2016版中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南解读

2016/3/30
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
12
四、哮喘诊断的注意点
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
1. 儿童哮喘的漏诊率达30%。对于临床症状和 体征提示哮喘，尽可能进行肺通气功能检 查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断 依据，避免诊断不足和诊断过度。
2. 80％以上的哮喘起始于3岁前，持续性哮喘 的肺功能损害往往开始于学龄前期，早期 识别，早期干预有利于疾病的控制 。 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 17
六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
肺通气功能检测 1. 有助于哮喘确诊；是评估哮喘病情严重程度和控 制水平的重要依据 2. 对于FEV1≥正常预计值80％的疑似哮喘患儿，可 选择支气管激发试验测定气道反应性 3. 对于FEV1<正常预计值80％的疑似哮喘患儿，选 择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 4. 支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或 PEF日间变异率>1 3%均有助于确诊。
临床上这两种喘息表现形式可相互转化。
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 9
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
2、按病程演变趋势分为
早期一过性喘息
– 多见于早产和父母吸者
二、< 6岁儿童喘息的特点
早期起病的持续性喘息
– 3岁前起病
迟发性喘息/哮喘
– 有典型的特应症，往往伴 有湿疹 – 哮喘症状常迁延持续至成 人期 – 气道有典型的哮喘病理特 征
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 6
2016/3/30
一、儿童哮喘的临床特点
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
1. 喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异的呼吸道 症状。
2. 典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：
诱因多样性 ：上感、过敏原暴露、剧烈运动… 反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重； 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重； 季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重； 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
主要内容
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
支气管哮喘的定义
支气管哮喘的诊断 支气管哮喘的分期与分级 难治性哮喘
支气管哮喘的治疗 支气管哮喘的管理与防治教育 未来研究的方向 哮喘的常用药物
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 2
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
诱导痰嗜 酸性粒细胞分类计数；呼出气一氧 化氮(FeNO)水平。（非特异性诊断指标）
19
六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
胸部影像学检查 1. 哮喘诊断评估时，不建议进行常规胸部影 像学检查。 2. 反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他 疾病，依据临床线索，选择进行胸部X线 平片或CT检查。
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 16
五、咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。 诊断依据： 1．咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重， 以干咳为主，不伴有喘息； 2．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 3．抗哮喘药物诊断性治疗有效； 4．排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5．支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周 ）≥ 1 3%； 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 6．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。 以上第1～4项为诊断基本条件。
次要危险因素：
(1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％ (3)与感冒无关的喘息。
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 14
2016/3/30
四、哮喘诊断的注意点
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
4、<6岁喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示 哮喘的诊断： • 多于每月1次的频繁发作性喘息； • 活动诱发的咳嗽或喘息； • 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； • 喘息症状持续至3岁以后； • 抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 • 哮喘预测阳性。
可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 7
一、儿童哮喘的临床特点
3. 湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或 哮喘等过敏性疾病家族史,增加哮喘诊断的可 能性。 4. 哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但 慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体 征。重症哮喘急性发作时，由于严重的气道阻 塞，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至 消失（“沉默肺”），此时通常存在呼吸衰竭 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 的其他相关体征，甚至危及生命。
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 10
三、哮喘诊断标准
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
具备典型的临床症状或体征：
1. 反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、 冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以 及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和 （或）凌晨发作或加剧。 2. 发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的 哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
– 主要原因是环境因素导 致的肺发育延迟
– 大多数患儿在3岁之内 喘息逐渐消失
– 主要表现为与急性呼吸 道病毒感染相关的反复喘 息
– 喘息症状一般持续至学 龄期，部分患儿在12岁时 仍然有症状
– 无特应症表现，也无家 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 族过敏史
前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；在实际临床工作中，上 述表型分类方法通常无法实使，这些表型分类的临床指导意义尚待探讨。
支气管哮喘的定义
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 3
2016/3/30
支气管哮喘的定义
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
2008版 支气管哮喘是由多种细胞， 包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大 细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、 气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上 皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢 性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易 感个体气道高反应性，当接触物理、 化学、生物等刺激因素时，发生广泛 多变的可逆性气流受限，从而引起反 复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等 症状，常在夜间和(或)清晨发作或加 剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓 解。
2016/3/30
哮喘的分期
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
急性发作期 慢性持续期 临床缓解期
•突然发生喘息、 •近3个月内不同 •经过治疗或未经 咳嗽、气促、胸 频度和(或)不同 治疗症状、体征 闷等症状，或原 程度地出现过喘 消失，肺功能恢 有症状急剧加重 息、咳嗽、气促、 复到急性发作前 胸闷等症状 水平，并维持3 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 个月以上
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 20
六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
支气管镜检查 反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效， 怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异 物、气道局灶性病变（如气道内膜结核、气道内 肿物等）和先天性结构异常（如先天性气道狭窄 、食管一气管瘘）等，应考虑予以支气管镜检查 以进一步明确诊断。 哮喘临床评估工具 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 儿童哮喘控制测试C-ACT，哮喘控制问卷ACQ和 儿童呼吸和哮喘控制测试TRACK。
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 24
哮喘的分级
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
以达到并维持哮喘控制 病情严重程度的分级：依据哮喘控制所需的的治 疗级别进行回顾性评估分级 控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患 儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整
哮喘急性发作严重度分级：应对哮喘急性发作病
情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 21
哮喘临床评估工具
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 22
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
支气管哮喘的分期与分级
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 23
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 15
四、哮喘诊断的注意点
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
5、＜6岁儿童、临床表现不典型、高度怀疑哮喘 采取措施 尽早开始试验性治疗； 定期评估治疗反应； 药物治疗4-8周无明显反应，建议停药； 进一步诊断评估。 大部分学龄前喘息儿童预后良好，也可自然缓 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 解，必须定期重新评估（3-6个月）
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 18
六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
过敏状态检测 早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险 性，吸入变应原的早期致敏是预测发生持续性 哮喘的高危因素。反复喘息的儿童均推荐。 气道炎症指标检测
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 11
三、哮喘诊断标准
临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音）
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
1. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 。 2. 应至少具备以下1项： a) 证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性 ：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量 气雾剂200～400 ug）后15 min第一秒用力呼气量 (FEVl)增加≥12%；②抗炎治疗后肺通气功能改善 ：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗 4～8周，FEV1增加≥12%。 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 b) 支气管激发试验阳性；…（了解气道高反应性）。 c) 最大呼气峰流量(PEF)日间变异率（连续监测2周） ≥13%。
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
5. 哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征。
2016/3/30 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 8
二、< 6岁儿童喘息的特点
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
1. 按症状表现形式分为：
发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸 道感染相关，发作控制后症状可完全缓解 ，发作间歇期无症状。 多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种 触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症 状（如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭 闹时）。 宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
2016/3/30
2016版 支气管哮喘是一种以慢性 气道炎症和气道高反应性为特征 的异质性疾病，以反复发作的喘 息、咳嗽、气促、胸闷为主要临 床表现，常在夜间和（或）凌晨 发作或加剧。呼吸道症状的具体 表现形式和严重程度具有随时间 而变化的特点，并常伴有可变的 呼气气流受限。
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 4
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
支气管哮喘的诊断
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科 5
2016/3/30
支气管哮喘的诊断思路
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
一、儿童哮喘的临床特点 二、＜6岁儿童喘息的特点 三、哮喘的诊断标准 四、哮喘诊断的注意点 五、咳嗽变异性哮喘（CAV）的诊断 六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查
2016/3/30
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
13
四、哮喘诊断的注意点
宝鸡市妇幼保健院儿童医院儿五科
3、哮喘预测指数可评估幼龄儿童发生持续性哮喘的 危险度：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险 因素或2项次要危险因素，为哮喘预测指数阳性。
主பைடு நூலகம்危险因素：
(1)父母有哮喘病史 (2)经医生诊断为特应性皮炎 (3)有吸入变应原致敏的依据