第五章_肿瘤

肿块--肿瘤 肿瘤—恶性 癌—癌症 常见？ ......
疑惑？？？
肿瘤是常见病，多发病，是危害人类健康的主要 疾病
恶性肿瘤的死亡率居第一（城市），大于120/10 万，全世界约有700万/年死于恶性肿瘤
肿瘤的病因、发病机理至今尚未完全明了 肿瘤的病因学、发病学及防治均是研究的重点
癌细胞与基底膜紧密附着(attachment)
肿瘤细胞高表达整合素
肿瘤细胞降解(degradation)细胞外基质
肿瘤细胞分泌金属 蛋白酶类等基质溶解酶
癌细胞移出(migration)
肿瘤细胞分泌自分泌移动因子
转移 metastasis
定义：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血 管或体腔，迁徙到其他部位继续生长，形 成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称 为转移
1、肿瘤的数目和大小
数目：通常为一个，也可多个。 大小：一般地说，肿瘤大小与肿瘤的性
质（良、恶性）、生长时间和发 生部位有一定的关系。
2、肿瘤的形状
肿瘤的形态多种多样，与其发生的部位、 生长方式和肿瘤的良恶性质密切相关。 常见的形态有：乳头状、菜花状、绒毛状、 蕈状、息肉状、结节状、浸润性包块、弥 漫肥厚状、溃疡状和囊状等等。
分化：指肿瘤组织在形态和功能上与某 种正常组织的相似之处
分化程度：相似的程度 未分化：肿瘤缺乏与正常组织的相似之
处
异型性、分化程度、恶性程度三者间的关系。
间变（anaplasia）指恶性肿瘤细胞缺乏分化， 异型性显著。
多形性(pleomorphism)即瘤细胞彼此在大小和 形态上有很大的变异，异型性很大。
第一节 肿瘤的概念
1、肿瘤的概念： 2、肿瘤细胞的特征： 3、肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别：
一、肿瘤的概念
肿瘤是机体在各种致瘤因素 作用下，局部组织细胞在基因水 平上失去对其生长的正常调控， 导致克隆性异常增生和异常分化 形成的新生物，常常表现为肿块。
一个细胞
一个肿瘤
肿瘤细胞的特征：
1、丧失了分化成熟的能力。 2、相对无限制的生长。
肿瘤的异质性（heterogeneity）：指由一个 克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在 侵袭能力、生长速度、对生长信号（激素） 的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不 同的亚克隆的过程
肿瘤 扩散
局部浸润和直接蔓延 转移
局部浸润和直接蔓延
定义；肿瘤细胞连续地沿着组织间隙、淋 巴管、血管或 神经束衣浸润，破坏临近 的正常组织或器官，并继续生长，称为直 接浸润
血道转移（二）
血道转移最常见的累及部位是肺和肝脏 G：多个散在分布，界限清楚，中央见坏死、
出血而下陷成“癌脐” M：被转移的器官结构破坏，转移灶内见与
原发病灶相同性质的肿瘤细胞
种植转移
定义：体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面 时，瘤细胞脱落，并像播种一样种植在体 腔内各脏器的表面，形成多数的转移瘤， 这种转移的方式称为种植转移
宫颈癌可直接蔓延到直肠和膀胱
恶性肿瘤的浸润和蔓延机制
局部浸润：浸润能力强的瘤细胞亚克隆 的出现和肿瘤内血管形成。分四步
第一步：肿瘤细胞间的粘附力减少 （detachment）
第二步：癌细胞与基底膜的紧密附着 （attachment），通过整合素如层粘连 蛋白（LN）、纤维连接蛋白（FN）等
命名原则 根据其组织/细胞类型和生物学行为来命名 良性肿瘤：组织/细胞名称 +“瘤”
（-oma）
恶性肿瘤：上皮组织名称 +“癌” （carcinoma） 间叶组织名称+“肉瘤”（sarcoma）
其他特殊命名方法 “某某母细胞瘤”（-blastoma） “恶性某某瘤” 有的肿瘤虽属恶性肿瘤但仍称之为“瘤” 有些肿瘤冠以人名：尤文氏瘤
肿瘤的生长
生长方式
膨胀性生长 外生性生长
浸润性生长
膨胀性生长
大多数良性肿瘤的生长方式 特点：生长慢，有完整的包膜，活动度 好，
易切除，不易复发 对机体的影响：挤压、阻塞。
外生性生长
良性和恶性肿瘤多可呈外生性生长 但恶性者在向外生长的同时，其基底部也 向下浸润性生长 特点：发生在体表、体腔表面或管道器官
对肿瘤发生的分子机制的认识日益深入， 为肿瘤的分类、诊断和治疗提供了新的方 向
一些肿瘤具有特征性的遗传学改变（P84， 表5-4）
第五节 肿瘤的生长与扩散
肿瘤：一个细胞—克隆性增殖—肿瘤 具有局部浸润（invasion）和远处转移
（metastasis）的能力是恶性肿瘤最重要的特 点，也是致死的主耍原因
恶性转化细胞的内在特点（肿瘤的生长分 数）和宿主对肿瘤细胞或其产物的反应 （肿瘤血管形成）共同影响肿瘤的生长与 演进
肿瘤生长的动力学
倍增时间：一个细胞—两个细胞的时间， 与正常相似或慢
生长分数：指处于增殖阶段的细胞的比例 （20%），大多数处于G0期
S期：DNA合成期；G2期：分裂前期；G1期：DNA合成前期；M期： 分裂期。
态很不一致，可出现瘤巨细胞或小细胞。
如图
(二）瘤细胞核的多形性 3.核大；4.色深，形态大小不一，5.核仁
明显；6.核分裂像增多，特别是病理性核分裂 像对于诊断恶性肿瘤具有重要的意义。
（三）瘤细胞胞浆的改变
嗜碱性、核浆比例失调（核质比增高）、 浆内的特异性物质有助于判断肿瘤的耒源。
核分裂像
第四节 肿瘤的命名与分类
如图
3、肿瘤的颜色
一般肿瘤的切面多呈灰白或灰红色。
可因其含有血量的多少、有无变性、坏死、 出血以及是否含有色素等具体情况可呈现 各种不同的颜色。
血管瘤---红色或暗红色，脂肪瘤--- 黄色， 色素痣----黑色，绿色瘤----绿色。
4、肿瘤的质地
肿瘤的硬度与肿瘤的种类、肿瘤实质与间质 的比例以及有无变性、坏死等有关。
血道转移（一）
瘤细胞---静脉---形成栓子随血液循环运 行---肺
瘤细胞---淋巴管---随淋巴液运行入血---肺 瘤细胞入门静脉---肝脏
瘤细胞入肺静脉---左心---全身各器官如脑、 骨、肾及肾上腺
瘤细胞入胸、腰、骨盆静脉---吻合支---脊椎 静脉丛---脊椎---脑（可不伴有肺转移）
成熟度高的、分化好的良性肿瘤生长较缓 慢。病史几年或几十年
成熟度低、分化差的恶性肿瘤生长较快， 短期内即可形成肿块，并易发生出血、坏 死等继发性改变
良性肿瘤生长速度突然加快，就要考虑发 生恶性变的可能
生长动力学
恶性肿瘤的自然生长史：一个细胞的恶性 转化—转化细胞的克隆性增生—局部浸 润—远处转移
个别如白血病为血液恶性肿瘤，但习惯 称为“病”
以细胞形态命名：颗粒细胞瘤，透明细 胞瘤
“某某瘤病”表示多发 “畸胎瘤”
肿瘤分类
肿瘤的分类主要依据肿瘤的组织类型、 细胞类型和生物学行为，包括各种肿瘤 的临床病理特征及预后情况。
肿瘤分类在医学实践包括病理学实际工 作中有重要作用。
分类也是诊断和研究工作的基础。
采用TNM分期系统 T（原发灶，T1-T4） N（淋巴结受累，N0-N3） M（血行转移，M0-M1）
肿瘤的分级和分期是制定治疗方案和估计 预后的重要参考
“五年生存率” “十年生存率”与其密切 相关
第七节 肿瘤对机体的影响
良性：一般较小，主要为局部压迫和阻塞 作用，与部位有关。还有激素的影响
WHO国际疾病分类（ICD） 用一个四位数字组成的主码代表一个特
定的肿瘤性疾病（8170） 用一个斜线和附加的数码代表肿瘤的生
物学行为（8170/3） 0-良性；1-交界性；2-原位癌；3-恶性
常用免疫组化标记
癌：CK、EMA 肉瘤：CD117、Vim、Des、CD34 淋巴瘤：LCA、CD 黑色素瘤：HMB45、 S-100 类癌：NSE、ChgA 增殖活性：Ki-67
血管生成因子：血管内皮细胞生长因子 （VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）
抗血管生成因子：血栓孢素1、血管静 止素、内皮静止素和脉管静止素
肿瘤达2mm后，若无新生血管生成来提 供营养，则不能继续生长。
抑制肿瘤血管生成可望成为治疗肿瘤的 新途径
肿瘤的演进与异质性
肿瘤的演进（progression）：恶性肿瘤在生 长过程中变得越来越富有侵袭性的现象 （生长加快、浸润和转移）
表面，多向外突起形成乳头状、蕈状或菜花状的 肿物。恶性者常形成溃疡
浸润性生长
大多数恶性肿瘤的生长方式（细胞长入并破坏周围组织— 浸润）
特点：无包膜，界不清，活动度差，不易切除，术后易复 发。
对机体的影响：除压迫、阻塞外，可破坏原发处或转移处 的组织，引起坏死、出血、合并感染、甚至恶病质
肿瘤的生长速度
第三步：细胞外基质的降解 （degradation），LN、FN和Ⅳ型胶原纤 维被Ⅳ型胶原酶等蛋白溶解酶（癌细胞 分泌）溶解
第四步：癌细胞的移出（migration）， 以阿米巴运动通过基底膜的缺损处游出
局部浸润
由细胞粘附因子介导的肿瘤细胞 彼此之间的粘附力减少
肿瘤细胞表达 上皮性钙粘素下调
肿瘤的间质（mesenchyma，stroma）
不具特异性。由结缔组织和血管组 成。有时可有淋巴管、淋巴细胞浸润、 成纤维细胞和肌成纤维细胞。
作用：主要是支持和营养肿瘤组织， 机体对肿瘤的免疫反应
第三节 肿瘤的分化与异型性
异型性： atypia
肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构 上，都与其发源的正常组织有不同程度的 差异，这种差异即为异型性。
肿瘤性增殖与非肿瘤性增殖的区别
与机体不协调 增生的细胞或组织
不分化或不成熟， 克隆性 病因消除后，增生 继续
与机体协调 增生的细胞或组织
分化成熟 ，多克隆 性 病因消除后，增生 停止
第二节 肿瘤的形态
肿瘤的大体形态： 1、肿瘤的数目和大小 2、肿瘤的形状 3、肿瘤的颜色 4、肿瘤的质地
肿瘤的组织结构异型性
结构异型性：肿瘤的组织结构在空间 排列方式上与相应正常组织的差异
良性肿瘤的诊断有赖于组织结构的异 型性
恶性肿瘤的组织结构异型性大
细胞排列紊乱 失去正常极向
肿瘤的细胞异型性
良性肿瘤细胞的异型性小，恶性肿瘤的 异型性大，表现以下特点：
（一）瘤细胞的多形性 1. 细胞通常比相应细胞大；2.大小和形
转移抑制基因
第六节 肿瘤的分级和分期
分级（grading） 根据其分化程度、异型性和核分裂数来确
定恶性程度的级别（grade） 一般分三级：Ⅰ级（低度恶性）、Ⅱ级
（中度恶性）、Ⅲ级（高度恶性）
肿瘤的分期（staging）
代表生长范围和播散程度 根据肿瘤的大小、浸润深度、范围以及是
否累及邻近器官、有无局部和远处淋巴结 的转移、有无血源性或其他远处转移等来 确定肿瘤的早晚
如Krukenberg瘤 手术过程中应尽量避免医源性种植转移 种植转移不仅发生于恶性肿瘤，有些良
性肿瘤也可发生，如浆液性乳头状囊腺 瘤
Krukenberg瘤
转移的可能机理
被血小板凝集成团的癌细胞形成瘤栓不易 被消灭
CD44：高表达—易转移 某些肿瘤具有对某些器官的特殊亲和力 肿瘤抑制基因（nm23）：低表达—易转移 上皮钙粘素和组织金属蛋白酶抑制物基因---
良性肿瘤不会发生转移，恶性肿瘤才可发 生转移
基底细胞癌很少发生转移
转移的常见途径
淋巴道转移 血道转移 种植转移
淋巴道转移
瘤细胞---淋巴管---局部淋巴结边缘窦---整个 淋巴结---下一个淋巴结---淋巴结融合结成团。
G；淋巴结肿大，切面灰白色，质硬。 M：淋巴结结构破坏，见癌细胞
静止期肿瘤细胞
S
G2
细胞周期
M
G0
死亡细胞
G1
处于增殖阶段的肿瘤细胞
ห้องสมุดไป่ตู้
G0
静止期肿瘤细胞
细胞周期与肿瘤细胞生长分数
瘤细胞的生成与丢失：瘤细胞的生成大于 丢失的程度决定了肿瘤能否进行性长大及 长大的速度
肿瘤细胞的丢失
缺血缺氧
肿
瘤
细
机体抗肿瘤免疫
胞
丢
失
放疗，化疗
肿瘤血管形成
诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能生长、 浸润与转移的前提之一
骨瘤---硬，钙化或骨化---硬 实质少于间质---硬， 实质多于间质---软， 脂肪瘤---软，变性坏死---软，
肿瘤的组织形态
肿瘤的实质（parenchyma）
即肿瘤细胞，是决定肿瘤的性质、来源、 分类、命名和组织学诊断的依据。
一般肿瘤只有一种实质细胞，但有些肿 瘤则由两种或多种肿瘤实质细胞构成。如 乳腺纤维腺瘤，畸胎瘤等。