肩关节区域肿瘤和肿瘤样病变的影像学诊断

肩关节区域肿瘤和肿瘤样病变的影像学诊断
袁飞;刘霞;李绪斌;杜湘珂
【摘要】目的探讨肩关节区域肿瘤和肿瘤样病变的影像学诊断及鉴别诊断思路.方法回顾分析我院经手术病理证实的患有肩关节区域肿瘤或肿瘤样病变42例患者的临床及影像学资料.结果42例患者中骨肿瘤25例,软组织肿瘤14例,关节病变3例.正确诊断29例,误诊5例,诊断不明但可明确良恶性8例.常见临床症状在辨别病变良恶性方面无显著性筹异.结论肩关节区域肿瘤和肿瘤样病变来源复杂,种类繁多,部分病变仅可区分良恶性,合理的诊断及鉴别诊断思路有助病变的早期正确诊断.%Objective To explore imaging diagnosis and differential diagnosis method of tumors and tumor-like lesions of the shoulder girdle. Method Clinical and image datas of 42 cases with tumors or tumor-like lesions of the shoulder girdle proved by pathology were analyzed retrospectively. Results Skeletal tumors in 25 cases, soft-tissue masses in 14 cases and joint lesions in 3 cases. Correct diagnosis in 29 cases, misdiagnosis in 5 cases and difficult diagnosis in 8 cases. There was no significant correlation between clinical datas and characters of the lesions (P>0.0S). Conclusions Tumors and tumor-like lesions of the shoulder girdle are various, some of which can only be distinguished benign or maligant leisions. Reasonable imaging diagnosis and differential diagnosis method can help much to diagnose tumors and tumor-like lesions of the shoulder girdle as soon as possible.
【期刊名称】《山东医药》
【年(卷),期】2011(051)044
【总页数】3页(P35-37)
【关键词】肩关节;肿瘤;肿瘤样病变
【作者】袁飞;刘霞;李绪斌;杜湘珂
【作者单位】北京大学人民医院,北京100044;北京大学人民医院,北京100044;北京大学人民医院,北京100044;北京大学人民医院,北京100044
【正文语种】中文
【中图分类】R730.4;R738
骨与软组织肿瘤发病率较低，来源复杂，种类繁多，且肿瘤本身成分多样化，术前正确诊断难度较大［1，2］。

肩关节区域肿瘤和肿瘤样病变影像诊断同样如此，而合理的诊断及鉴别诊断思路有助病变的早期正确诊断或缩窄鉴别诊断的范围。

本文回顾性分析42例患有肩关节区域肿瘤或肿瘤样病变患者的临床及影像学资料，旨在探讨该区域病变的影像诊断及鉴别诊断思路，进一步提高骨与软组织肿瘤的诊断水平。

1 资料与方法
1．1 临床资料回顾性分析我院2003年1月～2008年5月间怀疑肩关节区域肿瘤或肿瘤样病变患者的临床及影像学资料，从中选出适合本研究的患者42例。

其中男22例、女20例，平均年龄41．9岁。

入选标准:①患有肩关节区域肿瘤或肿瘤样病变患者;②未曾手术的初诊住院患者;③有完整的临床和影像学资料;④有明确的手术病理结果。

肩关节区域定义为上肢带骨(肩胛骨、锁骨)、肱骨近端、上肢带
肌(冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、三角肌)、前锯肌、背阔肌、肱骨上段的肌肉及上肢带关节(胸锁关节、肩锁关节、喙肩关节)、肩关节等区域。

1．2 检查方法平片采用Kodak DR3000成像系统，体位为肩关节正位或肱骨正侧位。

CT为GE Light Speed 64层螺旋CT机，层厚3～10 mm，层间距3～10 mm。

MRI采用GE Signa CV/i超导型1．5T磁共振扫描仪，成像序列包括 SE、FSE T1WI，FRFSE、FSE T2WI，FRFSE、FSE T2WI脂肪抑制像，SE、FSE及脂肪抑制T1WI增强扫描，常规行横断和冠状面扫描，层厚4～6 mm，层间隔0．5～1．8 mm。

1．3 统计学方法采用SPSS11．5统计软件包，对良恶性病变的主要临床症状进行χ2分析，以P≤0．05为有统计学差异。

2 结果
2．1 临床表现 42例中以肩关节疼痛为主诉32例，以无症状肩关节肿物为主诉9例，以上臂外伤为主诉1例。

32例肩关节疼痛的患者中，良性病变12例(间断疼痛11例、持续疼痛1例)，恶性病变20例(间断疼痛4例、持续疼痛10例、夜间疼痛6例);肿瘤皮温增高4例，均为恶性病变;皮肤静脉曲张1例，为恶性病变;肩关节活动受限18例，其中良性病变6例，恶性病变12例;病变逐渐增大2例，均为恶性病变。

常见临床症状在辨别病变良恶性方面无显著性差异(P ＞0．05)。

2．2 影像分析结果 42例中骨肿瘤25例，良恶性之比8/17，以转移瘤最为多见(10例);软组织肿瘤14例，良恶性之比8/6，以弹力纤维瘤最多(4例);关节病变3例。

42例中正确诊断29例，其中转移瘤、弹力纤维瘤、骨肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、软骨母、甲旁亢、滑膜骨软骨瘤病、骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤及1例夏科氏关节影像表现典型，全部诊断正确;误诊5例，包括1例嗜酸性肉芽肿误诊恶性肿瘤，1例软组织淋巴瘤误诊神经源性肿瘤，1例多发骨髓瘤误诊骨转移，1例骨巨误诊恶性肿瘤，1例夏科氏关节误诊恶性肿瘤;诊断不明但可明确良恶性8
例，分别为透明细胞肉瘤1例，纤维肉瘤1例，软骨肉瘤2例，PNET/尤文氏2例，滑膜肉瘤2例。

3 讨论
平片作为骨关节系统首选检查方法，对骨病变基本可确定部位和性质［2］，对软组织肿瘤，通过显示骨受累的情况，有助于推断病变是骨源性还是软组织源性。

若平片发现肿瘤含有脂肪成分，提示脂肪瘤或高分化脂肪肉瘤;发现钙化，有助于缩
窄鉴别诊断范围，可考虑骨化性肌炎、滑膜骨软骨瘤病;关节周围出现局灶边界不
清的钙化，提示滑膜肉瘤;若发现静脉石提示血管瘤(图1)。

CT的主要作用是帮助
确定平片和MRI上不能确定的钙化成分，这对诊断和鉴别诊断十分重要。

若良性
病变中出现钙化提示软骨瘤或软骨母细胞瘤，出现环状或骨纹状钙化提示骨化性肌炎。

恶性骨肿瘤中出现模糊的软骨钙化提示软骨肉瘤，如果恶性骨肿瘤内未见钙化，呈明显不均匀性、以周边花边状强化为著，内见多发小圆形强化，亦可提示软骨肉瘤。

发生于20～40岁患者肩胛骨的恶性肿瘤内可见反应骨硬化，提示小圆细胞肿瘤，PNET/尤文氏可能性较大。

恶性软组织肿瘤中出现钙化提示滑膜肉瘤。

MRI
对肩关节区域病变尤其是软组织肿瘤的诊断及鉴别诊断作用明显，可以显示病变的范围、提示病变的成分、对病变进行准确分期，是一种十分重要的术前检查方法［3］。

对部分软组织和关节病变，MRI上一些有确定意义的信号有助诊断，如流空的血管提示血管瘤，脂肪信号提示脂肪瘤或脂肪肉瘤，病变若在T2WI和GRE
上信号特别低，提示色素沉着绒毛结节性滑膜炎。

MRI静态增强扫描对鉴别良恶
性帮助有限，但有助于辨别实性组织中的坏死或囊变成分、辨别是术后复发还是手术所造成的血肿［4，5］。

文献报道，动态增强有助鉴别良恶性，因此有条件的
单位应尽量采用动态增强而非静态增强［5］。

在诊断肩关节区域病变时，还应注意不要遗漏邻近肺野的情况。

本研究中有3例患者肩关节MRI示肱骨、多发肋骨、胸椎骨质破坏，同时合并肺癌，这样转移瘤就可以基本确诊。

图1 左肩血管瘤注:肩关节正位示左侧颈肩部软组织内多发静脉石(箭头)
简单回顾分析影像学表现比较特殊及误诊的病例:①弹力纤维瘤(图2)是一种少见的软组织肿瘤样病变，好发50岁以上老年女性的肩胛骨下极，肩胛骨、前锯肌、背阔肌的深面，胸廓浅面，平行胸廓呈弧形。

MRI上等信号与脂肪信号相间，类似
萎缩的肌肉信号［6］，CT上呈羽毛状，软组织密度内间杂脂肪密度，双侧对比
有助于发现病变。

本研究中4例弹力纤维瘤全部诊断正确。

②嗜酸性肉芽肿是一
种肿瘤样病变，同时具有肿瘤和炎症的特点，侵袭性较强，平片上一般边界不清，易误诊恶性肿瘤，但本病患者发病年龄较小，好发扁骨和中轴骨，且MRI上肿块
较小、水肿广泛，而这个年龄段的恶性肿瘤一般好于四肢长骨，MRI上软组织肿
块大、水肿少。

此外，本病临床症状较轻，有自愈倾向，这些表现有助于与恶性肿瘤相鉴别。

③夏科氏关节若不结合平片可能会误诊为恶性肿瘤，诊断时还应注意扫描范围内有无脊髓空洞症。

本研究中1例误诊为滑膜肉瘤，主要表现为右肩关节
疼痛，与本病典型的临床表现不符，且MRI主要显示为滑膜明显增厚，内部碎骨
片形成的低信号类似钙化信号，忽略了平片肱骨头呈刀削样骨质吸收的典型改变。

④软组织淋巴瘤(图3)在肩关节区域主要表现为腋窝肿大的淋巴结。

淋巴结大到肿
块时，可误诊为其他肿瘤。

本研1，表现为腋窝一巨大淋巴结，周围散在小淋巴结。

但淋巴瘤的淋巴结未经治疗时，信号一般比较均匀，无液化坏死，轻度均匀强化，而神经源性肿瘤信号多不均匀，T2WI周边呈高信号，中心为稍高信号，即“靶征”，病变强化明显，多为不均匀强化。

⑤骨巨细胞瘤是一种少见良性骨肿瘤，好发20～40岁患者的长骨骨端，典型病例一般诊断不难。

本研究中1例骨巨细胞瘤呈侵袭性影像学表现，误诊为恶性肿瘤。

但本例发生于肱骨大结节，即长骨的骨突部位，这对其诊断有一定的提示作用。

总之，肩关节区域肿瘤和肿瘤样病变的影像诊断及鉴别诊断应首先是定位诊断，确定为骨源性、软组织源性还是关节病变。

骨病变根据平片基本可确定良恶性，结合发病年龄、发病部位、影像学特征，大部分可正确诊断，无法明确诊断时需MRI
进一步检查，根据内部成分信号特点做出诊断，如还不能做出诊断则需穿刺活检;
软组织病变，平片依据有无钙化、静脉石及脂肪密度可缩小鉴别诊断范围，但仍需CT、MRI检查，尤其是MRI检查;大部分关节病变平片即可诊断，少部分需要进
一步检查。

只有掌握了正确的影像诊断和鉴别诊断思路，才能做到选择合理的影像学检查手段及病变的早期准确诊断。

参考文献:
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