问诊病例书写教案
问 诊 与 病 历 书 写学习课件
（三）现病史
5、阴性资料：某种病按规律常出现的伴随症 状，实际没有出现（如系统性红斑狼疮可能 出现颜面皮疹）这种没有出现的症状，称为 阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往 往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
6、诊治经过
曾作过哪些检查（包括检查时间、方法、结果） 作过何种诊断 经过哪些治疗（治疗时间、药名、剂量、疗程及
治疗效果，病名及药名记录时应加引号）
（三）现病史
6、目前情况
7、病程中的一般情况： 包括精神Fra bibliotek睡眠、饮食、大小便
及体重等情况。 8、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记 录(以往记入既往史中)。
（四）既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 。 2．过去曾经患过何系统的疾病，如冠心病、高
球部溃疡
转移性右下腹痛2小时。——急性阑尾炎 面部、双下肢浮肿2个月。——肾病综合征 怕热、多汗5年余，胸闷、心悸1月余。——
甲状腺功能亢进 甲亢性心脏病
（二）主诉
主诉要导出第一诊断
月经量多5年，头昏、乏力、气短6个月。 ——缺铁性贫血
右侧肢体无力3小时。——脑血管意外 右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。——阻塞性
问诊与病历书写
目的与要求
掌握问诊的内容、方法与技巧。 掌握病历采集、体格检查，适当参考
辅助检查，独立写出格式规范的完整 病历，并作出临床诊断。 了解病历书写的种类、格式与内容。
第一章 问 诊
问诊
问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问 获取病史资料,经过综合分析作出临床判断的 一种诊法。 问诊是病史采集的主要手段
头颅五官 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统及代谢 造血系统 肌肉与骨骼系统 神经系统 精神状态
讲科目课14问诊和病历书写
目
CONTENCT
录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 病历的电子化管理 • 案例分析与实践
01
问诊的重要性
诊断的基础
确定疾病类型
通过问诊，医生可以了解患者的症状、病史和家族 史，从而初步判断患者所患疾病类型。
鉴别诊断
问诊有助于医生鉴别相似症状的疾病，减少误诊的 可能性。
确保病历信息经过医生仔细核对，避免医疗纠纷。
04
病历的电子化管理
电子病历的优势
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高效便捷
电子病历系统可以快速检索、 存储、传输和共享病历信息， 提高了医疗工作效率。
信息完整
电子病历可以整合患者不同科 室的诊疗信息，减少信息遗漏 和错误。
提高医疗质量
电子病历能够实时监控患者病 情变化，为医生提供全面、准 确的诊疗依据，提高医疗质量 。
提高病历书写质量的建议
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加强培训
定期组织培训和讲座，提高医 生对病历书写重要性的认识和
技能水平。
建立质控机制
建立病历书写质控机制，对医 生书写的病历进行质量评估和
监督。
强化沟通技巧
加强医生与患者之间的沟通技 巧培训，提高信息获取的准确
性和完整性。
引入电子病历系统
推广电子病历系统，提高病历 书写的效率和准确性。
电子病历的安全与隐私保护
加密传输
电子病历在传输过程中应采用加密技术，确保信 息不被窃取或篡改。
权限控制
电子病历的访问应设置严格的权限控制，只有授 权人员才能访问相关内容。
备份与恢复
电子病历应定期备份，并制定相应的应急预案， 以便在系统故障或数据丢失时能够及时恢复数据 。
问诊训练及病历书写
问诊训练及病历书写一、问诊训练1. 准备工作- 创造良好的就诊环境,使患者放松心情- 准备必要的诊查工具- 查阅患者以往病历(如有)2. 询问主诉- 让患者自述主要症状- 询问症状的起始时间、持续时间、加重或缓解情况等 - 注意患者的言语、神态和体态等非语言信息3. 现病史- 询问症状的全过程- 相关症状的有无及其情况- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有何种疾病,是否正在治疗- 手术外伤史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族中是否有相关遗传疾病6. 体格检查- 一般状况- 专科检查(视诊、触诊、叩诊、听诊等)二、病历书写1. 病历首页- 患者基本信息- 就诊时间- 临床诊断2. 主诉- 患者自述的主要症状3. 现病史- 按时间先后顺序书写- 症状的表现、发展过程- 伴随症状- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有疾病及治疗情况- 外伤手术史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族遗传疾病史6. 体格检查- 一般状况- 专科检查结果7. 辅助检查- 实验室检查结果- 影像学检查结果8. 诊断分析- 根据以上信息进行综合分析- 确定临床诊断9. 处理意见- 治疗方案- 预防措施- 随访建议病历书写应该客观、全面、条理清晰,为临床诊疗提供重要依据。
同时要注意病历的保密性和完整性,做好病历管理工作。
问诊及病历书写
问诊内容
病情发展与演变： ➢包括病程中的主要症状的变化 ➢有无新症状的出现
病历书写
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 4.病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机 打印的病历应当符合病历保存的要求。 5.病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文 。 6.病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字 迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
肝炎，脓肿（持续）
三 问诊内容
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心 （左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、 胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小， 疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般 不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经 过。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。
问诊教学教案模板范文
课时安排：2课时教学目标：1. 知识目标：掌握问诊的基本原则、方法和技巧，了解问诊在临床诊断中的重要性。
2. 能力目标：培养学生运用问诊技巧进行病史采集的能力，提高临床沟通能力。
3. 情感目标：激发学生对医学职业的兴趣，培养医患沟通的同情心和服务意识。
教学重点：1. 问诊的基本原则和技巧。
2. 问诊在临床诊断中的重要性。
教学难点：1. 如何在短时间内获取准确、全面的病史。
2. 如何与患者建立良好的沟通关系。
教学准备：1. 教学PPT或黑板、粉笔。
2. 案例资料、问诊场景模拟道具。
3. 学生分组，每组选一名组长。
教学过程：第一课时一、导入1. 引导学生思考：问诊在临床诊断中的重要性。
2. 介绍问诊的基本原则和技巧。
二、讲授新课1. 问诊的基本原则：- 尊重患者，保持耐心。
- 询问病情时，语言要清晰、简洁。
- 注意倾听，不打断患者。
- 避免诱导性问题。
2. 问诊的方法：- 开放式提问：如“您最近感觉怎么样？”- 封闭式提问：如“您今天是否有发烧？”- 按照问诊顺序进行：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。
3. 问诊的技巧：- 适当运用非语言沟通，如肢体语言、面部表情。
- 观察患者的表情、反应，注意细节。
- 根据患者的回答，及时调整提问方式。
三、案例分析1. 分组讨论：根据提供的案例，分析问诊过程中可能存在的问题。
2. 各组汇报讨论结果，教师点评。
四、总结1. 回顾本节课所学内容。
2. 强调问诊在临床诊断中的重要性。
第二课时一、复习导入1. 复习上节课所学内容。
2. 提问：问诊的基本原则、方法和技巧有哪些？二、实践演练1. 学生分组，模拟问诊场景。
2. 每组选一名学生扮演患者，其他学生扮演医生。
3. 模拟问诊过程，教师巡回指导。
三、总结评价1. 各组汇报模拟问诊过程，教师点评。
2. 学生分享实践心得。
四、作业布置1. 回顾本节课所学内容，撰写一篇关于问诊的短文。
2. 收集身边与问诊相关的故事，下节课分享。
问诊及病历书写
家族史
询问双亲、兄弟姐妹、子女的健康情况 是否有同样的史
出生地、居住地、居留时间（尤其是疫 源地和地方病流行区） 职业及工作环境、对工业毒物的接触情 况及时间 习惯及嗜好：烟酒史
婚育史、月经史
包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康 状况 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次 数，有无死产、手术产 月经初潮的年龄，月经周期，经期天数， 末次月经时间或闭经、绝经时间，有无 痛经，经量是否正常
问诊的医德要求
严肃认真，一丝不苟 尊重隐私，保守秘密 对老年人和儿童应特别关心 对任何患者应一视同仁 对同道不随意评价，不在患者面前诋毁 别的医师 利用与患者交流的机会对患者及其家属 进行有关疾病的教育和健康指导
问诊内容
一般项目 姓名、年龄、性别、民族、婚姻等 主诉：主要症状+持续时间 患者就诊的主要原因 主诉导出第一诊断
现病史
起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中一般情况的变化：患病后精神、 体力状态，食欲改变，睡眠与大小便情 况。
既往史past 既往史past history
患者既往的健康状况和过去曾经患过的 疾病（包括传染病，如肝炎、结核）、 外伤手术史、预防接种、过敏史，一般 按时间先后记录在既往史中。
系统回顾
用以作为最后一遍搜集病史资料，避免 问诊过程中患者忽略或遗漏的症状或未 曾诊断的疾病。帮助医师在短时间内了 解患者除现在所患疾病以外的其他各系 统是否发生目前尚存或已痊愈的疾病。 一般可在每个系统询问2-4个症状，如 有阳性结果，再全面深入询问该系统症 状，如为阴性，可过渡到下一系统继续 问诊。
问诊及病历书写
问诊 inquiry
医师通过对患者或相关人员的系统询问获 取病史资料，经过分析综合而作出临床判 断的一种诊法。 是采集病史的主要手段。 每个临床医师必须掌握的基本功。
问诊、病历书写、诊断步骤
（六） 个人史
包括社会经历、职业及工作 条件、习惯及嗜好、冶游史等。
问诊、病历书写、诊断步骤
（七） 婚姻史 （八） 月经史及生育史
初潮年龄
行经期 月经周期
末次月经或 绝经时间
（九） 家族史
问诊、病历书写、诊断步骤
第三章 特殊情况的问诊技巧
问诊、病历书写、诊断步骤
（一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存
问诊、病历书写、诊断步骤
咯血
出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽 。 出血后除非咽下才有黑便。
呕血
出血前有上腹不适、恶心、呕吐等 。
出血后常有黑便。
问诊、病历书写、诊断步骤
6. 诊治经过
包括既往诊断情况、检查结果 、治疗经过等。
7. 病程中的一般情况
包括精神、体力、睡眠、饮 食与大小便的情况。
问诊、病历书写、诊断步骤
1. 起病情况及患病的时间 2. 2. 主要症状特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况
问诊、病历书写、诊断步骤
主诉 寒战、发热、右胸痛三天 现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，
出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时 后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右 上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后 出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出 现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸同 痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊 。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结 ，睡眠差。
问诊、病历书写、诊断步骤
（六）文化程度低下或语言障碍 （七）重危、晚期患者 （八）残疾患者 （九）老年人 （十）儿童 （十一）精神疾病患者
问诊、病例书写教案
教案
2013～2014学年第2学期
课程名称问诊与病例书写
院（部）
教研室(实验室) 内科教研室
授课班级2011级七年制班
主讲教师
职称主任医师
使用教材《临床诊断学》第2版
河南大学教务处制
二○一四年二月
教案（首页）
注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课
问诊与病例书写课程教案
填表说明：1. 每项页面大小可自行添减，一节或一次课写一份上述格式教案。
2. 课次为授课次序，填1、2、3……等。
3. 授课方式填理论课、实验课、讨论课、习题课等。
4. 方法及手段如：举例讲解、多媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、
音像讲解等。
病历书写指导教案范文
病历书写指导教案范文一、教学目标1.让学生了解病历书写的基本知识和规范，认识到病历书写的重要性。
2.掌握病历书写的基本格式和要求，能够正确、规范地书写病历。
3.提高学生对病人信息的收集、分析和整理能力，为临床诊断和治疗提供可靠依据。
二、教学内容1.病历书写的基本知识和规范2.病历书写的基本格式和要求3.病人信息的收集、分析和整理三、教学步骤1.导入新课通过讲解实际案例，让学生认识到病历书写的重要性，了解本课程的学习目标和学习内容。
2.讲解病历书写的基本知识和规范讲解病历的基本要素和书写规范，包括病情记录、查体记录、诊断记录、治疗记录、医嘱记录等。
强调病历书写的及时性、准确性和完整性。
3.讲解病历书写的基本格式和要求通过PPT演示、案例分析等方式，让学生了解病历书写的基本格式和要求，包括字体、字号、行距、页面设置等。
同时，重点讲解如何正确使用医学术语，避免出现歧义或误解。
4.讲解病人信息的收集、分析和整理通过模拟实操、案例分析等方式，让学生了解如何收集、分析和整理病人信息，如何判断信息的真实性和准确性，如何为临床诊断和治疗提供可靠依据。
5.课堂互动和实践通过课堂互动和实践，让学生加深对病历书写的理解和掌握。
可以采用小组讨论、角色扮演等方式，让学生亲身体验病历书写的实际操作过程。
四、教学评估1.课堂表现：通过课堂提问、学生回答等情况，评估学生对病历书写知识和技能的掌握程度。
2.课后作业：布置相关病历书写作业，评估学生对病历书写的实际操作能力。
3.期末考试：通过期末考试，全面评估学生对病历书写的掌握程度和应用能力。
五、教学反思根据学生的课堂表现和作业情况，及时反思教学方法和教学效果，不断改进教学策略，提高教学质量。
同时，要注重与临床实践相结合，让学生更好地理解和掌握病历书写的基本知识和技能。
问诊、病历书写、诊断步骤
目录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 诊断步骤 • 常见问题与处理
01 问诊的重要性
建立医患关系
问诊是医生与患者之间的首次交 流，良好的问诊过程有助于建立 互信的医患关系，为后续治疗打
下基础。
问诊过程中，医生应态度亲切、 耐心倾听，让患者感到舒适和信
任。
医生应通过问诊了解患者的症状、 病史、家族史等，为后续诊断提
供依据。
收集病史
问诊的一个重要目的是收集患 者的病史，包括现病史和既往 史。
通过询问患者的生活习惯、家 族史、用药情况等，医生可以 全面了解患者的健康状况。
收集到的病史信息有助于医生 判断疾病的性质、严重程度和 发展趋势。
诊断的初步方向
疗方案，提高治疗效果。
辅助检查选择
辅助检查是医生在诊断过程中， 为了进一步确诊或排除某些疾病 而进行的各种实验室检查和影像
学检查。
辅助检查的选择需要根据患者的 具体情况和医生的临床经验进行
判断。
辅助检查有助于医生更加准确地 判断病情，为治疗提供更加可靠
的依据。
05 常见问题与处理
患者不合作
总结词：耐心沟通 总结词：简化语言 总结词：尊重隐私
封闭式问题
针对具体症状或病史进行提问， 有助于医生获取确切信息。
问诊顺序与深度
问诊顺序
按照病情发展顺序询问，有助于医生了解疾病演变过程。
问诊深度
根据患者描述逐步深入询问，挖掘更多细节，有助于医生做 出准确诊断。
问诊中的非语言沟通
观察患者表情、体态
保持眼神接触
通过观察患者的表情和体态，医生可 以获取更多关于病情的信息。
定期对病历进行审核和 评估，发现问题及时整 改。
问诊示教及病历书写.doc
实习一问诊示教及病历书写[实习目的]一、掌握问诊的内容和方法。
二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。
[实习内容]一、介绍病房实习注意事项：1．遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。
对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。
2．要同情、爱护、体贴病人、避免因实习给病人增加痛苦。
3．要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。
作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。
二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。
病房工作由主要由医师、护士来完成。
医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。
主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下督促检查治疗计划的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。
护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。
负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。
三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。
四、示教问诊方法对病人应亲切和蔼。
耐心细致地听取病人陈述，适当插问一些与病情有关的问题。
防止先入为主、片面、主观，勿用暗示语言询问病人。
病人陈述的内容应去伪存真、去粗取精加以整理和分析，准确、详细地加以记录。
附问诊内容及要求：姓名性别年龄婚否籍贯民族职业工作单位住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度等一、主诉是患者最主要症状或体征及持续时间，也是患者最主要的痛苦和就诊最主要的原因。
主诉用一两句话慨括，应简明扼要，如“反复头痛一年”。
问诊与病历书写(修改稿)
临床技能学习速查手册之一问诊及病历书写说明问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。
本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。
由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。
问诊内容一、一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。
二、主诉指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。
对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。
三、现病史指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。
1.起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2.主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3.病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4.病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；5.伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问；6.诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；7.病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。
四、既往史1.过去健康状况及患过的疾病；2.传染病史及传染病接触史；3.外伤及手术史；4.预防接种史；5.过敏史。
五、系统回顾1.头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；2.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；3.循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；4.消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；5.泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；6.造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；7.内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；8.肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；9.神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。
问诊病历书写课件
武汉大学人民医院 胡苏萍
1．你接诊病人的第一句话是： 2．你在问诊时如涉及患者隐私，你会如何问？ 3．当你询问患者的吸烟史时，你会如何问？ 4. 当你不清楚如何回答患者的询问时怎么办？
教学内容
问诊概念、重要性和医德要求 问诊内容 问诊方法、技巧和注意事项
现病史----例2
起病后，患者无腹痛、无发热。患者精神差， 体力明显下降，未进食，小便仅一次，量约 300ml。
主诉：解黑便9小时
既往史 （Past history）
既往健康状况 曾经患病情况(与现在疾病有关的疾病，应 重点了解） 手术外伤史(手术或外伤的名称、日期及有 无后遗症)、输血史 传染病史、预防接种史 过敏史(药物、食物、其他）
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业
工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 联系人姓名 联系人地址、电话
主诉(Chief complaint)
患者感受最明显的症状和（或）体征即就 诊的最主要原因（无症状：高血压、蛋白 尿、高脂血症） 持续时间：起病至就诊或入院的时间
对主要症状的修饰
既往史、个人史、家族史举例1
既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，9岁时因“急性 阑尾炎”行阑尾切除术。无伤寒、结核等传染病史。幼时 接种过卡介苗。无过敏史。 系统回顾 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。2008年因排尿困难诊 断为“前列腺肥大”。
月经史（Menstrual history）
包括初潮年龄，月经周期，经期天数，有无 痛经，末次月经时间或绝经年龄，表示方法
病历书写(本科教案
病历书写（本科教案）第一章：病历书写概述1.1 病历书写的意义和作用解释病历书写的重要性讨论病历在医疗行业中的作用1.2 病历书写的基本要求介绍病历书写的规范和要求强调病历书写的准确性和完整性1.3 病历书写的基本格式介绍病历书写的常见格式解释各个部分的作用和要求第二章：患者信息的采集2.1 患者基本信息的记录讲解如何记录患者的基本信息，如姓名、年龄、性别等强调患者信息的重要性2.2 病史的采集介绍如何采集患者的病史，包括主诉、现病史、既往史等解释病史对于诊断和治疗的重要性2.3 体格检查的记录讲解如何记录患者的体格检查结果强调体格检查记录的准确性和完整性第三章：病历书写的技巧与注意事项3.1 病历书写的技巧介绍病历书写的技巧，如清晰、简洁、条理清晰等强调病历书写的易于理解和阅读的重要性3.2 病历书写的注意事项讨论病历书写中常见的错误和注意事项强调病历书写的准确性和规范性第四章：常见疾病的病历书写4.1 常见疾病的病历书写要点介绍常见疾病的病历书写要点和注意事项强调个体化病历书写的重要性4.2 病例分析与病历书写通过具体病例分析，讲解如何书写病历强调病历书写的准确性和完整性第五章：病历书写的质控与改进5.1 病历书写的质控介绍病历书写的质量控制方法和指标强调病历书写质量的重要性5.2 病历书写的改进讨论如何改进病历书写，提高质量和效率强调持续改进和自我提升的重要性第六章：诊断与治疗的记录6.1 诊断的记录讲解如何准确记录患者的诊断强调诊断记录的准确性和及时性6.2 治疗的记录介绍如何记录患者的治疗措施强调治疗记录的详细性和可追溯性第七章：病程记录与病情评估7.1 病程记录的书写讲解如何书写患者的病程记录强调病程记录的连续性和完整性7.2 病情评估的记录介绍如何评估患者的病情并记录强调病情评估记录的重要性第八章：特殊情况的病历书写8.1 急诊情况的病历书写讲解急诊情况下病历书写的要点和技巧强调急诊病历书写的迅速和准确8.2 手术情况的病历书写介绍手术过程中病历书写的要求和注意事项强调手术病历书写的详细性和准确性第九章：病历书写的法律法规与伦理9.1 病历书写的法律法规讲解病历书写相关的法律法规和规定强调病历书写的法律责任和合规性9.2 病历书写的伦理问题讨论病历书写中的伦理问题和道德规范强调病历书写的保密性和尊重患者隐私第十章：病历书写的培训与评估10.1 病历书写的培训介绍病历书写培训的内容和方法强调持续教育和技能提升的重要性10.2 病历书写的评估与反馈讲解如何评估病历书写的质量并进行反馈强调持续改进和提高病历书写质量的必要性重点和难点解析一、病历书写的意义和作用：理解病历书写的重要性，以及它在医疗行业中的核心作用。
问诊完全病历ppt课件
正确主诉
腹胀2年（或B超发现腹水2年） 停经8周 多尿、多饮、多食、消瘦1年。 反复皮肤黄染4年，腹胀2年，尿少10天。 尿量减少伴反复浮肿1年 外伤后右下肢疼痛4天
主诉要重点突出，惜字如金，格式规范！
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主诉要符合第一诊断
主诉：多尿、多饮、多食、消瘦8年。 现病史：（略） 既往有高血压病史10余年……
病因、诱因：可能与什么有关 一般情况：精神、睡眠、食欲、大小便、
体重
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其他病史
既往史：重大疾病史（尤其与现病有密切 关系的疾病史）、手术、重大外伤、输血、 过敏、预防接种
个人史：环境（工作、生活、经济、教 育）、饮食、嗜好、疫区、冶游
月经生育史：初潮、末次、周期、天数， 病后变化；孕流产存
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完全病历举例
病历摘要
刘英，女，35岁，已婚，汉族。反复上腹痛3年，加重伴黑 便1天。患者5年来反复出现上腹隐痛不适，伴嗳气反酸， “雷尼替丁”治疗有效。昨天下午饮酒后突发剑突下腹痛， 药物不能缓解。下午6时解柏油样便3次，无呕血，无头昏 乏力，精神差。 查体：生命征，精神差，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及 干湿啰音，心率110次/分，律齐，上腹剑突下深压痛，无 反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。 实验室检查 血常规：Hb70g/L WBC11×109/L Pt230×109/L 粪隐血（+++）
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实习器材
体温计 直尺 手电筒
血压计 棉签
压舌板 软尺 叩诊锤 听诊器
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实习内容 步骤 方法
问诊（1病人/1组/3-4位同学） 进行体格检查
总结主诉现病史 书写完全病历
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问诊内容
一般资料：11项 缺一不可
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教案
2013～2014学年第2学期
课程名称问诊与病例书写
院（部）
教研室(实验室) 内科教研室
授课班级2011级七年制班
主讲教师
职称主任医师
使用教材《临床诊断学》第2版
河南大学教务处制
二○一四年二月
教案（首页）
注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课
问诊与病例书写课程教案
填表说明：1. 每项页面大小可自行添减，一节或一次课写一份上述格式教案。
2. 课次为授课次序，填1、2、3……等。
3. 授课方式填理论课、实验课、讨论课、习题课等。
4. 方法及手段如：举例讲解、多媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、
音像讲解等。