳性菌为主，最常见的是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌是寄生于正常皮肤表面的条件致病菌，在机体免疫功能低下或皮肤有创口时，使其完整性受到破坏，凝固酶阴性葡萄球菌通过分泌粘液样物质，依靠粘附作用，沿皮下隧道导致局部感染和全身感染。

革兰阴性杆菌感染率较高的病原菌是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。

可能与以下因素有关：反复应用广谱抗生素而产生耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等繁殖；患者常有长时间禁食或肠道手术等致使肠黏膜屏障破坏，而胃肠外营养易导致管腔阻塞并提供丰富的培养基，利于细菌繁殖；以及其他有创的诊疗操作，如：长时间呼吸机的使用、频繁气道吸痰易污染导管，留置导尿管等等。

真菌感染仍以白色念珠菌为主，近年来发生率呈上升趋势，这与广谱抗生素的大量应用，破坏了体内的菌群平衡，诱发了菌群失调有关，此外，经常使用CVC输注肠外营养液也是易发真菌感染的原因，因为高浓度的糖和脂肪乳是真菌繁殖的适宜条件。

细菌的药敏测试结果，革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌对常用抗生素均有较高程度的耐药。

26株革兰阳性球菌仅对利奈唑胺、万古霉素尚未产生耐药；22株革兰阴性杆菌仅对亚安培南、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦有相对较低的耐药率；9株念珠菌感染对常见抗真菌药物保持良好的药敏性，而氟康唑价格便宜、容易获得、副作用明显低于二性霉素B，所以在高度怀疑念珠菌性导管相关感染而培养结果尚未回报时，可经验性选用氟康唑，再根据药敏结果调整抗真菌药物治疗。

因此，需关注CVC-RI的细菌谱变化，这有利于在疑似CVC-RI时的经验性用药，可以提高救治成功率。

并且及早胃肠营养，保护肠黏膜屏障，缩短置管时间，合理使用抗生素对减少CVC-RI、减少细菌耐药都是非常重要的措施。

CVC-RI的发病是由众多因素影响的复杂病理过程，既有患者的内在因素，如患者的年龄、原发病的严重程度、机体免疫功能、营养状况等，也有医源性因素，如留置时间、置管部位、导管材料、医师操作水平及置管后护理水平、抗生素使用等。

本研究显示CVC-RI的发生与置管时间明显相关，随着置管时间的延长，CVC-RI的发生率有升高趋势，此与文献［6］报道基本一致；但本研究显示在危重症患者中，两组在第1天APACHE Ⅱ评分没有差异，同时相对于对照
组，感染组在第7天APACHE Ⅱ评分增加、住ICU时间延长及28 d病死率较高，比较差异均有统计学意义(P＜0.01)；此与文献［7］报道基本一致；可能与CVC-RI加重病情相关。

有资料显示［3,8］，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)菌血症、耐药革兰阴性杆菌及真菌感染患者的病死率显著增加。

本研究显示感染组病死率高于对照组，虽然不能归因于CVC-RI单一因素，但感染组病原菌耐药严重是影响病死率的重要因素。

如何降低CVC-RI是一项持久的任务。

重视CVC-RI的危害，加强对医务人员的宣教，操作前后洗手以减少交叉感染和污染导管的机会都是非常重要的。

对APACHE Ⅱ评分较高的患者以及留置CVC时间较长者，建议一旦出现不明原因或难以解释的菌血症症状，立即拔除导管送培养，并留取导管血、外周血培养；然而有研究显示对于中低危患者，可以保留CVC，特别对于凝固酶阴性葡萄球菌感染的CVC-RI，不必要立即拔除，立即拔除CVC方案导致大量不必要的导管拔除，再次CVC穿刺更是增加置管并发症风险［9,10］，所以有必要再对不明原因发热的重症患者是否立即拔除中心静脉导管进一步研究和分析，为临床工作提供参考。

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