泌尿系统-急性肾小球肾炎

内皮细胞肿胀 系膜细胞增生
毛细血管腔闭塞 球管失衡 钠、水潴留
肾小球炎症病变
GFR下降 少尿、无尿 水肿、高血压 急性循环充血 肾小球GBM破坏 蛋白尿 血尿 管型尿
血容量↑
概述 病因 发病机制 典型表现：毛 病理 细血管内增生 临床表现 性肾小球肾炎 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防
急性肾功能不全
常发生于疾病初期，一般持续3~5日，不超过10
日。
肾小球滤过率下降
急性肾衰竭
少尿或无尿
氮质血症
代谢性酸中毒
电解质紊乱
BUN>6.4mmol/L Cr>62.0umol/L
非典型表现
无症状性急性肾炎：为亚临床病例，仅有镜下
血尿或仅有血C3↓而无其他症状。
肾外症状性急性肾炎：尿改变少或无，有水肿
最大剂量5~6mg/kg/d；
严重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大剂量1.5
mg/次，以后维持量0.02mg/kg/d，分2~3次口服。
抗感染治疗
青霉素静脉滴注10~14天。
严重循环充血的治疗
限水限盐，恢复正常血容量，可使用呋噻米+酚
妥拉明。
肺水肿者：可加用硝普钠，5~20mg加入5％GS
彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。
及时发现和治疗：A组溶血性链球菌感染后1~3
周内应定期检查尿常规。
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机体免疫反应
临床表现
临床表现轻重悬殊。
轻者：全无临床症状，仅发现镜下血尿；
重者：呈急进性过程，短期出现肾功能不全。
急性期：常有全身不适、乏力、食欲不振、发
热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、 腹痛及鼻出血等。
典型表现：水肿、血尿、蛋白尿、高血压。
水肿
70％病例有水肿，为最早出现和最常见症状。 晨起水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3
对症治疗
利尿
限盐、限水后仍水肿→DCT，严重者→速尿； 尿量显着减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿； 禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。
降血压：舒张压>90mmHg时给予。
硝苯地平：0.2~0.3mg/kg/d，最大剂量1mg/kg/d，口
服或舌下含化，Tid；
卡托普利：初始剂量0.3~0.5mg/kg/d，口服，Tid，
皮肤感染病例： ASO升高者不多，抗脱氧核糖
核酸酶B和抗透明质酸酶滴度↑。
ESR：显著↑，代表疾病活动性；2-3月恢复，增
高程度与疾病严重度无关。
C3水平：2周内↓， 6-8周恢复正常。 肾功能：明显和持续少尿者BUN↑、Cr↑。
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗
出现呼吸急促和肺部出现湿啰音时，应警惕循
环充血的可能性。
高血压脑病
常发生于早期，血压急剧升高，脑血管痉挛，
缺血缺氧，或脑血管渗透性增高，致脑水肿。
表现：剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，
严重者出现惊厥、昏迷。
血压升高超过150~160/100~110mmHg，并伴视
力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。
天遍及全身。
水肿呈非凹陷性、下行性。
血尿
50~70％患儿有肉眼血尿，持续1~2周即转镜下
血尿。
肉眼血尿 （gross hematuria）
镜下血尿 （microscopic hematuria）
蛋白尿
程度不等，20％可达肾病水平。 蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。
高血压
30~80％病例有血压增高，
和（或）高血压，甚至严重循环充血及高血压 脑病，ASO↑、补体C3 ↓。
以肾病综合征表现的急性肾炎：以急性肾炎起
病，但临床表现似肾病综合征（水肿和蛋白尿 突出，伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症）， 肾活检为急性肾炎病理改变。
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防
CGN 急性发作
同 AGN MPGN 前驱感染 不典型 凹陷水肿 明显贫血 持续性高血压 持续性肾功能 不全 尿蛋白为主 固定低比重尿 持续性 C3↓ 持续性 BUN↑
RPGN
同 AGN CrGN 同 AGN 但症状较重 呈进行性 ARF
VGN
同 AGN MCD or MsPGN 较 AGN 轻 以血尿为主
800-1400
<400
严重表现
严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能不全
严重循环充血
常发生在起病1周内，由于水钠潴留，血浆容量
增加而出现循环充血。
轻者：呼吸、心率增快，肝脏增大；
重者：呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频
咳、粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、心脏扩 大、甚至出现奔马律、可出现胸腹水。
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防
预后
急性肾炎急性期预后好。 95％APSGN病例能完全恢复，小于5％病例可
有持续尿异常，死亡率＜1％。
主要死因是急性肾衰竭。
预防
防治感染：预防急性肾炎的根本。 急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、
EM×10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）－驼峰
IF×400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧 光 肾小球系膜区也可见团块状沉积
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前驱感染
呼吸道感染 链球菌型别 12型最多见， 其次1,3,4型 地区 季节 年龄 前驱期 温带 冬春多见 多见于学龄儿童 6-12天，平均10天 ASO↑>80% 皮肤感染 49型最多见， 其次2,55,57型 亚热带 夏秋多见 多见于学龄前儿童 14-28天，平均20天 ASO↑>50%
为2:1，好发于秋冬季
本病是自限性疾病，95%患儿可完全恢复。
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病因
细菌
A组β溶血性链球菌最多见。
其他：如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、
伤寒杆菌、流感杆菌等。
病毒：柯萨基病毒、麻疹病毒、 巨细胞病毒、
急性肾小球肾炎
acute glomerulonephritis, AGN
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防
定义、特点和分类
指一组不同病因所致感染后免疫反应引起的急
性双侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变；
特征：血尿为主，可有蛋白尿、水肿、高血压
IgA肾病：反复发作性肉眼血尿为主，多在上
呼吸道感染后24~48h出现，多无水肿、高血压 、血C3正常。确诊靠肾活检免疫病理诊断。
慢性肾炎急性发作：贫血，肾功能异常，低比
重尿或固定低比重尿，尿以蛋白增多为主。
原发性肾病综合征：肾活检。 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎
AGN 病机 病理 临床
免疫反应性 疾病 ECPGN 前驱感染 非凹陷水肿 血尿、少尿 高血压
尿分析
血尿为主
血尿为主
血生化
ASO↑ ESR↑ C3↓ BUN↑
同 AGN 进行性 BUN↑
血尿为主 持续性镜下 血尿 ASO 正常 C3 正常
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防
原则及程序
本病为自限性疾病，无特效治疗； 主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过
光镜
早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性增
生性炎症及渗出性病变。
肾小球增大、肿胀，内皮和系膜细胞增生，炎
性细胞浸润。
毛细血管腔狭窄、闭锁、塌陷。 肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。 部分可见到新月体。 肾小管病变较轻，呈上Байду номын сангаас细胞变性，间质水肿
及炎症细胞浸润。
电镜
内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状改变，致内皮孔消
PASM染色 ×100 ECPGN
HE×1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞
Masson×1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）
PAM-Masson×1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰
高血压判断
血压（mmHg） 学龄前 学龄儿 >120/80 >130/90
尿量减少
肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。 可出现少尿，但发展至无尿者为少数。
年龄 正常尿量 少尿 无尿
婴儿
幼儿 学龄前
400-500
500-600 600-800
<200
<200 <300 <30-50
学龄儿
单位：ml
失。
电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的圆顶
状驼峰样分布。
基膜有局部裂隙或中断。
免疫荧光
急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IgG
、C3和备解素沉积，主要分布于肾小球毛细血 管袢和系膜区；
也可见到IgM和IgA沉积； 系膜区或肾小球囊腔内可见纤维蛋白原和纤维
蛋白沉积。
PASM-HE染色 ×400 正常
或肾功能不全；
可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute
poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN ）和非链球菌感染后肾小球肾炎。
发病情况及预后
在小儿时期绝大多数为APSGN，即通常的急性
肾炎，占泌尿系统疾病第一位，但近年发病有 下降趋势。
发病年龄以5~14岁多见，2岁以下少见，男女比
尿常规
尿蛋白：可在+~+++之间，且与血尿程度平行； 尿镜检：
多少不等的红细胞； 可有透明、颗粒或红细胞管型； 早期可见较多白细胞和上皮细胞。
其他
外周血：WBC一般轻度↑或正常。 咽炎感染病例：ASO于10-14天后开始↑，3-5周
高峰，3-6月恢复；抗双磷酸吡啶核苷酸酶↑。
程（如水钠潴留、血容量过大）；
防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然
恢复。
基础治疗
休息
卧床：急性期，2~3周 下床轻微活动：肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常 上学：血沉正常 体力活动：尿沉渣细胞绝对计数正常
饮食
水肿、高血压：限盐，60mg/kg/d为宜 氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白0.5g/kg/d 少尿→限水
腮腺炎病毒、EB病毒、流感病毒等，均少见。
其他：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩
虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等 ，均少见。
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防
急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图
链球菌致肾炎菌株 抗原成分 原位免疫复合物 形成循环免疫复合物 激活补体 诱发自身免疫
诊断
起病1~3周有链球菌的前驱期感染，急性起病； 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压等特点； 尿检有蛋白、红细胞、管型； 血清C3↓，伴或不伴ASO↑。
肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化 验不典型或病情迁延者进行。
鉴别诊断
其他病原体感染后肾小球肾炎：从原发感染灶
及各自临床特点相区别。
100ml，避光，以1ug/kg/min静滴，严密监测血 压。
难治病例：可采用腹膜透析或血液滤过治疗。
高血压脑病的治疗
降血压：首选硝普钠。 止痉：有惊厥者—安定等。
急性肾衰竭的治疗
高热量饮食。 利尿，严格限制入量， 24h液体摄入量控制在
400ml/m2。
纠正低钠、高钾血症。 必要时血透或腹透。