经皮内镜下胃造瘘在脑卒中伴吞咽困难患者治疗中的应用

经皮内镜下胃造瘘在脑卒中伴吞咽困难患者治疗中的应用
目的本研究的目的在于探讨内镜下经皮胃造瘘（PEG）在脑卒中伴吞咽困难患者治疗中的应用价值。

方法回顾性分析2002年1月至2014年12月在新疆独山子石化医院住院治疗28例行PEG术的脑卒中伴吞咽困难患者。

对比分析PEG前后患者营养水平及肺部感染风险有无差别。

结果28例患者均成功完成经皮内镜下胃造瘘操作。

3例患者分别于术后1年内死亡。

其余25例患者长期带管达2-10年，28例营养不良患者术前BMI、Hb、血清白蛋白平均指数分别为（18.2±1.6）kg/m2、（82.2±3.81）g/L、（26.6±2.41）g/L。

术后3个月，分别提高到（21.3±1.41）6kg/m2、（95.5±3.14）g/L、（31.4±2.02）g/L（P < 0.05）；18例肺部感染患者术后死亡3例，其余15例患者术前肺部感染平均5次/人，平均感染时间达14.5d/次，术后3个月内平均1.0次/人，平均感染时间达6.8d/次，其中有4例治愈。

结论PEG术治疗脑卒中伴吞咽困难患者安全可靠，可短期内显著改善患者营养状态，降低死亡风险，提高生活质量。

标签：经皮内镜下胃造瘘；脑卒中伴吞咽困难；肠内营养
脑卒中患者不能经口进食所致的严重营养不良，胃肠道营养是长期营养支持治疗的有效手段。

目前临床多采取经鼻饲胃管或胃空肠管营养支持，在短时期内可以达到临床营养需求，但由于鼻饲营养管的长期压迫，可以造成食管黏膜溃烂，此外，由于营养管的反复插入及其引起的反流可能导致肺部感染。

所以PEG是大多数患者进行长期胃肠道营养的首选方式。

美国胃肠协会已把它作为不能经口进食又需要长期营养支持的首选方法[1，2]。

目前在国内虽有多家医院开展，但尚未普及。

我院自2002 ～2014 年共进行28例PEG，现报告如下。

1 一般资料
本组患者为2002年1月至2014年12月在我院住院治疗，其中男18例，女10例，年龄45- 78（平均64）岁。

脑梗塞20例，脑出血8例。

在行PEG术前有22例出现临床营养不良，28例患者行鼻胃管营养支持，时间均超过4周以上，其中4例超过12月。

共有18例出现反复的肺部感染，控制效果不佳。

所有患者均无门脉高压；腹水；腹膜炎；上消化道梗阻；及凝血功能障碍等手术禁忌症。

2 方法
2.1 术前准备
按照普通胃镜检查准备，术前签署知情同意书；查心电图、凝血功能，观察腹壁皮肤有无感染；禁食8 h 以上。

胃造瘘管采用美国COOK公司生产一次性胃造瘘管（PEG-24）套装。

2.2 操作方法
均采用经典的经腹壁导管Ponsky-Gauderer拖出法技术[3]，术前对口咽部进行广泛清洁。

取仰卧位，床头抬高15～30°，插镜观察了解胃壁黏膜有否病变，特别是观察穿刺点（胃窦体交界处或胃体中下部前壁）有无病变，充分注气使胃壁与腹壁紧密接触，在左上腹壁透光处确定穿刺点，助手在透光处用手指垂直按压腹壁，内镜下见胃腔内被按压隆起最明显处为穿刺点（通常定位于旁正中线上左肋弓下约2-3指，胃毕Ⅱ式术后患者穿刺点则应靠近左肋弓），局部消毒、铺巾、2%利多卡因逐层局部麻醉后切开皮肤约0.5 cm，钝性分离皮下筋膜至肌膜下，用套管针垂直穿刺入胃腔，拔出针芯，将环行导丝经套管送入胃内，用圈套器套住导丝连同胃镜从口腔退出，将环行导丝与胃造瘘管连接，固定套管，由腹壁向外拉导丝，有阻力时将套管和导丝一同拉出，使内固定片有一定张力并贴紧胃壁。

再次插镜观察内固定片（蘑菇头）及胃壁有无出血，用皮肤垫盘固定胃造瘘管，并于造瘘管距腹壁20cm 处剪除经皮内镜下胃造瘘管前尖端，安装接头，敷料覆盖创面。

术后均使用抗生素预防感染。

造瘘后禁食8h，之后可少量给予温水，24h后可逐渐增加喂食量。

每天局部消毒更换敷料一次直至造瘘口窦道形成。

3. 统计学处理采用同组自身对照以Student′s 方法进行统计分析。

结果
1 营养状况
28例患者均成功完成经皮内镜下胃造瘘操作。

3例患者分别于术后1年内死亡。

其余25例患者长期带管达2-10年，28例营养不良患者术前BMI、Hb、血清白蛋白平均指数分别为（18.2±1.6）kg/m2、（82.2±3.81）g/L、（26.6±2.41）g/L。

术后3个月，分别提高到（21.3±1.41）6kg/m2、（95.5±3.14）g/L、（31.4±2.02）g/L（P < 0.05）。

2 肺部感染
18例肺部感染患者术后死亡3例，其余15例患者术前肺部感染平均5次/人，平均感染时间达14.5d/次，术后3个月内平均1.0次/人，平均感染时间达6.8d/次，其中有4例治愈。

3 治疗费用
所有患者在行PEG术后的临床治疗费用都大幅下降，营养支持费用由术前平均986元/d降低到术后234元/d，控制肺部感染的费用由术前平均524元/d 降到术后138元/d。

4 并发症及处理
4.1 胃肠道出血：较少见，可能与穿刺点偏于胃体大弯侧有关，而此处胃浆膜血管丰富，可通过调整造瘘管松紧度一般出血可停止，若经此方法仍有出血者
可立即给予内镜下止血处理，本组患者出现1例，经制酸剂静点及调整造瘘管松紧度后出血停止。

4.2 皮肤造瘘口局部感染：本组有6例局部皮肤感染及炎症反应，均为早期实施手术患者可能原因为在更换敷料时未及时恢复调整造瘘管松紧度所致，经调整造瘘管固定片松紧度，加强换药后，造瘘口周围皮肤感染炎性病变消退。

4.3.造瘘管脱出：早期造瘘管脱出是本手术最为严重的并发症之一，需及时在同一瘘口下重新置管，若置管困难需重新置入造瘘管，在窦道形成以后瘘管脱出可经瘘口暂时给予大号弗里斯导尿管，及时重新置管即可。

本组有1例患者实施经皮胃造瘘术后6月后至今6年时间内患者无意识多次自行拔出造瘘管，遂后及时更换胃造瘘管。

讨论
随着生活水平的提高，社会老龄化及高血压、糖尿病病人的不断增多导致脑血管意外的患者数量大增，我们研究的对象主要为脑卒中患者，不能通过经口进食来满足自身的营养需求，而导致营养不良，临床多采取肠内或静脉营养支持治疗。

肠内营养的途径目前主要有：①鼻胃管，该途径经济实惠，简单易行，能满足短期营养需求，但超过4周以上者需反复更换鼻胃管。

而长期留置鼻胃管容易出现鼻咽食管黏膜糜烂、感染、出血，反复插管及由于营养管破坏了正常贲门的功能，加重反流性食管炎，反复肺部感染的比例明显增高；②外科手术置管，该方法增加患者的痛苦及机体的创伤，还带来了一系列麻醉、手术创伤及手术相关并发症风险。

自1980年Gauderer和Ponsky 首先在临床开始使用经皮内镜下胃造瘘技术，经皮内镜下胃造瘘只需局部麻醉，具有操作简单，安全，并发症少的特点[4，5]。

避免了长期置管并发症，在欧美得到广泛应用，我国也正在开展，但尚未普及[6]。

经皮内镜下胃造瘘术适用于各种原因造成的经口进食困难引起的营养不良，且胃肠功能正常，需要长期营养支持者（一般认为需留置超过1 个月者），经皮胃造瘘管不会影响患者正常的胃肠蠕动功能，经造瘘管可以注入各种患者必需的营养物质和胃肠给药。

我们实施经皮内镜下胃造瘘患者的病人为脑卒中疾病患者，对脑血管意外患者的预后早期影响主要是原发疾病的病情程度，而后期主要受到营养不良及肺部感染影响。

本组患者发病后主要采取鼻胃管鼻饲及静脉营养，由于容易引起反流及肺部感染导致鼻胃管不能正常使用，发生不同程度营养不良的比例达到81.2%。

术前患者BMI，Hb，血清白蛋白平均指数分别为16.3、82.2（g/L），26.6（g/L）。

术后3个月分别提高到21.3、95.5（g/L），31.4 （g/L）。

上升率分别达16%、14.5%、17.2%（P < 0.05）。

本组患者行经皮内镜下胃造瘘术前静脉营养液的费用平均为986元/d，术后为234元/d。

使用肠内营养，更符合生理需求，不仅减少全静脉营养引起的肠道菌群失调，肠功能麻痹等并发症，而且大大降低了医疗费用。

静脉营养支持由于对营养液的配置要求较高，大多数医疗单位无法达到患者的基本要求，而且容易出现肠道黏膜萎缩、肠功能障碍，输液过程中易出现静脉炎，无法在低级别医院及家庭完成。

静脉营养的高费用也给患者家庭及社会带来重大经济负担。

肠内营养更符合生理需求，不仅可以更好的满足患者的营养需求，而且可以减少全静脉营养引起的多种并发症，很大程度减轻家庭及社会负担。

通过鼻胃管鼻饲是目前临床最常用的方法，反流性食管炎及
肺部感染的高发生率使其临床应用受到限制，对脑血管病、长期卧床的老年患者，吸入性肺炎致死率高达40%，其中鼻胃管鼻饲吸入性肺炎发生率为43%。

经皮内镜下胃造瘘可以达到肠内营养的目的，而且不会增加反流性食管炎及吸入性肺炎的发生率，也容易为患者所接受，并可在家庭带管行肠内营养，生活质量改善，经济负担减轻。

经皮内镜下胃造瘘在脑卒中伴吞咽困难患者的治疗中有着重要的地位，由于多数患者在原发疾病基础上伴有吸入性肺炎、胃食管返流、上消化道出血、不同程度营养不良等多种并发症，在实施内镜下胃造瘘手术围手术期需对患者做出正确评估，确保呼吸道通畅，防止在胃造瘘手术过程中出现严重的痰堵窒息等严重并发症。

因此，在是否实施经皮内镜下胃造瘘术前一定要反复权衡利弊，对于病情危重，生存期不长的患者最好延期或取消操作。

要严格掌握适应症及禁忌症，胃造瘘手术开展早期，更因严格筛选病例，术前要与患者家属充分沟通以减少医疗纠纷，加强多科室配合，对机械通气患者选择床旁手术，准备好心电监护及呼吸机，做好抢救准备，防患未然。

经皮内镜下胃造瘘是长期肠内营养的最为理想的治疗方法，随着操作方法、操作技术的不断改进和创新，强化对经皮内镜下胃造瘘并发症的认识、认知，出现重大并发症的几率可能会大幅度降低，因此，经皮内镜下胃造瘘是一项操作简便快捷、安全性高、并发症少、成功率高的微创手术。

参考文献
[1]Rahnemai-Azar AA，Rahnemaiazar AA，Naghshizadian R，et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy：indications，technique，complications and management. World J Gastroenterol，2014，20（24）：7739-51.
[2] Roche V. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Clinical care of PEG tubes in older adults. Geriatrics，2003，58（11）：22-6，28-9.
[3] 江志伟，黎介寿，李宁. 经皮内镜下胃造口术. 腹部外科，2005，18（1）：12-14.
[4] Ljungdahl M，Sundbom M. Complication rate lower after percutaneous endoscopic gastrostomy than after surgical gastrostomy：a prospective，randomized trial. Surg Endosc，2006，20（8）：1248-51.
[5] Byrne KR，Fang JC. Endoscopic placement of enteral feeding catheters. Curr Opin Gastroenterol，2006，22（5）：546-50.
[6] 姚礼庆，钟芸诗，高卫东，等. 经皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用价值. 中华胃肠外科杂志，2005，8（5）：413-415.。