家庭经济困难学生情况调查表
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郑州市家庭经济困难学生认定调查表
医疗行确定） 家庭成员医疗费用个人负担部分在 1 万- 2 万之
选） 间； （具体金额由各班级按地区差异自行确定）
20
家庭成员罹患重大疾病，医疗支出超出家庭负担能力
21
近两年内未出现家庭变故；
22
家庭变 故（单 选）
近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财 产损失等情况 ；
5
家庭经
父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、 失踪（联）或去世
6
济因素
父母 （监护
父母两人均为身体健康，有劳动能力
7
人）劳 父母双方只有一人身体健康且有一定劳动能力
8
动能力 父母双方有一人或两人为3-4级伤残有一定劳动能力
9
（单 选）
父母双方有一人或两人为1-2级伤残，没有劳动能力
10
家庭生 家庭其他成员有劳动能力或固定收入。
就学人 口（单 选）
就学人口1人； 就学人口2人及以上
32
定性 部分
特别困 难家庭 类型
请在选 项框中 填写所 属群体 序号
1.建档立卡贫困家庭学生；2.最低生活保障家庭学 生；3.特困供养学生；4.事实无人抚养儿童；5.孤残 学生；6.烈士子女；7.家庭经济困难残疾学生及残疾 人子女；8.困境儿童
评分结果（总分）
评审小组成员签字
备注：1、本表供学校对学生家庭经济状况进行调查时使用，可复印。 2、请根据家庭实际状况在符合条件的选项框中划“√”，学生消费因素由班主任 填写，其它项由学生或监护人填写。 3、得分项由学校评议小组依据量化标准和对申请学生家庭经济状况的调查结论综 合判断后填写。
23
近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变 故
高等学校学生及家庭情况调查表、高校困难学生认定表
附件 1
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息 姓 名 身份证 号码 家庭人 口数 孤 残 □是□否 单 亲
院（系） ：
性 别 政治 面貌 毕业 学校
专
年级：
民 族 □城镇 □农村
□是□否
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作（学习）单位 （区号）－ 职业 年收入 （元） 健康状况
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年
月
日
民政 部门 信息
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
附件 2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况
评议小组组长签字： 年 月 日
C.家庭经济不困难 □ 经评议小组推荐、本院（系） 认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调 院 （系） 整为 。 意见 工作组组长签字： 年 月 日
认 定 决 定
学校学 生资助 管理机 构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 （加盖部门公章） 月 日
姓 名 性 别 政治面貌 系 班 在校联系电话 出生年月 家庭人均 年收入 专 业 民 族 元
身份证号码 学 年 院 级
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由
注：可另附详细情况说明。 A. 家 庭 经 济 困 难 □
学生签字：
年
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息 姓 名 身份证 号码 家庭人 口数 孤 残 □是□否 单 亲
院（系） ：
性 别 政治 面貌 毕业 学校
专
年级：
民 族 □城镇 □农村
□是□否
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作（学习）单位 （区号）－ 职业 年收入 （元） 健康状况
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年
月
日
民政 部门 信息
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
附件 2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况
评议小组组长签字： 年 月 日
C.家庭经济不困难 □ 经评议小组推荐、本院（系） 认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调 院 （系） 整为 。 意见 工作组组长签字： 年 月 日
认 定 决 定
学校学 生资助 管理机 构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 （加盖部门公章） 月 日
姓 名 性 别 政治面貌 系 班 在校联系电话 出生年月 家庭人均 年收入 专 业 民 族 元
身份证号码 学 年 院 级
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由
注：可另附详细情况说明。 A. 家 庭 经 济 困 难 □
学生签字：
年
贫困学生家庭基本情况调查表
学号
宿舍
电话
项目
时间
金额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
贫困学生勤工助学情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
学生姓名
性另S
相片
民族
政治面目
系别
班级
学号
学制
父亲姓名
母亲姓名
父亲职业
母亲职业
家庭电话
身份证号码
宿舍门牌
个人电话
户口所在地
邮政编码
家庭地址
邮政编码
本人特长
家庭类型
双亲（、，单亲（、，离异（、，烈属（、，孤儿（、，其他
家庭经济 困难
主要原因
A所在地经济发展缓慢，收入无法支付在校期间费用；B、家庭缺乏劳动力；
,((
中(高口π品 {、多的t⅛无>很学唯
、 ：同档∖l√ 7∕l∖几又、
匚一∖l√ ∙ (W灯‰≡有¥:大蹬八—活≡:M诵叭A:电消请平丄紳其SA1>23>44饰Ir鼻 调
班 级 评 议
日
月
年
此 術X:
情 班 乍
可 加 泪 心 学 参 主 查1>2夕调
所在系意见
日
月 年∖l√
∕f∖ ∙g^l困 系 特 联 八
宿舍
电话
项目
时间
金额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
贫困学生勤工助学情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
学生姓名
性另S
相片
民族
政治面目
系别
班级
学号
学制
父亲姓名
母亲姓名
父亲职业
母亲职业
家庭电话
身份证号码
宿舍门牌
个人电话
户口所在地
邮政编码
家庭地址
邮政编码
本人特长
家庭类型
双亲（、，单亲（、，离异（、，烈属（、，孤儿（、，其他
家庭经济 困难
主要原因
A所在地经济发展缓慢，收入无法支付在校期间费用；B、家庭缺乏劳动力；
,((
中(高口π品 {、多的t⅛无>很学唯
、 ：同档∖l√ 7∕l∖几又、
匚一∖l√ ∙ (W灯‰≡有¥:大蹬八—活≡:M诵叭A:电消请平丄紳其SA1>23>44饰Ir鼻 调
班 级 评 议
日
月
年
此 術X:
情 班 乍
可 加 泪 心 学 参 主 查1>2夕调
所在系意见
日
月 年∖l√
∕f∖ ∙g^l困 系 特 联 八
高中学生家庭经济困难情况调查表附1、附2
家庭成员数
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
高中学生家庭经济困难情况调查表1、2
附件1建档号：
高中（中职）学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：
贵港市高级中学
班别：（格式：1401）
填表时间：年月日
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年级
家庭成员数
入学前户口
□城市□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英烈子女
□是 □否
低保户
□是 □否
建档立卡户
□是 □否
1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。
库区移民
□是 □否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
学校：
贵港市高级中学
学生个人基本情况
姓名
性别
高中（中职）学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：
贵港市高级中学
班别：（格式：1401）
填表时间：年月日
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年级
家庭成员数
入学前户口
□城市□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英烈子女
□是 □否
低保户
□是 □否
建档立卡户
□是 □否
1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。
库区移民
□是 □否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
学校：
贵港市高级中学
学生个人基本情况
姓名
性别
家庭经济困难学生认定及调查表
XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。
本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。
特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
河南省家庭经济困难学生评价认定调查表
六
家庭变故
1、近两年内未出现家庭变故
1□2□3□
2、近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况
3、近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故
七
就学人口
1、1人；2、2人；3、3人及以上
1□2□3□八ຫໍສະໝຸດ 学生本人消费状况1、一般；2、较少；3、很少
1□2□3□
九
学生本人健康状况
1、健康；2、较差；3、很差
学生签字： 班主任签字：总分值：
5、父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
二
父母劳动能力
1、父母两人均为身体健康且有一技之长
1□2□3□4□5□6□
2、父母双方只有一人为身体健康且有一技之长
3、父母双方均为身体健康但无一技之长
4、父母双方有一人或两人为3-4级伤残或有一定劳动能力
5、父母双方有一人或两人为1-2级伤残
附件1
河南省家庭经济困难学生评价认定调查表
年 月 日
序号
主要指标
调查内容
信息选择
一
父母职业
1、父母双方有一人或两人为公司股东或高管、私营业主、全职太太
1□2□3□4□5□
2、父母双方有一人或两人为公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户
3、父母双方有一人或两人均为进城务工人员或合同制工作人员
4、父母双方有一人或两人均为务农或临时务工
3、近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失
4、近两年内遭受严重自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失
五
医疗支出
1、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000元及以下
1□2□3□4□
2、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000-1万（含1万）
家庭变故
1、近两年内未出现家庭变故
1□2□3□
2、近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况
3、近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故
七
就学人口
1、1人；2、2人；3、3人及以上
1□2□3□八ຫໍສະໝຸດ 学生本人消费状况1、一般；2、较少；3、很少
1□2□3□
九
学生本人健康状况
1、健康；2、较差；3、很差
学生签字： 班主任签字：总分值：
5、父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
二
父母劳动能力
1、父母两人均为身体健康且有一技之长
1□2□3□4□5□6□
2、父母双方只有一人为身体健康且有一技之长
3、父母双方均为身体健康但无一技之长
4、父母双方有一人或两人为3-4级伤残或有一定劳动能力
5、父母双方有一人或两人为1-2级伤残
附件1
河南省家庭经济困难学生评价认定调查表
年 月 日
序号
主要指标
调查内容
信息选择
一
父母职业
1、父母双方有一人或两人为公司股东或高管、私营业主、全职太太
1□2□3□4□5□
2、父母双方有一人或两人为公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户
3、父母双方有一人或两人均为进城务工人员或合同制工作人员
4、父母双方有一人或两人均为务农或临时务工
3、近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失
4、近两年内遭受严重自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失
五
医疗支出
1、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000元及以下
1□2□3□4□
2、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000-1万（含1万）
家庭经济困难学生情况调查表.docx
附件 1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：填表时间：姓名性别出生年月民族
学
生
就读年级家庭成员数入学前户口□城镇□农村个
人
基学生居民身份证号码联系电话
本
情孤儿□是□否单亲□是□否英烈子女□是□否
况
家庭住址邮政编码
姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况
学
生
家
庭
成
员
情
况
影
响（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家
庭
家庭人均月收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。
经
济
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年
状
迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员下岗情况：。
况
信
家庭欠债情况：。
其他情况：。
息
经办人签字：
家学生家
学长庭所在
签生或地乡镇年月日
或街道单位名称：
章本监
民政部（加盖公章）人护
人门年月日。
经济困难学生家庭情况调查表(1)
吉林财经大学信息经济学院贫困生家庭情况调查表
注：《贫困生家庭情况调查表》填表说明
1、为了能更深入、准确地了解该同学的家庭经济困难情况，以便为该同学提供经济上的帮助，我们希望出示证明单位认真调查，如实填写相关材料，谢谢支持。
3、家庭确有特殊困难的可附相关证明复印件在调查表后（如孤儿、残疾、低保、医疗等证明），并在
“家庭困难主要原因”一栏填写相关情况。
4、需参加国助评选的新生入校报到后，按要求填写好该表，并将此表交给所在班级辅导员。
高等学校学生及家庭情况调查表和高等学校家庭经济困难学生认定申请表
单位名称：
加盖公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用;可复印;请如实填写,到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后,交到学校;
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
□ 同意评议小组意见;
□ 不同意评议小组意见;调整为;
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院系提请,本机构认真核实,□ 同意工作组和评议小组意见;
□ 不同意工作组和评议小组意见;调整为：
;
负责人签字：
年月日
加盖部门公章
注：本表仅供参考;
缘来一家人：这个表就可以使用,有需要的同学速度下载使用吧
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－ห้องสมุดไป่ตู้
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作学习单位
职业
年收入元
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
加盖公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用;可复印;请如实填写,到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后,交到学校;
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
□ 同意评议小组意见;
□ 不同意评议小组意见;调整为;
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院系提请,本机构认真核实,□ 同意工作组和评议小组意见;
□ 不同意工作组和评议小组意见;调整为：
;
负责人签字：
年月日
加盖部门公章
注：本表仅供参考;
缘来一家人：这个表就可以使用,有需要的同学速度下载使用吧
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－ห้องสมุดไป่ตู้
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作学习单位
职业
年收入元
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭经济困难调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表和高等学校家庭经济困难学生认定申请表
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
单位名称：
加盖公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用;可复印;请如实填写,到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后,交到学校;
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
□ 同意评议小组意见;
□ 不同意评议小组意见;调整为;
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院系提请,本机构认真核实,□ 同意工作组和评议小组意见;
□ 不同意工作组和评议小组意见;调整为：
;
负责人签字：
年月日一家人：这个表就可以使用,有需要的同学速度下载使用吧
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
单位名称：
加盖公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用;可复印;请如实填写,到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后,交到学校;
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
□ 同意评议小组意见;
□ 不同意评议小组意见;调整为;
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院系提请,本机构认真核实,□ 同意工作组和评议小组意见;
□ 不同意工作组和评议小组意见;调整为：
;
负责人签字：
年月日一家人：这个表就可以使用,有需要的同学速度下载使用吧
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
大学家庭经济困难学生及家庭情况调查表
身份证号
工作（学习）单位
月收入（元）
联系方式
影响家庭经济
状况有关信息
家庭主要收入来源： □务农 □务工 □个体经营 □其他：
造成家庭经济困难的主要原因：□单亲 □孤儿 □残疾 □烈士子女 □优抚对象子女
□多子女家庭 □遭受突发灾变 □父母残疾或患重病 □其他：
签
章
学生
本人
学生家长或监护人
家庭所在地（村）居委会
大学家庭经济困难学生及家庭情况调查表
学生本人基本情况
姓 名
院系
专业
班级
学号
师范/
非师范
性别
联系
方式
身份
证号
民族
政治面貌
生源地
入学前
户籍
□城镇 □农村
特长
家庭基本信息
家庭
住址
邮编
家庭
人口数
家庭月收入（元）
家庭
电话
（区号）－
社会救助类型
□城乡低收入家庭□城乡低保家庭□其他:
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人
关系
3、“造成家庭经济困难的主要原因”“ 社会救助类型”请提供相应证明材料。
4、若家庭享受社会救助（最低生活保障，临时救助，低收入家庭）提供相应救助证件复印件，家庭所在地乡镇或街道民政部分盖章可以免除。
经办人签字：
单位名称：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
（加盖公章）
时间：
家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
（加盖公章）
时间：
填表说明：
1、本表供学生申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款用，均需使用盖章原版。
工作（学习）单位
月收入（元）
联系方式
影响家庭经济
状况有关信息
家庭主要收入来源： □务农 □务工 □个体经营 □其他：
造成家庭经济困难的主要原因：□单亲 □孤儿 □残疾 □烈士子女 □优抚对象子女
□多子女家庭 □遭受突发灾变 □父母残疾或患重病 □其他：
签
章
学生
本人
学生家长或监护人
家庭所在地（村）居委会
大学家庭经济困难学生及家庭情况调查表
学生本人基本情况
姓 名
院系
专业
班级
学号
师范/
非师范
性别
联系
方式
身份
证号
民族
政治面貌
生源地
入学前
户籍
□城镇 □农村
特长
家庭基本信息
家庭
住址
邮编
家庭
人口数
家庭月收入（元）
家庭
电话
（区号）－
社会救助类型
□城乡低收入家庭□城乡低保家庭□其他:
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人
关系
3、“造成家庭经济困难的主要原因”“ 社会救助类型”请提供相应证明材料。
4、若家庭享受社会救助（最低生活保障，临时救助，低收入家庭）提供相应救助证件复印件，家庭所在地乡镇或街道民政部分盖章可以免除。
经办人签字：
单位名称：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
（加盖公章）
时间：
家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
（加盖公章）
时间：
填表说明：
1、本表供学生申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款用，均需使用盖章原版。
家庭经济困难学生调查表
签
章
学
生
本
人
学生家庭所在地村委会或街道居委会
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
_____年____月____日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
_____年_____月_____日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入________（元）。学生本学年已获资助情况______________________________________________________________________________________________________________。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：__
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
享受低保
□是 □否
烈士
□是 □否
孤残
□是□否
单亲
□是□否
优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
家庭遭受突发意外事件__________________________________________________________。
章
学
生
本
人
学生家庭所在地村委会或街道居委会
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
_____年____月____日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
_____年_____月_____日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入________（元）。学生本学年已获资助情况______________________________________________________________________________________________________________。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：__
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
享受低保
□是 □否
烈士
□是 □否
孤残
□是□否
单亲
□是□否
优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
家庭遭受突发意外事件__________________________________________________________。
高中学生家庭经济困难情况调查表
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：年级：班别：填表时间：
学 生 个 人 基 本 情 况
姓 名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农
□农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
邮政编码
学生类型
（多选）
□农村建立卡贫困户子女 □孤儿 □残疾学生 □残疾家庭学生 □烈士子女 □库区移民子女 □遭受自然灾害或突发事件家庭子女 □农村独生子女 □农村双女结扎 □低报家庭子女 □低收入家庭子女
学
生
本
人
家
长
或
监
护
人
所在
村委
会或
社区
经办人签字：
单位名称
（单位公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称
（单位公章）
年 月 日
学
生
家
庭
成
员
情
况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康情况
影
响
家
庭
经
济
状
况
信
息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家庭人均月收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况。
家庭成员下岗情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签 章
就读学校名称：年级：班别：填表时间：
学 生 个 人 基 本 情 况
姓 名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农
□农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
邮政编码
学生类型
（多选）
□农村建立卡贫困户子女 □孤儿 □残疾学生 □残疾家庭学生 □烈士子女 □库区移民子女 □遭受自然灾害或突发事件家庭子女 □农村独生子女 □农村双女结扎 □低报家庭子女 □低收入家庭子女
学
生
本
人
家
长
或
监
护
人
所在
村委
会或
社区
经办人签字：
单位名称
（单位公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称
（单位公章）
年 月 日
学
生
家
庭
成
员
情
况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康情况
影
响
家
庭
经
济
状
况
信
息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家庭人均月收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况。
家庭成员下岗情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签 章
家庭经济困难调查表
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。请自行将复印件保存好。
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
附件一高等学校学生及家庭情况调查表
学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业学校个人Fra bibliotek特长孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。请自行将复印件保存好。
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
附件一高等学校学生及家庭情况调查表
学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业学校个人Fra bibliotek特长孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
学生家庭经济困难情况调查表
学生 豕庭 成员 情况
姓名
与学生关系
年 龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响 家庭 经济 状况 信息
（本项由 家庭年人 情况：
件：
况：
况：
他情况：
家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村（居
均（纯）收入元，家庭月人均（纯）收入
。豕
\）委会核实确认）
元，家庭遭受自然灾害 灵庭遭受突发意外事 矢、年迈而劳动能力弱情
邮政编码
学 生 申 请 认打2,只能选择一项，并提供 相关印证材料）：
1.城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
就读学校名称:
年级:
班别:
填表时间:
民 主 评 议
评议结果
级级级级12 12难难难难学fflffl则则难
日
认定决定
日
¥:
公
意
校
学
。家庭成员患病情
0其
。家庭成员因残疾
。家庭成员下岗情况：
。家庭欠债情况：
。
学生签名：
家长或学生监护人签名：
就读学校名称:
年级:
班别:
填表时间:
学生家庭经济困难学生认定申请表
学 生 个 人 基 本 情 况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭人口
月人均（纯） 收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
3.城乡低收入家庭的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。
姓名
与学生关系
年 龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响 家庭 经济 状况 信息
（本项由 家庭年人 情况：
件：
况：
况：
他情况：
家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村（居
均（纯）收入元，家庭月人均（纯）收入
。豕
\）委会核实确认）
元，家庭遭受自然灾害 灵庭遭受突发意外事 矢、年迈而劳动能力弱情
邮政编码
学 生 申 请 认打2,只能选择一项，并提供 相关印证材料）：
1.城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
就读学校名称:
年级:
班别:
填表时间:
民 主 评 议
评议结果
级级级级12 12难难难难学fflffl则则难
日
认定决定
日
¥:
公
意
校
学
。家庭成员患病情
0其
。家庭成员因残疾
。家庭成员下岗情况：
。家庭欠债情况：
。
学生签名：
家长或学生监护人签名：
就读学校名称:
年级:
班别:
填表时间:
学生家庭经济困难学生认定申请表
学 生 个 人 基 本 情 况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭人口
月人均（纯） 收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
3.城乡低收入家庭的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。
清河区家庭经济困难学生情况调查表
清河区家庭经济困难学生情况调查表就读学校名称：年级：班别：填表时间：
学生个人基本情况
姓名性别
出生
年月
民族
入学年份家庭人口数
入学前户籍
性质
□城市□县镇非农
□农村
学生居民身份证号码联系电话
家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码
家庭类型
(单选)
□双亲家庭□单亲家庭
□少数民族家庭□孤儿学生
□残疾家庭□底保家庭
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生
□独生子女
学生家
庭成员
情况
姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况
影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村(居)委会核实确认）
家庭年人均（纯）收入元，家庭月人均（纯）收入元，家庭遭自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：____________________ 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员下岗情况：。
家庭成员患病情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
学生签名：家长或学生监护人签名：
学生家庭所在村(居)委会意见：
经办人签名（加盖公章）
年月学生家庭所在地乡镇人民
政府或街道办事处
意见：
经办人签名（加盖公章）
年月
学生家庭所在地区县级民政部门意
见:
□底保家庭
□属于城乡孤儿
□属于城乡低收入家庭
经办人签名（加盖公章）
年月。
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健康状况
：
'
#
影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
[
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
?
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称： 填表时间：
学生个人基本情况
姓 名
性别
、
出生年月
民族
就读年级
家庭成员数
（
入学前户口
□城镇□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤 儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
-
工作（学习）单位
月收入（元）
经办人签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
：
'
#
影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
[
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
?
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称： 填表时间：
学生个人基本情况
姓 名
性别
、
出生年月
民族
就读年级
家庭成员数
（
入学前户口
□城镇□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤 儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
-
工作（学习）单位
月收入（元）
经办人签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日