护理不良事件成因报告
不良事件护理报告
不良事件护理报告不良事件护理报告1事件描述：在某医院，一名患者因冠心病入院治疗。
在住院期间，护士将患者的药物配错，导致患者消失了不良反应，最终造成了严峻的后果。
事件分析：在这个事件中，护士的配药错误是导致不良后果的主要缘由。
在医疗过程中，护士负责给患者配药，并监测患者的用药情况。
因此，护士在配药过程中应当特别认真，确保药品的种类和用量都是正确的`。
但是在这个事件中，护士没有认真检查药品，导致了配药错误。
这种错误可能是由于护士的马虎大意、疲惫或者缺乏专业学问所导致的。
除了护士的配药错误之外，这个事件还牵涉到了医院的管理和监督问题。
在医院中，应当建立严格的医疗管理制度，保证医护人员的工作质量和平安。
但是在这个事件中，医院没有供应足够的监督和管理，导致了护士的错误行为得不到准时发觉和纠正。
事件启示：这个事件给我们供应了一些重要的启示。
首先，医务人员必需要保持高度的敬业精神和责任感，确保在医疗过程中不会消失不良事件。
其次，医院管理和监督的重要性也得到了凸显。
医院应当严格执行医疗管理制度，保证医疗过程的质量和平安。
最终，当护理不良事件发生时，应当准时采取措施进行调查和处理，以避开类似事件的再次发生。
不良事件护理报告2（一）不良事件的定义和等级划分1.定义护理不良事件:是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未估计到的或通常不期望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、丢失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。
2.等级划分不良事件按事件的严峻程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——有过错事实并且造成后果的事件，如非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丢失，在不良事件中级别应属最高。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因护理工作行为而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有稍微后果而不需任何处理可完全康复。
护理不良事件报告范文案例
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
护理不良事件报告分析及整改措施
护理不良事件报告分析及整改措施一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中发生的意外事件，包括医疗差错、患者跌倒、管道滑脱、药物不良反应等。
这些事件不仅影响患者的康复，甚至可能导致患者死亡，同时也会对医院的形象和声誉造成损害。
因此，分析护理不良事件的原因，并提出针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
二、护理不良事件报告分析1. 护理不良事件发生原因（1）护理人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主要原因。
包括护理人员不足、护理人员素质不达标、护理人员对患者病情评估不准确、护理人员操作不当等。
（2）制度因素：医院管理制度不完善，如查对制度不严、执行医嘱不规范、药物管理混乱等。
（3）环境因素：医院环境不良，如地面湿滑、床栏不稳定、光线不足等。
（4）设备因素：医疗设备故障或维护不当，如监护仪、呼吸机等。
2. 护理不良事件发生特点（1）患者年龄较大：老年患者因生理功能下降，协调能力减弱，更容易发生跌倒等不良事件。
（2）夜间和早晨：夜间和早晨是护理不良事件的高发时段，主要是因为护理人员数量不足，护理人员疲劳等因素。
（3）新入职护士：新入职护士因缺乏临床经验，更容易发生护理不良事件。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素质，加强基本技能训练，提高护理人员对患者病情的评估能力，加强护理人员的安全意识。
2. 完善管理制度：建立健全护理管理制度，严格执行查对制度、执行医嘱规范、药物管理等制度。
3. 改善医院环境：加强医院环境管理，保持地面干燥，加强床栏稳定性，保证充足的光线等。
4. 提高设备维护：加强医疗设备的维护和检查，确保设备正常运行。
5. 增加护理人员数量：合理安排护理人员班次，确保夜间和早晨的护理人员数量，减轻护理人员的工作压力。
6. 开展护理安全教育：组织护理安全教育专题培训，提高护理人员的安全意识，加强护理人员对不良事件的识别和处理能力。
7. 加强患者及家属宣教：提高患者及家属的安全意识，指导患者掌握防跌倒等安全措施，加强患者陪护。
2024年手术室护理不良事件案例成因分析年度报告
一、引言手术室是医疗机构中最关键的部门之一，负责各类手术的执行和患者的护理工作。
然而，近年来，手术室护理不良事件时有发生，给患者带来了不可挽回的损害和医疗机构的声誉受损。
本报告旨在对2024年手术室护理不良事件案例进行成因分析，为改善手术室护理工作提供有益的借鉴。
二、事件案例回顾2024年，医院手术室发生了多起手术室护理不良事件，涉及手术工具消毒不完全、操作不规范、器械混乱等问题，导致多名患者出现感染、手术失败等不良后果。
三、成因分析1.管理不到位：手术室护理工作属于高风险工作，对于手术室的管理应该做到严谨、细致。
然而，在这些事件案例中，存在着管理不到位的问题。
例如，手术工具的消毒程序不全面，没有按照规定的流程进行操作，导致了手术工具的消毒不完全。
此外，手术室护理人员的操作规范和流程控制也没有得到有效的管理和监督，导致了操作不规范和器械混乱。
2.护理人员素质不高：手术室护理人员的素质和专业能力直接影响着手术室工作的质量和安全。
然而，在这些事件案例中，护理人员的培训和素质不高，对于手术室的操作规范和卫生要求认识不清，容易出现工具混用、手术区域不净化等问题。
有些护理人员缺乏责任心和职业道德，对手术室护理工作不够重视，这也是导致护理不良的原因之一3.医疗设备不完善：手术室是一个高度依赖医疗设备的工作环境，设备的完善与否直接关系到手术室护理工作的质量和安全。
然而，在这些事件案例中，医疗设备的完善程度并不高，存在着许多问题。
例如，手术器械的使用和消毒设备不完善，无法满足手术室护理工作的需求，导致手术室的卫生无法得到有效的保证。
四、对策建议1.加强手术室管理：医院管理者要高度重视手术室管理，制定严格的手术室管理流程和操作规范，加强对手术室护理工作的监督和检查，确保每一个环节都按照规定进行操作。
同时，加强对手术室护理人员的培训和岗位教育，提高他们的素质和专业能力。
2.提高护理人员素质：医院要加强对护理人员的培训和职业道德教育，提高他们的责任心和职业素养。
护理不良事件原因分析及对策优秀论文(优秀6篇)
护理不良事件原因分析及对策优秀论文（优秀6篇）篇一：护理不良事件检讨书篇一尊敬的领导：我于20xx年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当，造成32床阿姨发生电灼伤，即与进入病房查看病人情况，发现后颈右侧发根处有一0.5×0.5大小左右水泡，已结痂。
当即通知管床医生，并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。
由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写，加上护士长外出检查，就未能第一时间联系护士长。
发现该事件时间为星期五，周一上班后，我第一时间向护士长做出汇报，护士长很重视，立即与我进入病房查看病人伤口情况，就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解，并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理，同时再一次向病人做出道歉。
离开病房，护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报，并对其进行了批评。
但终因未能及时上报不良事件，造成现在的严重不良影响，使我内心感觉到无比焦虑，对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。
通过这次不良事件，我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失，对工作原则执行力度的不足，规章制度落实的不到位。
我对自己没有将工作做好而感到深深自责，如果这样的工作作风延续下去，甚至会影响到其他同事的工作情绪。
如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实，我们工作的提高将无从谈起。
以下是我针对我工作态度不端正的检讨和改正措施，以及对以后工作的认识和规划：一，关于我思想觉悟上存在的严重不足。
做为一个参加工作16年多的护士，还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。
态度是落实成败的关键，遇到困难不要寻找任何借口，而是努力寻求办法解决问题，积极的寻求解决问题的方法。
改正自己遇到问题不要凭经验办事，从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态，形成习惯，把被动转变为主动，面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。
二，通过这件事，我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的意外事件，包括患者跌倒、导管滑脱、药物错误等。
这些事件不仅对患者的安全造成威胁，还可能引发法律纠纷，对护士和医疗机构的形象造成损害。
因此，分析护理不良事件的原因，并采取相应的整改措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
一、护理不良事件原因分析1. 人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主体，其专业素质、工作经验和责任心对护理安全具有重要影响。
新入职护士缺乏临床经验，对规章制度和操作流程不熟悉，容易发生不良事件。
此外，护士工作压力大、疲劳度高，可能导致注意力不集中，增加不良事件的风险。
2. 制度因素：护理规章制度不完善或执行不力，可能导致护理不良事件的发生。
如查对制度、医嘱执行制度、交接班制度等，若得不到有效落实，易导致不良事件。
3. 环境因素：医院环境布局不合理、设施设备不完善等，也可能导致护理不良事件。
如病房地面湿滑、床栏高度不合适、药品存放不规范等，都可能成为不良事件的诱因。
4. 沟通因素：护理人员与患者、家属及同事之间的沟通不畅，可能导致信息传递不准确，进而引发不良事件。
如用药指导不当、病情观察不准确等，都与沟通不足有关。
5. 管理因素：医院管理层对护理安全的重视程度、监管力度和培训力度，直接影响护理不良事件的发生。
如管理层对不良事件报告不重视、培训不到位等，可能导致护士对不良事件的识别和处理能力不足。
二、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护士的专业素质和技能水平，加强临床实践和急救技能培训。
对新入职护士实行导师制，老护士带领新护士，确保新护士快速适应临床工作。
2. 完善护理规章制度：建立健全护理规章制度，确保各项制度得到有效执行。
加强对护士的考核，对违反规章制度的行为进行严肃处理。
3. 优化医院环境：改善病房设施，确保床栏高度适宜、地面干燥、药品存放规范等。
加强对病房环境的巡查，及时发现和消除安全隐患。
4. 提高沟通能力：加强护理人员与患者、家属及同事之间的沟通，确保信息传递准确。
2024年3季度护理不良事件案例成因分析报告
2024年3季度护理不良事件案例成因分析报告摘要：本次报告旨在分析2024年3季度发生的护理不良事件的成因，以期为改善护理质量提供参考和建议。
通过对相关案例的细致调查和分析，我们发现护理不良事件的发生主要与以下几个因素有关：护理人员素质、组织管理、医院环境和医疗技术。
针对这些问题，我们提出了相应的解决方案，包括提高护理人员培训质量、加强组织管理、优化医院环境和推广先进的医疗技术。
1. 引言护理是医疗工作的重要组成部分，直接关系到患者的安全和健康。
然而，在现实生活中，护理不良事件时有发生，给患者的身体健康和心理健康带来了严重后果。
因此，分析护理不良事件的成因，对于改善护理质量、提高医疗水平具有重要意义。
本报告将深入探讨2024年第三季度的护理不良事件，寻找其中的问题根源，并提出解决方案。
2. 护理人员素质护理人员是直接参与患者护理的主体，其素质直接决定了护理质量。
然而，在本次案例中我们发现，一些护理人员素质不高，专业水平不够，存在护理技能不熟练、对患者缺乏关心等问题。
这些问题可能是由于招聘过程中对护士的考察不够严谨，培训不到位以及护士职业价值观不明确等原因所致。
针对这些问题，我们提出以下解决方案：一是加强护理人员培训质量，引入现代化的培训方法，提升护理人员的专业水平；二是改善招聘机制，加强对护士的考察和筛选，确保招聘到高素质的护士人才；三是加强职业道德教育，培养护士良好的职业操守和服务意识。
3. 组织管理组织管理是确保护理质量的重要保证。
然而，在本次案例中，我们发现存在护理部门管理不善、护理工作分工不明确等问题。
这些问题导致了护理工作的混乱、责任的不明确等不良现象。
为了改进组织管理，我们建议：一是加强护理部门的组织建设，明确各职责、完善工作流程，确保护理工作的有序进行；二是加强沟通和协作，建立良好的团队合作氛围，提高工作效率；三是加强质量管理，建立护理质量考核机制，对不合格的护理人员进行必要的处罚和培训，倡导全员参与质量管理。
护理不良事件报告分析及整改措施
护理不良事件报告分析及整改措施一、事件背景2022年9月15日，某市人民医院发生一起护理不良事件。
该事件涉及一名60岁的患者，因患结肠癌入院接受手术治疗。
术后第三天，患者出现腹痛、腹胀、恶心等症状，并出现腹腔感染。
经初步分析，该事件的主要原因是疏忽治疗，相关护理不良导致的。
二、事件分析1. 事件原因分析1.1 护理过程不规范：在本例中，患者的手术创口处理不规范，术后伤口护理缺乏标准化，导致术后感染的发生。
1.2 护理沟通不畅：护士与患者之间的信息沟通出现问题，患者出现腹痛、腹胀等异常症状时未能得到及时的反馈和解决。
1.3 护理知识不全面：护士对术后并发症的了解不够，对患者病情的判断和处理不够准确，导致了护理不良的发生。
2. 结果与影响分析2.1 对患者的影响：该事件导致患者出现严重的手术感染，需要重新接受手术治疗，延长了住院时间，增加了患者的痛苦和医疗费用。
2.2 对医疗机构的影响：该事件暴露了医疗机构在护理过程中存在的问题，使医疗机构的声誉受损，影响了患者和家属对医院的信任度，对医院的正常运行造成一定的影响。
三、整改措施1. 建立健全规范操作流程1.1 制定术后伤口护理操作规范：针对不同类型的手术创口和患者的具体情况，制定相应的术后伤口护理操作规范，明确每个环节的具体要求和操作方法，确保每位护士在执行护理工作时能够按规范操作。
1.2 定期更新操作规范：根据新的研究进展和临床实践，定期更新护理操作规范，确保其符合最新的医学知识和临床实践指南。
2. 加强护理人员培训和教育2.1 提高护理人员的专业水平：通过不定期的培训和教育，提高护理人员对护理知识和技能的掌握程度，提高其专业素养和技术水平。
2.2 加强护理技能的培训：对新入职的护理人员进行系统的岗前培训，使其熟悉护理工作的相关操作规范和技能要求。
3. 优化护理工作流程3.1 完善护理记录和交接流程：建立严格的护理记录和交接制度，确保护理工作的连贯性和准确性，避免因信息传递不畅导致的护理不良事件的发生。
护理不良事件原因分析报告 (细选2篇)
护理不良事件原因分析报告(细选2篇)护理不良事件原因分析报告1造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章、查对流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因1、查对落实不到位：不认真执行各种查对，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。
3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。
透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。
4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针的刺伤。
5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真学，特别是查对，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件的原因分析及整改措施是非常重要的，通过分析原因并采取相应的措施，可以避免类似的事件再次发生，提高护理质量。
以下是对护理不良事件原因分析及整改措施的一些建议：1. 原因分析：(1) 护理人员不足：护理人员数量不足或分配不合理，导致护理工作负荷过重，无法满足病人的需求。
(2) 护理流程不合理：护理流程设计不当或执行不严格，导致护理工作效率低下或出现差错。
(3) 培训不足：护理人员技能培训不足或专业知识欠缺，导致技能水平不足以应对病人的需求。
(4) 沟通不畅：护理人员与医生、病人或家属之间沟通不畅，导致信息传递错误或遗漏。
(5) 设备故障：护理设备故障或维护不当，导致设备不能正常使用，影响护理工作质量。
2. 整改措施：(1) 增加护理人员数量：根据病人数量和需求，合理增加护理人员数量，减轻工作负荷，提高护理质量。
(2) 优化护理流程：优化护理流程设计，减少不必要的工作环节，提高工作效率。
同时，严格执行护理流程，确保工作质量。
(3) 加强培训：制定培训计划，加强对护理人员的技能培训和专业知识的普及，提高护理人员的整体素质和技能水平。
(4) 加强沟通：加强护理人员与医生、病人及家属之间的沟通，确保信息的准确传递和及时反馈。
(5) 设备维护和保养：定期对护理设备进行维护和保养，及时修复故障，确保设备的正常运转，提高护理工作的效率和质量。
3. 建立不良事件报告制度：(1) 建立不良事件报告制度，鼓励护理人员主动报告不良事件，对不良事件进行及时处理和记录。
(2) 提供不良事件报告的途径和方式，如建立匿名报告制度，保护报告人的权益和隐私。
(3) 对不良事件进行分析和总结，找出原因和改进措施，持续优化护理工作流程和质量。
4. 强化管理和监督：(1) 加强护理工作的管理和监督，确保各项整改措施的落实和执行效果。
(2) 定期对护理工作进行检查和评估，及时发现问题并进行整改。
(3) 建立奖惩制度，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖励，对工作中出现失误或不良事件的护理人员进行批评教育和处罚。
护理不良事件案例成因分析报告三篇
护理不良事件案例成因分析报告三篇篇一：护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将20XX年三季度护理不良事件报告统计分析如下：一、20XX年3季度护理不良事件汇总表1：20XX年3季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数（例）所占百分比导管操作事件 1 6%药物调剂分发错误事件 2 12%治疗错误事件 3 18%其他事件 5 29%方法/技术错误事件 2 12%医疗检查事件 4 23%表2：20XX年3季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比内一科 2 12%内二科 1 6%内三科 2 12%儿科 1 6% 外一科 1 6% 外二科 3 17% 外三科 3 17% 皮肤科 1 6% 麻醉科 1 6% 急诊科 1 6% 中医科16%图表1 20XX 年3季度护理不良事件分类图3季度护理不良事件分类图表导管操作事件 1例, 6%药物调剂分发错误事件 2例,12%治疗错误事件 3例, 18%其他事件 5例,29%方法/技术错误事件 2例, 12%医疗检查事件 4例, 23%导管操作事件 1例药物调剂分发错误事件 2例治疗错误事件 3例其他事件 5例方法/技术错误事件 2例医疗检查事件 4例图表2 20XX 年3季度护理不良事件科室分布图0%5%10%15%20%2例1例2例1例1例3例3例1例1例1例1例内一科内二科内三科儿科外一科外二科外三科皮肤科麻醉科急诊科中医科3季度护理不良事件科室分布图表12%6%12%6%6%17%17%6%6%6%6%20XX 年从7月至9月，共发生护理不良事件17件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：输液，走失。
二、主要不良事件分析：（一）输液：6例（外渗、脱针、错误液体） 患者医务人员患者不配合未按时巡视 输液流程监核心制度（分级） 管不到位落实重视不够 科室（二）患者走失2例 护士患者入院宣教告知不到位陪护不到位 对患者评估不到位年龄大，定向力差对走失原因重视不够病区通道较对走失防范措施不到位病区管理不到位科室环境三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
护理不良事件报告分析及整改措施
护理不良事件报告分析及整改措施一、事件概述某医院X病区发生了一起护理不良事件，患者小张是一位16岁的男性病人，入院后诊断为急性阑尾炎，于X年X月X日手术治疗后转至X病区进行住院护理。
入院不久后，小张出现了发热及腹痛等症状，被重新诊断为术后感染。
经过进一步的调查与整理，发现该事件的原因主要是以下几方面因素：护理人员操作不规范、缺乏有效的沟通和合作、管理监督不到位等。
二、事件分析1. 护理不规范在对相关护理记录和操作流程的审核中，发现护理人员在与小张的护理过程中存在不规范行为。
比如，在更换引流管时未按照规定的消毒程序进行操作，未戴好手套等。
这种不规范的行为有可能导致交叉感染和其他不良后果。
2. 缺乏有效的沟通和合作在病区的工作氛围中，发现了一些不协调和不和谐的现象。
护理人员之间缺乏有效的沟通和合作，存在互相推诿责任和互相忽视的情况，导致了对病人的整体护理工作不够完善和及时。
3. 管理监督不到位从护理人员的工作记录和护理质量评估等方面看，存在一些管理和监督上的不足。
管理人员在病区的监督工作中存在疏漏，未能及时发现和解决问题，导致了护理不良事件发生的可能性增加。
三、整改措施针对以上事件分析中存在的问题，针对性的提出以下整改措施，以确保类似事件的再次发生。
1. 加强护理规范培训对护理人员进行进一步的规范培训，加强对基本护理操作的培训与考核，确保每位护理人员都严格遵守操作规程和卫生防护要求。
2. 建立健全的沟通机制加强护理人员之间的沟通与合作，建立起密切的工作关系，确保信息的传递与协作的顺畅，减少误解和矛盾。
3. 提高管理监督能力督促病区管理人员加强对护理工作的管理和监督，建立健全的考核机制和激励措施，及时发现和纠正护理不规范的问题。
4. 强化护理质量评估设立护理质量评估小组，定期对护理人员和护理工作进行绩效评估，发现问题及时整改，并给予相应的奖惩措施。
5. 提高患者安全意识加强对患者及患者家属的健康教育，提高患者的自我保健意识，增强对护理质量的监督力度。
医院护理部不良事件案例成因分析
9.3设施条件：压疮好发全身，所需防护设施种类、数量较 多，如设施不足、质量欠佳容易导致压疮的发生或加重。
9.4便盆使用：卧床病人多使用便盆，由于使用不当、方法 不正确，容易造成皮肤擦拭而发生压疮。
二、应对改进措施 1、确定入院患者压疮风险评估与应对流程：
患者入院
压疮风险评估
小于14分有压疮风险
压疮异常事件发生科室分布
急诊科
2
骨科
心内科
1
其它科室 0
0
1
2
3
4
4
5
4、压疮发生年龄：住院7例压疮病人年龄均≥70岁
5、压疮发生数量/人： 1处压疮：3人 2处压疮：2人 3处压疮：2人
6、压疮发生部位：
7、压疮发生程度：Ⅰ期压疮4处 Ⅱ期压疮1处 Ⅲ期压疮8处
2013年压疮风险分析与预防改进
大于14分无压疮风险
每天评估一次，填写翻身 记录及压疮护理记录表
每周评估一次
2、预防压疮措施： 2．1制定压疮风险因素的科学评估方法，及早识别患者压疮 风险并采取预防措施，有助于降低压疮的发生。
根据患者的身体状况、精神状况、活动能力、可动性及 失禁情况制定压疮风险评估表，每位新入院患者都需评估其 是否存在压疮的风险，只要患者存在压疮的风险因素（小于 14分），就应考虑为压疮的高风险患者，每天评估一次，填 写翻身记录及压疮护理记录表，完成压疮部位、压疮分期、 创面情况、治疗方法、护理措施、转归的记录。患者住院治 疗是一个动态过程，大于14分的患者，每周评估一次，病情 变化时随时评估。
2.2建立、使用床头预防压疮标识，警示压疮风险，制定预防 压疮的教育指南及预防措施。 2.3防止局部皮肤长期受压。 2.3.1鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次， 必要时30分钟翻身1次。 2.3.2减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫、海 绵垫等。 2.3.3对于使用夹板、石膏、牵引固定的病人，应加强观察局 部皮肤的变化。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中发生的意外事件，如跌倒、用药错误、管道脱落等，这些事件可能导致患者受伤、病情加重甚至死亡。
护理不良事件的发生不仅对患者造成伤害，还可能对护理人员造成心理压力，影响护理质量。
为了提高护理质量，保障患者安全，本文分析了护理不良事件的原因，并提出了相应的整改措施。
一、护理不良事件原因分析1. 人为因素（1）护理人员责任心不强：部分护理人员在工作中缺乏责任心，对患者照护不周，未严格执行操作规程，导致不良事件发生。
（2）护理人员素质参差不齐：护理队伍中存在学历、职称、经验等方面的差异，部分护理人员业务素质不高，对新技术、新知识掌握不足，导致护理不良事件发生。
（3）沟通不畅：护理人员与患者、家属及同事之间的沟通不畅，可能导致信息传递不准确，从而引发不良事件。
2. 管理因素（1）管理制度不健全：部分医院护理管理制度不完善，如查对制度、交班制度等，导致护理工作流程不规范，增加不良事件发生的风险。
（2）人力资源不足：护理人员数量不足，导致工作负担加重，护理人员疲劳过度，注意力不集中，容易发生不良事件。
（3）培训和教育不足：医院对护理人员的培训和教育不足，导致部分护理人员对护理知识和技能掌握不熟练，难以应对复杂临床情境。
3. 环境因素（1）设施设备不完善：部分医院设施设备不足或老化，如床栏、防滑垫等，增加患者跌倒等不良事件的风险。
（2）科室布局不合理：科室布局不合理，如通道狭窄、光线不足等，影响护理人员的工作效率，增加不良事件发生的风险。
二、护理不良事件整改措施1. 加强护理人员培训和教育（1）提高护理人员业务素质：加强护理人员专业知识和技能培训，提高其业务素质，使其能够应对复杂临床情境。
（2）加强护理人员沟通能力的培养：提高护理人员沟通能力，促进与患者、家属及同事之间的有效沟通，减少信息传递误差。
2. 完善管理制度（1）健全护理管理制度：完善护理工作流程，制定严格的查对制度、交班制度等，规范护理工作。
护理不良事件年终总结【三篇】
护理不良事件年终总结【三篇】护理不良事件年终总结护理不良事件是医疗机构中不可避免的问题之一，而对于护理不良事件的总结分析，对于提高医疗质量、防止类似事件再次发生具有重要意义。
下面，我将分三篇来总结今年的护理不良事件。
第一篇：事件描述和原因分析今年发生了多起护理不良事件，其中较为严重的事件有三起，造成了部分患者的直接或间接伤害。
经过对这些事件的调查和分析，我们认为造成这些护理不良事件主要存在以下原因：1. 人员不足：医院护理人员总体录用不足，导致护士工作量过大，容易疏忽护理细节。
2. 培训不足：新员工培训不够完善，技能和知识掌握不够扎实。
3. 规范不足：缺乏严格的护理流程和规范操作标准，导致操作不标准，容易出现问题。
4. 沟通不畅：医护之间的沟通协调不够，导致信息传递不及时，产生误解。
5. 职业倦怠：部分护士存在职业倦怠现象，工作热情不高，执行护理工作不认真。
第二篇：改进措施和效果评价针对以上存在的问题，我们针对每一项进行了针对性的改进措施：1. 增加护理人员配备：加大对护理人员的招聘力度，确保护理人员工作量合理。
2. 加强培训和教育：完善新员工培训计划，包括理论知识和实际操作技能的培训，确保新员工能够胜任工作。
3. 完善规范操作标准：制定和完善护理操作流程和规范，加强对护理操作的培训和监督。
4. 加强沟通与协作：建立健全的沟通机制，加强医护之间的沟通与协作，提高信息传递效率和准确性。
5. 强化职业道德和职业倦怠管理：鼓励护理人员参加专业培训和学习，提高专业素养和情感护理能力，提高护理人员的工作满意度和职业投入度。
经过一年的改进措施的实施，我们对护理不良事件的发生情况进行了评估和统计，发现护理不良事件的频率有明显下降的趋势。
患者对护理工作的满意度也有所提高，相关护理指标得到了改善。
第三篇：持续改进和未来展望尽管我们在改进护理不良事件方面取得了一定的成绩，但我们认识到这仅是我们工作的起点。
未来，我们将继续持续改进，以确保患者得到更安全、更高质量的护理服务。
护理不良事件报告范文
护理不良事件报告范文一、事件背景20xx年xx月xx日，我科发生了一起护理不良事件，患者为男性，65岁，因“突发意识丧失”入院。
经过紧急救治，患者意识恢复，但住院期间发生了跌倒事件，导致患者股骨颈骨折。
此次不良事件对我科护理工作造成了严重影响，为了总结经验教训，提高护理质量，我们对此次事件进行了全面分析。
二、事件经过1. 患者入院后，责任护士对其进行了全面评估，制定了护理计划，并向家属进行了安全教育，告知注意事项。
2. 患者住院期间，护理人员按照护理计划进行巡视、观察，但于xx月xx日早晨，患者在病房内如厕时突然跌倒，造成股骨颈骨折。
3. 护理人员立即报告医生，并展开紧急救治。
经过妥善处理，患者病情稳定，但住院时间延长，费用增加。
三、事件原因分析1. 患者自身因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降，容易发生跌倒。
2. 环境因素：病房内卫生间地面湿滑，没有安装防滑垫，导致患者跌倒。
3. 护理因素：虽然护理人员进行了安全教育，但未能充分认识到患者跌倒的风险，巡视不够及时，未能及时发现并消除潜在危险。
四、整改措施1. 加强护理人员的安全教育，提高安全意识，强化责任心。
2. 完善病房设施，确保卫生间地面干燥，安装防滑垫，增加扶手等设施。
3. 加强病房巡视，特别是对高龄、行动不便的患者，要增加巡视次数，确保患者安全。
4. 建立跌倒应急预案，提高护理人员对跌倒事件的应对能力。
五、整改效果经过一段时间的整改，我科护理安全得到了明显提升。
患者及家属的安全意识也得到了加强，病房内跌倒事件的发生率明显降低，患者满意度上升。
六、总结此次护理不良事件给我们敲响了警钟，提醒我们要时刻关注患者的安全问题。
在今后的工作中，我们将不断完善护理措施，提高护理质量，确保患者安全，减少不良事件的发生。
同时，我们也将继续加强护理人员的安全教育，提高护理团队的整体素质，为患者提供更加优质、安全的护理服务。
通过这次事件的处理，我们深刻认识到护理不良事件对患者和医院的影响。
护理不良事件原因分析及整改措施(精选)
护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识—手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施篇一：20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度护理不良事件成因分析报告20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况图表120XX年度护理不良事件分类情况图表220XX年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。
（20XX年度共上报不良事件83起，20XX年度为39起）图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、20XX年度护理不良事件发生时间特点图表420XX年度护理不良事件发生日期特点图表520XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。
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2016年度护理不良事件成因分析报告2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的%；新。
%例，共占皮肤护理不良事件的5例，带入压疮发生5生压疮发生根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了%，上报率大幅上升。
（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。
2015年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。
）图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。
二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况图表6 2016年度24小时内发生例数情况从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的%。
年度护理不良事件发生的人员工作年限特点2016三、．图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表7可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。
四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）不良治疗主要原因分析及整改措施图表8 2016年不良治疗发生原因不良治疗根因分析．累计百分比百分比例数主要原因%核心制度落实不到位 38 % % 26 % 未按操作规范执行 %21 责任心不强 63% 护理人员之间沟通不到位%% 19 % 19 重点时段监管缺失%不良治疗根因分析柏拉图改进措施：、要求全院对护理核心制度重新进行培训，学习。
重点有查对1制度，患者身份识别制度，交接班制度等。
重点部门根据各自的专业特点，对其核心制度进行学习和培训，如手术清点制度等。
（1）科室组织每天利用晨会时间统一进行核心制度的学习，班后利群进行讨论学习。
QQ用科内微信群、．（2）护士长要对此次培训有切实可行的计划，对培训内容、进度、要求、考核均要有明确目标，真正达到人人熟知。
（3）严格落实床头交接班，护士长每月要对本科不同班次的床头交接质量进行随机查不少于四次，记录在一级质控本上，护理部督查。
（4）所有的小治疗，皮内注射、静脉注射、标本采集，必须携带打印的小治疗单及化验单，床头核对，不可口说，耳听，凭记忆进行操作，护士长督查落实。
2、日常工作中对科内常用药物的作用，所有的治疗、操作、仪器设备的使用，均要求按照规范和标准进行，不可只知其然，不知其所以然。
（1）所有新进人员，均按护理部要求，指定有带教能力和资格的专人带教，科内带教不少于3个月。
（2）带教结束，考核合格后方可单独值班，单独值班按能级对应，管理病人，夜班时，注意搭班人员的资历和能力，以保障工作质量和安全。
（3）科内必须有常用药物说明手册，并在有新药时，及时收集，组织学习。
护理人员对常用药品的作用、用法、剂量、用药途径、常见不良反应均要熟知，科内对此要进行培训，护士长口头提问培训效果。
护理部督查。
（4）护士长对科内人员的工作能力及责任心要做到心中有数，对重点人员重点关注，对其工作进行跟踪检查，以查漏补缺，及时消除安全隐患。
检查要在一级质控本上留痕。
．3、对科内一些工作责任心差，且屡教不改的人员，护士长在排班时要注意强弱搭配，指定当班小组长，小组长责任心要强，做到放手不放眼，尤其在夜班和小夜班，中班时，人员少，当班组长在做好自己工作的同时，对重点人员的工作要时刻注意，提醒，询问，以保证每一项治疗和操作都能准确无误。
（1）护士长合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，并切实关注重点时段的工作质量。
（2）对科内重点时间段的重点人群，搭班人员要求最少3年以上，责任心强，业务能力强，能帮助并监督重点人员的工作。
（3）在中午班，小夜班，大夜班人员比较少的情况下，严格执行查对签字制度，对治疗单，输液单签字必须到位。
（4）护士长要引导年资轻的护理人员，遇有不清楚或无把握的情况时，要及时和同班护士商量询问清楚后再给病人进行治疗，不可自我想象，盲目执行。
（5）严格按照护理级别巡视病房，尤其是危重、新入、手术前后、治疗效果不佳、情绪不稳定以及夜间输液、规定时间有特殊治疗的病人。
4、从发生护理不良事件的时间特点来分析，其主要原因是思想不集中，工作责任心不强，在开始上班时未及时进入工作状态，在即将下班时放松警惕，产生懈怠心理。
、加强安全护理学习：从思想和法律教育着手，让每位护士重视安5．全护理，进一步加强责任心。
科内加强护理人员思想教育，告知护理人员要有慎独精神，单独上班时做到领导在与不在一个样。
6、对每例护理不良事件认真分析可能的缘由和存在、潜伏的隐患，找出改正对策，精益求精护理服务。
（二）意外事件主要原因分析及整改措施图表9 2016年意外事件发生主要原因意外事件根因分析原因例数百分比累计百分比% 13 % 安全宣教不到位%依从性差 12 %% % 9体质虚弱，自理能力差%% 评估不到位 7100% 护理人员安全意识差6 %100% 47 合计．意外事件根因分析柏拉图改进措施：、全面评估入院病人，预见其可能发生的安全隐患，认真做好1入院宣教，告知患者及家属住院期间不可请假外出，使用热水袋或者接热水时注意安全，防止烫伤，年龄大且活动不便者须留陪人，卧床时应将床挡打起。
2、各科室清查病区不安全环境因素，采取相应的安全措施。
3、加强巡视，及时发现问题。
4、加强宣教，增加宣教次数，提高患者及家属的依从性。
5、加强护理安全，首先必须在全体护理人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育，时刻把病人安危放在心上，建立安全第一紧绷护理安全并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，的观点。
．这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责。
6、科室定期开展护理安全教育培训。
强化护理风险管理意识。
科室设安全员，护士长为科室护理安全管理的责任人。
依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现科室护理安全隐患，及时纠正处理。
（三）管路护理不良事件主要原因分析及整改措施图表10 2016年管道护理不良事件发生主要原因管道护理不良事件根因分析原因例数百分比累计百分比% %13责任心不强，巡视不到位%% 7神志不清，躁动不安% 宣教不到位 4 %100% %2管道放置、固定不妥100% 26 合计．管道护理不良事件根因分析柏拉图改进措施：正确评估病人意识状态及病人有无插管史、是否发生过意外拔管。
1、2、意识不清，烦躁不安者给予适当约束，保持肢体功能位。
必要时遵医嘱使用镇静剂，加强巡视，观察。
3、清醒病人做好宣教工作，告知病人及家属管路留置的重要性及置管后的注意事项，增加宣教频次，取得病人配合，必要时让家属签署告知书。
4、尽可能减少管路留置时间，对于管路多者，固定管路方法正确妥当，保证管路有效固定。
尿管不要固定在躁动侧，尽量选择偏瘫侧。
5、认真执行床头交接班制度，每班重点交接检查导管的插管深度和固定状况，及时发现排除安全隐患。
6、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进行巡视，及时巡回病房，及时发现问题，夜班增加巡视次数。
7、悬挂管道标识警示卡，在相应管道上醒目标识。
8、规范护理操作。
在进行护理操作，如更换体位，搬运病人等操作时及协助病人活动时，妥善固定导管，减少牵拉所致的刺激与不舒服。
9、加强培训，提高护理人员安全防范意识；科室组织分析导管脱落的原因，学习管路滑脱防范措施、应急预案及报告制度。
（四）皮肤护理不良事件主要原因分析及整改措施年皮肤护理不良事件发生主要原因图表11 2016皮肤护理不良事件根因分析皮肤护理不良事件根因分析柏拉图改进措施：1、对新入患者认真、全面评估；对高危患者增加评估次数。
2、加强巡回，重视病人2小时翻身。
对于运动障碍的患者要定时翻身，勤查看患者皮肤状况，加强宣教，指导家属配合。
3、加强基础护理，保持床单元及病人皮肤清洁、干燥。
、新生儿须使用透气性好、吸水强、细软的尿布，勤巡视，及4．时清除分泌物，发现尿布湿后要及时更换，保持臀部皮肤清洁干燥。
5、正确使用气垫床，注意查看气垫床是否处于充气状态；使用压疮贴以保护皮肤。
对于压疮的高危病人要悬挂警示标识牌，并做好病人的宣教工作。
6、护理人员严格执行操作规程，工作做到忙而不乱，注意力集中。
7、护士长重视压疮的管理，对于压疮的高危病人要每日必查。
检查时发现问题及时予以指正。
利用晨会对存在的问题组织护士讨论、分析，并提出改进措施。
五、对2016年度护理不良事件整改情况的跟踪反馈对2016年度发生的护理不良事件，护理部层面进行了汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
对重大不良事件，分别采用鱼骨图、柏拉图进行了原因分析，制定相应的整改措施。
2016年度全院上报的护理不良事件为305例，较2015年度的77例，上报率明显增长。
但对于负性指标里的跌倒/坠床，管道脱出护理不良事件发生例数明显增长，应重点整改。
2017年，护理部会每月对各科本月上报的护理不了事件汇总，利用月底考核，追踪检查整改措施的落实及效果，并纳入绩效考核。
部分不良事件涉及到相关科室的，护理部积极召开相关职能部门联系协调会议，各部门群策群力，共同讨论不良事件发生原因，及如何让改进，针对不良事件的归因分析提出针对性的持续改进措施，避免类似事件再次发高效优质、进一步为患者提供满意、护理工作安全，确保患者安全、生，的服务。
护理部日10年元月 2017．。