调解调查问卷模板

一、基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 联系方式：
二、调解背景
6. 调解案件类型：
A. 民事纠纷
B. 劳动争议
C. 交通事故
D. 其他
7. 调解发生的时间：
8. 调解发生的地点：
9. 调解双方当事人：
A. 甲方（原告/受害人）
B. 乙方（被告/加害方）
三、调解过程
10. 调解机构：
11. 调解员：
12. 调解方式：
A. 面谈调解
B. 书面调解
C. 网络调解
D. 其他
13. 调解过程中，您认为调解员的专业性如何？
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 非常差
14. 调解过程中，您是否感到调解员公正、中立？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
15. 调解过程中，您是否认为调解员能够充分听取双方的诉求？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
16. 调解过程中，您是否认为调解员对相关法律法规的掌握程度较高？
A. 非常满意
B. 满意
D. 不满意
E. 非常不满意
17. 调解过程中，您是否认为调解员能够有效沟通，促进双方达成协议？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
四、调解结果
18. 调解结果：
A. 双方达成一致协议
B. 双方未能达成一致协议
C. 其他
19. 调解协议的履行情况：
A. 完全履行
B. 部分履行
C. 未履行
D. 已提起诉讼
20. 您对调解结果是否满意？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
E. 非常不满意
五、对调解工作的意见和建议
21. 您认为调解工作在哪些方面需要改进？
22. 您对调解工作的满意度如何？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
23. 您认为调解工作对您的生活、工作等方面产生了哪些影响？
24. 您是否愿意推荐亲朋好友进行调解？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 一般
D. 不愿意
E. 非常不愿意
感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的意见和建议对我们改进调解工作具有重要意义。

请您放心，您的个人信息我们将严格保密。

祝您生活愉快！
【结束语】
本问卷旨在了解调解工作的实际情况，以便我们更好地改进调解工作，为您提供更优质的服务。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！。