泌尿系统-急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎
[辨证论治]
（二）恢复期 1、阴虚邪恋 辨证：镜下血尿持续不消+肾阴不足证候 治法：滋阴补肾，兼清余热 方药：六味地黄丸合二至丸加减 2、气虚邪恋 辨证：镜下血尿持续不消+肺脾气虚证候 治法：健脾化湿 方药：参苓白术散加减
[西医治疗]
一、常规治疗 ①抗感染：使用对溶血性链球菌敏感的抗生素， 以清除病灶。常用青霉素G，连用10～14天。 青霉素过敏者改用头孢类抗生素、红霉素。 ②对症处理： 水肿显著者可用呋塞米（速尿），每次1～2mg ／kg， 高血压者可选用硝苯地平，每次0.2～0.3mg／ kg，每日3～4次口服。
【病因病机】
• 1.西医病因发病机制及病理 • （1）病因 A组乙型溶血性链球菌、病毒、 支原体 • （2）发病机制 • 细菌：抗原抗体免疫反应 • 病毒：直接侵犯肾组织
【病因病机】
• • • • 1.西医病因发病机制及病理 （3）病理 弥漫性渗出性增生性肾小球炎症。 电镜下，基底膜上皮侧可见 “驼峰”样 电子致密物沉积。
[病因病机]
一、中医病因病机示意图
[病因病机]
病因：外感风邪、湿热、疮毒； 病位：肺脾肾，尤以肺脾为主； 病机：风、热、毒与水湿互结，致肺脾肾功能 失常，通调、运化、开阖失司，水液代谢障 碍而为肿；热伤下焦血络而致尿血。
[病因病机]
疾病发展： 正不胜邪，水邪泛滥可致邪陷心肝、水凌心肺、 水毒内闭之变证。 湿热久恋，伤阴耗气，可致阴虚邪恋或气虚邪恋， 使病程迁延； 病久入络，致脉络阻滞，尚可出现尿血不止、面 色晦滞、舌质紫等瘀血之证。
[预防与护理]
1.防治链球菌感染是预防急性肾炎的根 本。 2.急性期必须卧床休息2~3周，肉眼血尿 消失、水肿减退、血压下降后可下床活 动。
(儿科学课件)急性肾小球肾炎
临床表现
严重表现——高血压脑病
由于血压急剧升高，脑血管痉挛或脑血管高度 充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、 复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。
45
临床表现
严重表现—急性肾功能不全
肾小球滤过率下降
急性肾功能不全
少尿或无尿
氮质血症
代谢性酸中毒
（BUN>6.4mmol/L Cr>62.0mol/L ）
• 引起人类感染的90%为 β溶血性链球菌A群 • 甲型(α,草绿色溶血,条件致病菌),乙型(β,透
明溶血,致病力强,A～H,K～V共20群),丙型 (γ,无溶血，无致病力) • A群链球菌所致疾病 ✓ 化脓性感染:淋巴管炎,脓疱疮 ✓ 中毒性疾病:猩红热 ✓ 变态反应性疾病:急性肾小球疾病,风湿热
性颗粒状IgG、C3、备解素沉积，也可见到 IgM和IgA沉积。
33
免疫荧光
34
四、 临床表现
1.前驱感染 经1-3周无症状的间歇期而 急性起病
2.典型表现
➢ 水肿 ➢ 血尿、蛋白尿 ➢ 高血压 ➢ 少尿
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典型表现
——水肿
最早出现和最常见的症状， 占70%病例。
下行性
非凹陷性
36
水 肿 (Edema)
——高血压 80%病例
30-
高血压判断
血压（mmHg）
学龄前
>120/80
学龄儿
>130/90
41
典型表现 ___ 少尿
可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数
年龄 正常尿量 婴儿 400～500 幼儿 500～600 学龄前 600～800 学龄儿 800～1400 单位：ml
急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎二、 临床表现与并发症（一）临床表现急性链球菌感染后肾小球肾炎的潜伏期为呼吸道感染后经6-12天，皮肤感染后经14-28天，或者是平均1-3周的间歇期呼吸道感染，如扁桃体炎、中耳炎、猩红热，皮肤感染脓皮病等。
非特异的临床表现为头晕、乏力、恶心、呕吐或腹痛，最主要的临床表现为水肿、少尿、血尿、高血压、肾功能受累。
1.水肿（Edema）急性链球菌感染后肾小球肾炎的水肿，大多为下行性、实性水肿。
主要原因是：（1）肾小球滤过率下降，水钠潴留，球管功能失衡。
（2）毛细血管通透性增高，水份渗入组织间隙。
（3）肾缺血，肾素分泌增多，肾小球重吸收水、钠增多。
（4）蛋白质从尿中丢失，造成低蛋白血症，血浆渗透压下降，水分滞留组织间隙。
（5）重症水钠潴留及高血压等导致心功能不全可加重水肿。
其中（1）、（2）、（3）项是主要因素。
2.少尿（Oliguria）少尿为急性链球菌感染后肾小球肾炎最早的临床表现，原因为急性肾小球滤过率减少，300～500ml/d，持续时间短。
通常认为小于＜250ml/d·m2为少尿，而＜30～50ml/d·m2为无尿。
3.血尿（Hematuria）急性链球菌感染后肉眼血尿持续大多1～2周转为镜下血尿，原因是急性肾小球肾炎时，肾小球基膜受损，毛细血管壁裂缝，使红细胞漏出。
蛋白尿多为轻度到中度，尿蛋白小于＜50mg/kg·d，原因是肾小球炎症使滤过膜通透性增高，致蛋白质从肾小球中滤出增多。
4.高血压（Hypertension）急性链球菌感染后肾炎的其他临床表现如高血压，多数为轻、中度升高，发生在病初的1～2周。
原因为：（1） 水钠潴留、血容量扩大，心搏出量升高。
（2） 肾缺血，肾素分泌增加使血管紧张素增加，致外周血管阻力增高，醛固酮分泌增加，加重了水钠潴留和血容量增加。
5.非典型病例的临床表现（1） 亚临床型：无水肿、肉眼血尿及高血压，可有镜下血尿，血清C3呈规律性变化。
急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）常简称急性肾炎。
广义上系指一组病因及发病机理不一，但临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）。
临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis）。
本症是小儿时期最常见的一种肾脏病。
年龄以3～8岁多见，2岁以下罕见。
男女比例约为2∶1。
一、基本概述急性肾炎是急性肾小球肾炎的简称，是常见的肾脏病。
急性肾炎是由感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的疾病。
可发生于任何年龄，以儿童为多见，多数有溶血性链球菌感染史。
急性肾小球肾炎的病理改变主要为弥漫性毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变，程度轻重不等，轻者可见肾小球血管内皮细胞有轻中度增生，系膜细胞也增多，重者增生更明显，且有炎症细胞浸润等渗出性改变。
增殖的细胞及渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄，引起肾血流量及肾小球滤过率下降。
一般在4～6周内逐渐恢复，少数呈进行性病变，演变成慢性肾小球肾炎。
二、病因学根据流行病学、免疫学及临床方面的研究，证明本症是由β溶血性链球菌A组感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。
其根据如下：①肾炎起病前先有链球蓖前驱感染；②没有链球菌直接侵犯肾脏的证据；③自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期，此期相当于抗体形成所需时间；④患者血中可检出对链球菌及其产物的抗体、免疫复合物；⑤血中补体成分下降；⑥在肾小球基膜上有IgG和补体成分的沉积。
在β溶血性链球菌A组中，由呼吸道感染所致肾炎的菌株以12型为主，由皮肤感染引起的肾炎则以49型为主。
三、发病机理关于感染后导致肾炎的机制，一般认为是机体对链球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞浆中某些抗原成分）产生抗体，形成循环免疫复合物，随血流低达肾脏。
第十一章泌尿系统疾病1肾小球肾炎
第一节 肾小球疾病
(glomerular disease)
又称肾炎，是一组以肾小球损害和改变为 主的疾病。
分为
原发性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病
遗传性肾炎
通常所说的肾炎一般指原发性肾炎， 也是本节主要的讨论内容。
一、病因和发病机制
肾小球肾炎的病因和发病机制尚未完全明了。 大量肾活检的病理检查和实验性肾小球肾炎研
病理类型为急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎）。
2、急进性肾炎综合征：起病急、进展快。 出现血尿和蛋白尿等改变后，迅速出现 少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾 衰竭。
病理类型为急进性肾小球肾炎（弥漫性 新月体性肾小球肾炎）。
3、肾病综合征：病理类型有微小病变性肾小 球肾炎；弥漫性膜性肾小球肾炎；弥漫性膜 性增生性肾小球肾炎；弥漫性系膜增生性肾 小球肾炎；局灶性节段性肾小球硬化。
正常肾小球 急性肾炎肾小球
正常
轻度
重度
肾小管：近曲小管上皮细胞发生变 性，肾小管管腔内可出现由蛋白、 细胞等集聚而形成的圆柱状的管型， 如蛋白管型、红细胞管型、白细胞 管型和颗粒管型。
肾间质充血、水肿并有少量炎细胞 浸润。
免疫荧光检查
肾小球内有呈颗粒状1gG、1gM和补体C3的沉积
电镜观察
型的颗粒状荧光。
（2）临床表现
临床主要表现为肾病综合征。
（3）预后
膜性肾小球肾炎起病隐匿，病程长，对肾上 腺皮质激素不敏感，近半数病人持续出现蛋白尿， 最终发展为慢性肾小球肾炎，出现慢性肾衰竭。
2、微小病变性肾小球肾炎
(minimal change glomerulonephritis)
因光镜下肾小球改变不明显，而肾小管上皮细胞 内 有 大 量 脂 质 沉 积 ， 又 称 脂 性 肾 病 (lipid nephrosis)
急性肾小球肾炎 吉林大学第三医院儿科课件
６.免疫病理检查在肾小球上有IgG、IgＭ 和补体成分的沉积； ７.在肾小球增生的系膜细胞及内皮细胞 内查到链球菌抗原，这是链球菌病因最 直接的证据； ８.实验性免疫复合物性肾炎的动物模型 与本病所见相似。
【病理】
肾脏典型病变，毛细血管内增生性肾小球肾炎 改变。
PASM-HE染色 ×400 正常
PASM染色 ×100 ECPGN
病理
HE×1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞
病理
Masson×1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）
病理
PAM－Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾 炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰
【发病机制】
1.A组溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染， 致肾炎抗原，包括内链球菌素和“肾炎 菌株协同蛋白”（NSAP）。
2.主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引 起肾小球毛细血管炎症病变（循环免疫 复合物和原位免疫复合物形成学说）。
3.神经氨酸苷酶和唾液酸酶，与机体的免疫球 蛋白（IgG）结合，改变其免疫原性，产生 自身抗体经自家源性免疫复合物而致病。
少数以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴轻 度高胆固醇血症和低蛋白血症，和肾病综合征相似。
【实验室检查】
（一）尿液检查： 1.蛋白尿 十～十十十； 2.血尿； 3.管型尿：透明、颗粒或红细胞管 型； 4.疾病早期可见较多的白细胞和上皮 细胞。
（二）血液检查：
1.外周血白细胞一般轻度升高或正常； 2.血沉加快；2 ～ 3个月恢复正常。 3. 80％～ 90％血清C3下降；94％8周时 恢复正常。 4.轻度贫血； 5.少尿时血尿素氮和肌酐可升高，肾小管
系统疾病：急性肾小球肾炎
分类
链球菌感染后（ APSGN ） 感染性 非链球菌感染后 除链球菌以外的细菌 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体
8 周恢复正常，如 >8 周 C з 仍低，应考 虑为其它类型肾炎。
C з测 定 对 急 性 肾 炎 鉴 别 诊 断 和 型病例的诊断有重要意义。
肾功能检查
BUN↑ 、 Cr↑
诊断要点（典型病例）
起 病 前 1 ～ 3 周 有 前 期 链 球 菌
临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。
尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。
蛋 白 尿 ： 程 度 不 等 ， 有 20%可 达
高血压
（ 1 ） 30%～ 80%病例 有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童 ≥130/90 mmHg 学龄前儿童 ≥120/80 mmHg
（ 2 ） 一般在 1 ～ 2 周内随着尿量增多血压 恢复正常。 （ 3 ）血压过高或上升过快，要警惕发生 高血压脑病。 （ 4 ）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。
病因
由 A 组 β溶血性链球菌（主要为 12 型） 感染后引起的免疫反应性疾病。 病毒
其他
直接侵袭肾组织 —— 肾炎
病理
典型：呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。 特点： 弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 电镜特征： 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰 样分布。
上 皮 下 驼 峰 状 沉 积
尿蛋白 + ～ +++ ，镜下见大量红细胞 +
急性肾小球肾炎病例讨论 (2)
★饮食
❤水肿、高血压：限盐，60mg/kg/d为宜 ❤氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白0.5g/kg/d
❤少尿→限水
三、对症治疗
★利尿
❤限盐、限水后仍水肿→DCT，严重者→速尿； ❤尿量显着减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿； ❤禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。
★降血压：舒张压>90mmHg时给予。 ❤硝苯地平：0.2~0.3mg/kg/d，最大剂量1mg/kg/d，口 服或舌下含化，Tid； ❤卡托普利：初始剂量0.3~0.5mg/kg/d，口服，Tid， 最大剂量5~6mg/kg/d； ❤严重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大剂量1.5 mg/次，以后维持量0.02mg/kg/d，分2~3次口服。
（1 ）慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐 匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往 往较短，1 ～2 日即出现水肿、少尿、氮质血症等 症状，严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持 续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或 固定低比重尿。 （2 ）急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别；本病 在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采 用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别。
案例回顾
7岁男小学生，三周前患上呼吸道感染， 治疗后痊愈。近几日家长发现男孩晨起双 眼睑和下肢水肿，且逐渐加重，但水肿活 动后可减轻，并伴有食欲减退、恶心、呕 吐和尿量减少，尿液色呈洗肉水样。检查 发现：血压140/100mmHg，尿蛋白（++）， 肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度 升高。
问题
少尿
定义：24小时尿量少于400毫升或者每小时尿 量少于17毫升为少尿，见于心，肾疾病和 休克病人。
年龄 婴儿 幼儿 学龄前 正常尿量
第十一章急性肾小球肾炎
2、及时治疗化脓性感染，可显著降低 APSGN发病率，预防流行发生
九、常见护理诊断与合作性问题
• 1、体液过多 • 2、活动无耐力 • 3、潜在并发症 高血压脑病、严重循环 充血、急性肾衰竭 • 4、知识缺乏
高血压。
要重点掌握急性肾炎一般病例及严 重病
例的临床表现及治疗，常见护理诊断与护理措
施
思考题
1、急性肾小球肾炎的典型表现有哪些？ 2、如何指导急性肾小球肾炎患儿的休息与 活动？ 3、如何对急性肾小球肾炎患儿进行饮食管 理？
1 ．急性肾小球肾炎的常见致病菌是 A ．溶血性链球菌 B ．葡萄球菌 C ．肺炎链球菌 D ．柯萨奇病毒 E ．草绿色链球菌 2．急性肾炎出现水肿的特点是 A ．下行性，凹陷性 B ．下行性，非凹陷性 C ．上行性，凹陷性 D ．上行性，非凹陷性 E ．向心性，非凹陷性 3 ．急性肾小球肾炎出现严重循环充血的机制是 A ．水、钠潴留 B ．心力衰竭 C ．少尿 D ．高血压 E ．氮质血症 4 ．急性肾小球肾炎治疗初期使用抗生素的目的是 A ．治疗疾病本身 B ．预防复发 C ．预防并发感染 D ．彻底清除体内残存细菌 E ．治疗并发感染
少 尿 氮质血症
浮 肿 高血压 循环充血
间质蛋白含量增高 （10 g/L） 非凹陷性水肿
水纳潴留 细胞外液容量扩大
水肿机制示意图
病因
体外
体内外交换
钠水潴留
血容量↑ 病因
体内
血管内压↑ 其它因素
组织间液↑
血管内外交 换
16 6.5 22.5 血管内压 组织胶渗压 0.5
急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎.辨证论治
三、分证论治 .常证
１、风水相搏
证候特点
：主证
+ 表证
治法：疏风利水。 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。 加减：
2、湿热内侵
证候特点：主证
+
湿热征象：皮肤疮毒，
舌红、苔黄腻、脉滑数。
治法：清热解毒，淡渗利湿。
方药：五味消毒饮合五皮饮加减。
加减：
３、脾肺气虚
三、饮食管理
【思考题】
1、急性肾小球肾炎的诊断依据是什么? 2、现代医学对急性肾小球肾炎的治疗原则 有哪些? 3、中医是如何认识急性肾小球肾炎的发病 机制? 4、如何对急性肾小球肾炎进行分证治疗?
二、严重循环充血的治疗 卧床休息，限水限盐，加强利尿(常用 速尿每次1mg╱kg,IV,每日1~2次)，不主张 使用强心剂。
三、急性肾功能不全的治疗 注意饮食，控制水钠摄入，纠正酸中 毒和电解质平衡，少尿期利尿，透析治疗。
【其他治疗】
一、中药成药
1、参苓白术散。 2、六味地黄丸。 1、饮食宜忌 急性期水肿及高血压病例宜限制水、盐摄入，食 盐以６０ｍｇ╱（Ｋｇ.ｄ）为宜(一般每天<2g)， 有氮质血症者限蛋白质摄入，可给优质动物蛋白 ０.5g╱(Kg.d)。 2、重要膳食 ①防风粥；②鲤鱼赤小豆汤。
急性肾小球肾炎.辨证论治.分证论治.变证
3、水毒内闭
证候特点：全身浮肿,尿少或无尿,头晕头痛,恶 心呕吐,嗜睡、甚则昏迷,舌胖苔腻,脉弦。 治法：辛开苦降,辟秽解毒。
方药：温胆汤合附子泻心汤。
结合中西医综合治疗。
【急症处理】
一、高血压脑病的治疗 1、原则上是使用强而迅速的降压药，首 选硝普钠5~10mg加入5%G•S100mI中，严密观察 血压，随时调整药液滴速。 2、惊厥者，首选安定针，按0．3mg（kg• 次），总量〈10mg，缓慢静脉注射。
儿科学 儿科泌尿系统疾病 相关知识点整理
儿科泌尿系统疾病主要是急性肾小球肾炎和肾病综合征。
一、概述泌尿系统由肾、输尿管、膀胱及尿道组成，肾是维持人体内环境稳定的重要器官。
1. 儿童泌尿系统的解剖特点①肾：肾上极约平T12，下极约平L3。
婴儿肾位置略低，下极可低至髂嵴以下L4，2岁后到达髂嵴以上。
②输尿管：长而弯曲，管壁弹力纤维和肌肉尚未发育成熟，易受压扭曲甚至梗阻，导致尿潴留。
③膀胱：婴儿膀胱位置相对高，充盈时易在耻骨联合上方扪及，之后降入盆腔。
估算膀胱容量，4～12岁儿童为（年龄＋1）×30。
④尿道：女婴的尿道短，男婴常有包皮过长或包茎，均容易导致感染。
2. 儿童泌尿系统的生理特点新生儿的GFR＝20ml/min/1.73㎡。
生后1周约为成人的1/4；3～6个月时达1/2；6～12个月时达3/4；2岁时达成人水平。
新生儿及婴幼儿的肾小管功能尚未发育成熟，表现为：重吸收糖、氨基酸和磷的阈值较低；排钠能力较差，保钠能力也较差；初生10日内排钾能力差；缓冲酸能力有限（易酸中毒）；尿液浓缩功能差。
3. 儿童排尿与尿液特点93%的新生儿在生后24h内排尿，99%在48h内排尿。
若超过48h 仍不排，应排除泌尿道梗阻或畸形。
排尿次数随年龄而变化：刚出生：每日4～6次；出生1周后：每日20～25次；1岁：每日15～16次；学龄前：每日6～7次。
多数儿童在3岁左右可控制排尿。
上表重点记忆少尿的标准。
新生儿生后早期因尿液中尿酸盐过多，可在放置后出现红褐色沉淀（尿酸盐结晶）。
若含较多磷酸盐结晶时，冷却后可呈白色浑浊，注意与脓尿的鉴别，后者加热后仍然混浊。
新生儿尿比重1.006～1.008，平均渗透压240mmol/L；儿童尿比重1.011～1.025，平均渗透压500～800mmol/L。
正常儿童新鲜尿沉渣镜检，RBC＜3个/HPF，WBC＜5个/HPF，管型无或偶见；12h尿Addis计数，RBC＜50万，WBC＜100万，管型＜5000个；尿蛋白定性检查（－），定量≤100mg/㎡/24h。
第一节肾小球肾炎
第二十一教案讲授课题：肾小球肾炎目的要求：1、掌握肾小球肾炎的病变特点和临床联系2、熟悉各型肾小球肾炎的特点重点难点：重点：1、肾小球肾炎的病变特点2、肾小球肾炎的临床联系难点：各型肾小球肾炎的特点教学过程：一、概述 10分钟二、病因和发病机制 20分钟三、基本病理变化 5分钟四、临床表现 10分钟五、病理类型 40分钟六、小结 5分钟板书设计：第一节肾小球肾炎一、概述：泌尿系统肾单位肾小球二、病因和发病机制病因：抗原内源性外源性发病机制：抗原抗体反应免疫复合物Ⅲ型变态反应1、原位免疫复合物形成2、循环免疫复合物沉积3、炎症介质释放，肾小球损伤三、基本病理变化1、肾小球细胞增多2、基底膜增厚3、炎性渗出和坏死4、玻璃样变性四、临床表现1、急性肾炎综合征2、快速进行性肾炎综合征3、肾病综合征4、无症状性蛋白尿或血尿5、慢性肾炎综合征五、病理类型1、急性弥漫性增生性肾小球肾炎2、快速进行性肾小球肾炎3、膜性肾小球肾炎4、轻微病变性肾小球肾炎5、膜性增生性肾小球肾炎6、系膜增生性肾小球肾炎7、IgA肾病8、慢性硬化性肾小球肾炎六、小结复习思考题：1、名词解释：肾小球肾炎、大红肾、蚤咬肾、肾病综合征、大白肾、颗粒性固缩肾，氮质血症2、比较常见三种肾炎的病理变化。
3、用病理知识解释急、慢性肾炎的主要临床表现。
参考文献：1、何瑞芝主编，王家富、陈命家副主编. 卫生部规划教材，全国医学高等专科学校教材，病理学（第5版）. 北京：人民卫生出版社，2005 2、任玉波、茅幼霞主编. 面向21世纪全国卫生职业教育系列教改教材病理学. 北京：科学出版社，20033、吴和平、李晓阳主编. 湖南省高等教育21世纪课程教材，医学高等专科学校教材，病理学与病理生理学（第2版）. 长沙：湖南科学技术出版社，20044、何瑞芝主编. 病理学学习指导. 北京：人民卫生出版社，2005第一节肾小球肾炎肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）是以肾小球病变为主的变态反应性炎症，简称肾炎。
《肾小球肾炎》PPT课件
休息与活动 恢复需1～2年，应定期随访。
（十）预后
绝大多数病人预后良好，患有其他疾病 的老年人预后较差。
二、急进性肾小球肾炎
(rapidly progressive glomerulonephritis)
（一）病因
原发性
病因不明
继发性
继发于全身系统疾病
其他类型原发性肾小球疾病的转化而来
几乎所有病人均有镜下血尿。 尿沉渣：常有白细胞管型、上皮细胞管型，
也可见红细胞管型、颗粒管型。 尿蛋白：+～++，少数可有大量蛋白尿。
血清抗“O”滴度增高。 血清C3及总补体在病初时下降，8周内正
常。
（六）诊断要点
1～3周前链球菌感染史。 血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾
炎综合征表现。 实验室检查示血清C3下降。 病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复者。
（三）病理类型
毛细血管内增生性肾炎
上皮细胞 基底膜 免疫复合物 中性粒细胞 内皮细胞 系膜细胞
（四）临床表现
1.好发人群与起病
- 儿童；男性多于女性。 - 急骤，多发生于感染后1～3周。
2.典型表现
（1）尿液改变 （2）水肿 （3）高血压 （4）肾功能异常
3.并发症
（五）实验室与其他检查
尿液检查
（七）治疗要点
治疗原则
以休息、对症处理为主 急性肾衰竭需短期透析 积极预防并发症，保护肾功能
治疗要点
一般治疗 对症治疗 控制感染灶 透析治疗
（七）治疗要点
1. 一般治疗
休息
急性期卧床休息，至肉眼血尿消失、水肿 消退、血压恢复正常。
病情稳定后可从事一些轻体力活动，但 1～2年内应避免重体力活动和劳累。
急性肾小球肾炎特点、临床表现与治疗
高血压或肾功能不全
绝大多数为链球菌感染后所致(APSGN
急性肾小球肾炎特点、临床表现和
16
治疗
概述 :
➢ 是儿科的一种常见病
➢ 占同期小儿泌尿系统疾病53.7%
➢ 以5-14岁多见，2岁以下少见
➢ 男女之比为2：1
急性肾小球肾炎特点、临床表现和
17
治疗
AGN和NS的患病 率
泌尿系疾病住院患儿6，947人次的调查结果 %60
急性肾小球肾炎特点、临 床表现和治疗
急性肾小球肾炎特点、临床表现和 治疗
主要内容-解剖生理基础
掌握
熟悉
了解
肾小球疾病 的分类
临床分类 病理分类
肾小球疾 病的主要实 验室检查 正常值及 临床意义
小儿泌 尿系统疾 病的解剖 生理特点
急性肾小球肾炎特点、临床表现和
2
治疗
主要内容-肾小球肾炎
掌握
临床表现 重症病例识 别 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗
急性肾小球肾炎特点、临床表现和
22
治疗
发病机制
主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾 小球毛细血管炎症病变
链球菌哪个部位作为抗原？ 表位？？ 细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎菌株
协同蛋白）
急性肾小球肾炎特点、临床表现和
23
治疗
共同表位学说
链链球球菌菌
抗体、补体
肾小球
急性肾小球肾炎特点、临床表现和
25
治疗
损伤
水钠潴留
高血压
临床表现 ASO
C3 氮质血症
水肿 少尿
血尿 蛋白尿
急性肾小球肾炎特点、临床表现和
26
治疗
24
急性肾小球肾炎
➢ 查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，
Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，
眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心
肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双
肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
.
32
➢ 化验：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L， plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量 3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：2030/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常， Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr： 140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常， C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对 半(-)
病因
感染后
链球菌感染后（APSGN）
非链球菌感染后
除链球菌以外的细菌 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体
发病机制
β-溶血性链球菌感染 致病性菌株（抗原）
刺激机体产生抗体
抗原抗体复合物（可溶性）
沉积于肾小球基底膜
激活补体
免疫炎症反应 （ 接下页）
.
4
（接上页） 免疫炎症反应
弥漫性肾小球炎症病变
.
6
病理
➢ 免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿 毛细血管壁和(或)系膜区沉积。
➢ 电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状 大块电子致密物沉积。
.
7
毛细血管内增生性肾小球肾炎
1
3
2
4
5
6
.
8
.
9
.
10
.
11
毛细血管内增生性肾小球肾炎： 肾小球毛细血管基底膜外侧可见驼峰状电子致密物沉积（→） （电镜×8000）
泌尿系统疾病患儿的护理—急性肾小球肾炎患儿的护理(儿科护理课件)
颈静脉怒张、肝大、心率增快、心界扩大、奔马律
严重表现
（2）高血压脑病 ➢轻者：头痛、烦躁不安、恶心呕吐 ➢严重：惊厥、昏迷，发生脑水肿
严重表现
（3）急性肾衰竭（了解） ➢ 尿量减少或无尿时，出现暂时性氮质血症 ➢ 严重少尿或无尿时，出现电解质紊乱和代谢性
酸中毒及尿毒症
习题
10岁男孩，水肿、少尿3天，近1天来诉头痛、头昏、呕吐 并抽搐1次，查体，体温37.3℃，血压165/115 mmHg。尿常规 示：蛋白(++)，红细胞> 100个/HP，白细胞30个/HP。该患儿 准确的诊断为
A．急性肾炎，高血压脑病
B．慢性肾炎急性发作
A
C．肾炎性肾病，高血压脑病
D．急进性肾炎
E．急性肾炎，颅内出血
习题
急性肾小球肾炎患儿，入院时护士对其评估 了体重、水肿及排尿情况，还应评估 A．精神 B．饮水
E
C．睡眠 D．呼吸 E．血压
o治疗要点
1.尿液检查：血尿、蛋白尿、管型尿 2.血液检查：血C3下降，多于起病后6~8周 恢复正常。ASO。 3.肾功能检查：氮质血症等。
施。
习题
急性肾炎水肿首先出现的部位是 A．下肢 B．腹部 C．胸部 D．上肢 E．眼睑及面部
E
习题
急性链球菌感染后肾炎的严重病例常发生在
A．起病12周内
B．起病23周内
C．起病34周内
D．起病45周内
A
E．起病56周内
习题
正常儿童新鲜尿沉渣镜检时，每高倍视野下红细胞数应少 于
A．1个
B．2个
C．3个
降压药选用硝苯地平 （2）观察：准确记录24h出、入水量，
93系统精讲-泌尿生殖系统-第二节肾小球肾炎病人的护理
1.患者男性， 28岁，农民，无文化，急性肾炎发作后未及时医治，迁延不愈，近期来明显水肿，伴有血尿， BUN显著升高，请问关于慢性肾炎的病因和预后叙述错误的是A.绝大多数慢性肾炎的确切病因尚不明确B.多数由急性肾炎迁延不愈发展而来C.如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差D.最终发展为慢性肾衰竭E.非免疫性因素在慢性肾炎的发生与发展中也可能起重要作用【答案】 :B【解析】 : 考察慢性肾小球肾炎的病因。
慢性肾炎的致病原因不甚清楚，仅少数病人由急性肾炎迁延不愈转变而来，大多数病人隐匿起病，肝炎病毒感染可能与慢性肾炎的发病有一定的关系。
发病的起始因素是免疫介导炎症，多数病例肾小球内有免疫复合物沉积。
2.患者女性， 20岁，三周前突发上感，近几天出现不明原因血压升高，血尿，颜面部明显水肿，检查：内生肌酐清除率明显下降，以急性肾炎收入院，请问急性肾炎起病两周内应A.卧床休息B.绝对卧床休息C.室内轻度活动D.可以正常活动E.可以就近上学，免体育活动【答案】 :A【解析】: 考察急性肾小球肾炎的护理措施。
症状明显者起病 4～6周内卧床休息，至水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失，可在室内轻度活动。
3.患者女性， 26岁，以慢性肾小球肾炎入院，入院时明显水肿，住院 1个月后症状基本消失，请问慢性肾小球肾炎是属于下列哪种炎症疾病A.细胞介导性B.活性酶介导性C.免疫介导性D.内毒素介导性E.外毒素介导性【答案】 :C【解析】 : 考察慢性肾小球肾炎的病因。
慢性肾小球肾炎的起始因素是免疫介导炎症，多数病例肾小球内有免疫复合物沉积。
4.患者，女性，患慢性肾小球肾炎两年余，近一月出现双下肢水肿、尿少，查尿蛋白（ +++）。
对该患者应如何护理不妥的是A.定时测量血压并注意观察有无发热B.给予优质低蛋白，低磷、低钠饮食。
C.减少人员探视，防止交叉感染D.记录出、入水量E.立即给予抗生素滴注【答案】 :E【解析】 : 考察慢性肾小球肾炎的护理措施。
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IgA肾病：反复发作性肉眼血尿为主，多在上
呼吸道感染后24~48h出现，多无水肿、高血压 、血C3正常。确诊靠肾活检免疫病理诊断。
慢性肾炎急性发作：贫血，肾功能异常，低比
重尿或固定低比重尿，尿以蛋白增多为主。
原发性肾病综合征：肾活检。 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎
AGN 病机 病理 临床
免疫反应性 疾病 ECPGN 前驱感染 非凹陷水肿 血尿、少尿 高血压
机体免疫反应
临床表现
临床表现轻重悬殊。
轻者：全无临床症状，仅发现镜下血尿；
重者：呈急进性过程，短期出现肾功能不全。
急性期：常有全身不适、乏力、食欲不振、发
热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、 腹痛及鼻出血等。
典型表现：水肿、血尿、蛋白尿、高血压。
水肿
70％病例有水肿，为最早出现和最常见症状。 晨起水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3
光镜
早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性增
生性炎症及渗出性病变。
肾小球增大、肿胀，内皮和系膜细胞增生，炎
性细胞浸润。
毛细血管腔狭窄、闭锁、塌陷。 肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。 部分可见到新月体。 肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水肿
及炎症细胞浸润。
电镜
内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状改变，致内皮孔消
尿常规
尿蛋白：可在+~+++之间，且与血尿程度平行； 尿镜检：
多少不等的红细胞； 可有透明、颗粒或红细胞管型； 早期可见较多白细胞和上皮细胞。
其他
外周血：WBC一般轻度↑或正常。 咽炎感染病例：ASO于10-14天后开始↑，3-5周
高峰，3-6月恢复；抗双磷酸吡啶核苷酸酶↑。
出现呼吸急促和肺部出现湿啰音时，应警惕循
环充血的可能性。
高血压脑病
常发生于早期，血压急剧升高，脑血管痉挛，
缺血缺氧，或脑血管渗透性增高，致脑水肿。
表现：剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，
严重者出现惊厥、昏迷。
血压升高超过150~160/100~110mmHg，并伴视
力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。
或肾功能不全；
可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute
poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN ）和非链球菌感染后肾小球肾炎。
发病情况及预后
在小儿时期绝大多数为APSGN，即通常的急性
肾炎，占泌尿系统疾病第一位，但近年发病有 下降趋势。
发病年龄以5~14岁多见，2岁以下少见，男女比
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防
预后
急性肾炎急性期预后好。 95％APSGN病例能完全恢复，小于5％病例可
有持续尿异常，死亡率＜1％。
主要死因是急性肾衰竭。
预防
防治感染：预防急性肾炎的根本。 急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、
CGN 急性发作
同 AGN MPGN 前驱感染 不典型 凹陷水肿 明显贫血 持续性高血压 持续性肾功能 不全 尿蛋白为主 固定低比重尿 持续性 C3↓ 持续性 BUN↑
RPGN
同 AGN CrGN 同 AGN 但症状较重 呈进行性 ARF
VGN
同 AGN MCD or MsPGN 较 AGN 轻 以血尿为主
腮腺炎病毒、EB病毒、流感病毒等，均少见。
其他：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩
虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等 ，均少见。
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防
急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图
链球菌致肾炎菌株 抗原成分 原位免疫复合物 形成循环免疫复合物 激活补体 诱发自身免疫
皮肤感染病例： ASO升高者不多，抗脱氧核糖
核酸酶B和抗透明质酸酶滴度↑。
ESR：显著↑，代表疾病活动性；2-3月恢复，增
高程度与疾病严重度无关。
C3水平：2周内↓， 6-8周恢复正常。 肾功能：明显和持续少尿者BUN↑、Cr↑。
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗
急性肾功能不全
常发生于疾病初期，一般持续3~5日，不超过10
日。
肾小球滤过率下降
急性肾衰竭
少尿或无尿
氮质血症
代谢性酸中毒
电解质紊乱
BUN>6.4mmol/L Cr>62.0umol/L
非典型表现
无症状性急性肾炎：为亚临床病例，仅有镜下
血尿或仅有血C3↓而无其他症状。
肾外症状性急性肾炎：尿改变少或无，有水肿
彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。
及时发现和治疗：A组溶血性链球菌感染后1~3
周内应定期检查尿常规。
Thank you
急性肾小球肾炎
acute glomerulonephritis, AGN
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防
定义、特点和分类
指一组不同病因所致感染后免疫反应引起的急
性双侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变；
特征：血尿为主，可有蛋白尿、水肿、高血压
对症治疗
利尿
限盐、限水后仍水肿→DCT，严重者→速尿； 尿量显着减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿； 禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。
降血压：舒张压>90mmHg时给予。
硝苯地平：0.2~0.3mg/kg/d，最大剂量1mg/kg/d，口
服或舌下含化，Tid；
卡托普利：初始剂量0.3~0.5mg/kg/d，口服，Tid，
诊断
起病1~3周有链球菌的前驱期感染，急性起病； 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压等特点； 尿检有蛋白、红细胞、管型； 血清C3↓，伴或不伴ASO↑。
肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化 验不典型或病情迁延者进行。
鉴别诊断
其他病原体感染后肾小球肾炎：从原发感染灶
及各自临床特点相区别。
800-1400
<400
严重表现
严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能不全
严重循环充血
常发生在起病1周内，由于水钠潴留，血浆容量
增加而出现循环充血。
轻者：呼吸、心率增快，肝脏增大；
重者：呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频
咳、粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、心脏扩 大、甚至出现奔马律、可出现胸腹水。
尿分析
血尿为主
血尿为主
血生化
ASO↑ ESR↑ C3↓ BUN↑
同 AGN 进行性 BUN↑
血尿为主 持续性镜下 血尿 ASO 正常 C3 正常
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防
原则及程序
本病为自限性疾病，无特效治疗； 主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过
PASM染色 ×100 ECPGN
HE×1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞
Masson×1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）
PAM-Masson×1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰
100ml，避光，以1ug/kg/min静滴，严密监测血 压。
难治病例：可采用腹膜透析或血液滤过治疗。
高血压脑病的治疗
降血压：首选硝普钠。 止痉：有惊厥者—安定等。
急性肾衰竭的治疗
高热量饮食。 利尿，严格限制入量， 24h液体摄入量控制在
400ml/m2。
纠正低钠、高钾血症。 必要时血透或腹透。
程（如水钠潴留、血容量过大）；
防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然
恢复。
基础治疗
休息
卧床：急性期，2~3周 下床轻微活动：肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常 上学：血沉正常 体力活动：尿沉渣细胞绝对计数正常
饮食
水肿、高血压：限盐，60mg/kg/d为宜 氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白0.5g/kg/d 少尿→限水
EM×10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）－驼峰
IF×400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧 光 肾小球系膜区也可见团块状沉积
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防
前驱感染
呼吸道感染 链球菌型别 12型最多见， 其次1,3,4型 地区 季节 年龄 前驱期 温带 冬春多见 多见于学龄儿童 6-12天，平均10天 ASO↑>80% 皮肤感染 49型最多见， 其次2,55,57型 亚热带 夏秋多见 多见于学龄前儿童 14-28天，平均20天 ASO↑>50%
内皮细胞肿胀 系膜细胞增生
毛细血管腔闭塞 球管失衡 钠、水潴留
肾小球炎症病变
GFR下降 少尿、无尿 水肿、高血压 急性循环充血 肾小球GBM破坏 蛋白尿 血尿 管型尿
血容量↑
概述 病因 发病机制 典型表现：毛 病理 细血管内增生 临床表现 性肾小球肾炎 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防
为2:1，好发于秋冬季
本病是自限性疾病，95%患儿可完全恢复。
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防
病因
细菌
A组β溶血性链球菌最多见。
其他：如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、
伤寒杆菌、流感杆菌等。
病毒：柯萨基病毒、麻疹病毒、 巨细胞病毒、
失。
电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的圆顶
状驼样分布。
基膜有局部裂隙或中断。