内科胸腔镜操作规程

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内科胸腔镜的技术操作流程

内科胸腔镜的技术操作流程（一）仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。

不同地区根据条件不同所用检查的胸腔镜不同，主要有以下三种：1、普通硬质胸腔镜，它及外科胸腔镜不同，它是将导光束、目镜以及活检孔道全部集于一根金属管中，当操作者在操作时可直接采用硬质活检钳对病灶区域进行活检。

通常由于工作孔道较粗，故活检钳也相对较大，活检组织亦较大，病理阳性率较高。

其不足是操作不灵活、不易变化方向多角度观察胸腔内改变。

2、支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法，它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断。

及硬质镜比较存在一定的缺点，如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控，活组织取材较小。

3、前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年出现的新型设备，它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它及电子气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。

二）操作过程1、选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6-10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作。

如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。

Hersh等报道经胸壁超声选择穿刺点置入trocar 既安全有效，又不需要进行术前的人工气胸，同时超声检查节省时间，因此B超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸。

通常患者取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第4－8肋间，常用6-7肋间。

2、局部麻醉：穿刺点处给予2％利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。

3、切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。

内科胸腔镜检查步骤

内科胸腔镜检查步骤一、麻醉与体位1.麻醉：通常采用单侧肺通气麻醉，以减少手术过程中的痛苦和不适感。

2.体位：患者通常取健侧卧位，患侧向上，方便手术操作。

二、切口1.切口位置：根据胸腔镜探查的需要，选择腋中线至腋前线之间的第5或第6肋间作为切口位置。

2.切口大小：切口长度通常为1-2cm，以便于插入胸腔镜和操作器械。

三、胸腔镜探查1.插入胸腔镜：将胸腔镜通过切口插入胸膜腔，观察胸膜、肺组织、纵隔等部位的情况。

2.观察与诊断：通过胸腔镜观察病变部位的颜色、质地、大小等特征，进行初步诊断。

同时可以采集胸膜或肺组织标本进行活检。

四、活检与治疗1.活检：在胸腔镜的引导下，使用活检钳采集病变组织标本，进行病理学检查，以明确诊断。

2.治疗：根据病情需要，可以在胸腔镜下进行切割、烧灼、冷冻等治疗措施，以消除病变组织或缓解症状。

五、结束手术1.取出器械：完成手术操作后，将胸腔镜和操作器械从切口取出。

2.封闭切口：缝合切口或使用医用胶封闭切口，避免气胸和感染等并发症的发生。

六、术后护理1.监测生命体征：术后密切监测患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压等指标。

2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸和咳嗽，必要时进行吸痰和雾化治疗。

3.疼痛控制：评估患者的疼痛程度，给予适当的止痛治疗，以减轻患者的不适感。

4.抗生素使用：根据手术情况和医生的建议，使用抗生素预防感染。

5.饮食与活动：鼓励患者进食富含营养的食物，适当休息和活动，促进术后恢复。

七、注意事项1.遵循医生的指导：术后遵循医生的指导，按时服药、定期回诊复查。

2.注意观察症状：留意自身症状变化，如出现胸痛、呼吸困难等症状应及时就医。

3.生活方式的调整：保持良好的生活习惯，避免吸烟和过度劳累，预防呼吸道疾病。

4.预防复发：遵循医生的建议进行术后治疗和康复，预防疾病复发。

八、复查与随访1.时间安排：在术后1-3个月内进行首次复查，之后根据病情需要定期随访。

2.检查项目：复查时进行胸部X光片或CT等影像学检查，了解术后恢复情况。

内科胸腔镜诊疗规范

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我国开展胸腔镜术的工作相对较迟%在 7& 世纪 )& 年代有人用纤维支气管镜代替胸腔镜进行了一些胸膜疾病的诊断工作)%%* + 随后逐步得到发展%尤其是近 %& 年来%随着半硬质内科胸腔镜的诞生%极大推动了内科胸腔镜的诊疗工作+ 但是均缺乏对内科胸腔镜技术的专科培训计划+ 7&&7 年至 7&&( 年美国胸科医师协会对美国呼吸与危重症监护专科医师培训计划的调查结果表明%只有 %7Z的专科医师得到了培训%而在中国%至今没有内科胸腔镜的专科培训计划+
内科胸腔镜到 7& 世纪 3& 年代在欧洲得到广泛应用%主要是内科医生用于胸膜病的诊断%肺癌及恶性间皮瘤的分期%评价疗效及预后+ 通过胸腔镜做胸膜闭锁术治疗恶性胸腔积液及顽固性气胸%胸腔内取异物%血胸止血%脓胸清创术等+ *& 年代后期胸腔镜的照明系统又取得了突破性进展%由原始的灯泡直接照明发展为石英晶体光导纤维传导光源% 使视野和清晰度得到极大改善+ 随着科学技术的发展%卤素灯特别是冷光源灯泡的出现%石英晶体光导电缆的应用%微型摄像系统及高清晰度显像设备的发展%使胸腔镜不但能获得高清晰度图像且能将图像实时显示于高清晰度电视监视器上%供多人共同观察+ 经放大的图像可清楚的观察脏层胸膜,肋胸膜及纵隔的结构变化+ 同时胸腔镜手术的各种配套器械随临床需要而不断改进完善更新%进一步推动了胸腔镜手术的发展+ 进入 6& 年代以来胸腔镜手术在全世界得到了迅速的推广应用%尤其是在美国

内科胸腔镜检查注意事项

内科胸腔镜检查注意事项内科胸腔镜检查可显著提高胸膜疾病及某些肺部疾病的诊断率，且创伤小，操作相对简单，并发症少，推荐可在有条件的医院开展。

丁香园铁杆站友、呼吸科认证专家xuding整理上传了内科胸腔镜检查的一些注意事项，在此与大家共享。

一、人员准备一般需要3-4人。

其中术者2人，器械护士1人（可由术者助手代替），巡回护士1人（基本是气管镜室专职护士，气管镜日常维护）。

巡回护士术前负责患者信息对照及收集（把患者信息录入电脑），术者观察患者生命体征及与患者沟通、必要时调试仪器，留取和负责标本处理，术中和术后的各种保障。

二、仪器设备1、前端可弯曲电子胸腔镜（LTF-240）系统LTF-240电子胸腔镜、软性Trocar、活检钳和毛刷。

2、光源、主机及监视器（与olympus-BF-240系统兼容）3、图像输出系统（胸腔镜检查报告）及彩色打印机4、外配设备：心电监护仪（含血氧、心电图和血压）、可调式负压吸引器、吸氧装置5、其他物品（1）手术包（内含湾盘2、直和圆手术刀片和刀柄各1、皮肤缝针（三角和圆针各2、持针器、手术缝线、止血钳4把、剪刀、镊子）；（2）手术皮肤消毒包（碘酊等）；（3）一次性手术铺巾及洞巾、一次性手术衣和口罩若干；（4）闭式引流管及引流袋；（5）标本保留瓶及防腐剂；（6）注射器（5ml、20ml和50ml）、灭菌纱布若干。

5、必需药品：肾上腺素、阿托品（0.5mg）、安定、立止血（白眉蛇毒粉针剂）、桔梗片、吗啡、甲泼尼松龙粉针剂、地塞米松注射剂、碳酸氢钠注射液、生理盐水、灭菌注射液及胸膜疾病治疗相关的药物。

三、操作场所1、操作间：需要有完善的灭菌设备，能达到对特殊细菌（如结核菌的灭菌条件）。

空气中结核菌可用紫外线照射法：紫外线对结核杆菌具有一定的杀灭作用，对空气中细菌的杀灭更具优势，适合随时性空气消毒。

用辐射强度在100μw/cm2以上的30W紫外线灯，相对湿度在50%-70%的条件下，照射40min以上，对空气中结核分枝杆菌的杀灭效果可达到99.9%以上。

内科胸腔镜技术临床应用指南

内科胸腔镜技术临床应用指南内科胸腔镜（Medical Thoracoscopy,又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术,主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治.能够在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检,因此,这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的实际意义.一、内科胸腔镜的概念（一）内科胸腔镜的发展史20世纪90年代,由于内镜技术的发展和微创操作的要求,出现了“外科胸腔镜”,主要是我们现在看到的电视胸腔镜（Video-assisted thoracic surgery,VATS）.外科胸腔镜的应用使得更多的肺科医生了解和使用“内科胸腔镜”.据美国1994年的一项1000名肺科医生的调查显示,大约5％的美国肺科医生使用内科胸腔镜技术诊治肺胸膜疾病.在欧洲,胸腔镜技术包括在肺科培训计划中.在我国,近几年也有多家医院采用硬质胸腔镜或支气管镜代胸腔镜进行诊断肺胸膜疾病.近几年,一种新型软硬结合的胸腔镜出现,它是由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成的,比传统的硬质胸腔镜更易于操作.许多医生已开始在临床应用这种尖端可弯曲的内科胸腔镜（Flexirigid thoracoscopy,或称为semi-rigid thoracoscopy）.（二）内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别胸腔镜检查为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会,并可能对病变进行诊断和/或治疗.对于内外科胸腔镜没有明确的概念,二者的主要区别在于以下几方面：①内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成,而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行;②内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检,患者容易耐受,外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作;③内科胸腔镜很少使用一次性用品,不需全身麻醉,因此费用明显低于外科胸腔镜;内科胸腔镜由于视野小,仅有一个观察切口,因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定,而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作.基于以上的不同,没有关于内、外科胸腔镜优略的评价,因为内、外科胸腔镜各有其不同的适应证.在此,我们主要介绍内科胸腔镜的临床应用,以便更多的呼吸科医生了解和使用这项技术.二、内科胸腔镜的技术操作（一）仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作,仅需要在胸壁做一个检查切口,所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品.不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同,主要有以下三种：①普通胸腔镜,也就是外科胸腔镜所使用的硬质胸腔镜,有经验的医生同时使用可弯曲支气管镜观察胸腔内的变化.②支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法,它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断.与硬质镜比较存在一定的缺点,如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控,活组织取材较小.③前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年出现的新型设备,它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性,而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变,并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统,有良好的应用前景.（二）操作过程1选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间,至少6～10cm,通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作.如果没有足够胸腔空间,则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间,避免损伤肺脏.Hersh等报道经胸壁超声选择穿刺点置入trocar既安全有效又不需要进行术前的人工气胸,同时超声检查节省时间,因此超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸.通常患者取健侧卧位,切口选择在患侧腋部胸壁第4～8肋间,常用6～7肋间.2局部麻醉：穿刺点处给予1％利多卡因5～20ml局部麻醉,疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静,并进行心、电、血压、血氧饱和度监测,保持患者自主呼吸良好.3切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口,钝性剥离皮下各层至胸膜,置入穿刺套管,将胸腔镜经套管送入胸膜腔,按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜.可疑病变可进行活检.遇到胸腔粘连,可采用电凝或电切进行粘连带的松懈,但需注意出血,由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠,所以分离时要特别注意宁慢勿快,比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管,可首先用去甲肾上腺素局部喷洒,多点分段电凝,慎用电切.遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术,常用3～5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引器的雾化装置均匀喷入胸膜腔.对于气胸患者,2～3ml滑石粉即可,术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引.4术后：操作完成后,经trocar置入胸腔闭式引流管,术后行X-ray了解置管位置及胸腔变化.三、适应证内科胸腔镜主要用于诊断,同时也可以进行部分胸腔内治疗.它的主要适应证为：①经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液;②肺癌或胸膜间皮瘤的分期;③对恶性积液或复发性良性胸水患者进行滑石粉胸膜固定治疗;④对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期,局部治疗也是内科胸腔镜的适应证;⑤其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例.Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中,胸腔积液所占比例可达90％,而弥漫性肺疾病、纵隔肿瘤、气胸等占极少数,原因是由于影像技术的进步,如CT和MRI,肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查者减少,通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变;另外VATS能够进行诊断性检查的同时清除病变;此外,弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡灌洗、高分辨率CT的发展,部分疾病可以做出诊断,如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化.因此内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断,它是不明原因胸腔积液诊断的“金标准”.四、禁忌证内科胸腔镜是一项安全的检查.胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证,因此严重胸膜粘连不宜进行检查.相对禁忌证包括：①出血性疾病,有作者以血小板低于4万为临界值;②低氧血症;③严重心血管疾病;④持续的不能控制的咳嗽;⑤极度虚弱者.五、并发症及其预防常见的并发症包括：良性心律失常、轻度高血压或低氧血症,这些并发症几乎能够通过吸氧完全纠正.活检后出血多数可以自行止血,对于相对微小地持续出血,可以采用电凝固来止血,Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出,由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行干预.相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血,也是引起死亡的主要原因,需要进行紧急开胸手术止血治疗,多家研究显示这一并发症罕见.活检后气胸、支气管胸膜瘘少见,选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症.人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞,发生率小于0.1%.胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小,即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出,由于胸腔与大气相通,等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔,使肺部不能完全复张.胸腔置管时间延长,Hansen等对146例行内科胸腔镜患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（1～10天）,给予胸膜固定治疗者为6.47天(1～19天).与Blanc对168例内科胸腔镜检查的观察相似,132次诊断性检查术后置管时间为4.1±0.2天,诊断与胸膜固定治疗后的置管时间为5.6±0.4天.当出现脓胸时胸腔引流时间明显延长,甚至需要外科治疗.此外,皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生,因此对于胸膜间皮瘤患者,胸腔镜手术后10～12天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植.总之,内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查,其并发症发生率报道不同,为3%～22.6%,但严重并发症少见,已报道的死亡率为0.01-0.6%.六、内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用（一）不明原因的胸腔积液临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查,包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因,对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断,由于胸腔镜对于肿瘤和结核性胸膜炎有很高的敏感性,它除了可以进行快速准确的直视下活检外,还可以进行结核培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测.（二）癌性胸腔积液癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证.内科胸腔镜有助于肺癌、弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及转移癌的分期.通过内科胸腔镜能够发现是否肿瘤已经侵犯到胸膜、是否继发于静脉或者淋巴管的阻塞、是否为肺炎旁积液等,因此通过检查可能能够避免开胸手术或者正确评价手术指征;此外,对于胸水细胞学或胸膜活检确诊恶性积液的患者,胸腔镜可获得更大的组织进行组织学分型,Blanc的研究中16.7%的恶性胸膜间皮瘤经胸腔镜确诊为腺癌.对于弥漫性恶性胸膜间皮瘤,由于内科胸腔镜可以取得体积较大有代表性的胸膜组织,因此它可以提供一个早期的诊断和较好的组织学分类以及精细的分期.另外,发现纤维样变或钙化、增厚或胸膜白色斑块可提示石棉暴露,经胸腔镜肺活检或壁层胸膜的特殊病变活检发现石棉纤维支持良性石棉相关性胸水,但需要排除其它诊断.对于转移性恶性胸腔积液,壁层胸膜的盲检确诊率低,大约30％的患者壁层胸膜常常不受累及,因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊.此外,由于胸腔镜活检的标本体积相对大,因此对于病理学家相对容易明确肿瘤组织的来源.乳腺癌是引起转移性胸水最常见的病因,通过对胸腔镜活检组织进行激素受体的检测可有助于抗激素治疗和预后的判断.对于恶性胸水,治疗性胸腔镜检查可在直视下将滑石粉均匀地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术,这是传统的胸膜固定术的选择.这种方法也可有效的治疗淋巴瘤所致乳糜胸.对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者,如乳糜胸,也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗.（三）结核性胸腔积液有作者认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达70%～90%的阳性率,通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核.但是来自南非的40例研究显示：胸腔镜诊断率为98％,而胸膜活检阳性率为80％.因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值,此外,胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能,这可能会对治疗和预后有一定的影响.另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体,从而改善了症状.（四）脓胸对早期脓胸（发病2周内,无严重胸腔粘连）,内科胸腔镜可以进行有效的治疗,用活检钳夹取纤维样改变,使胸膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗,因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查.对于严重胸腔粘连和机化的病变,必需进行外科治疗.（五）自发性气胸对于自发性气胸,在插入胸腔闭式引流管前,用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变.根据镜下观察,按照Vanderschueren分级分为以下几期：Ⅰ期为镜下肺正常;Ⅱ期可见肺胸膜粘连;Ⅲ期镜下可见小的肺大疱（直径<2cm）;Ⅳ期镜下可见大量的肺大疱（直径>2cm）.虽然通过VATS或开胸手术可以发现明显病变,但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘.通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或滑石粉胸膜固定.滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法,复发率低于10％,只有4％～10％的病例需要外科手术.Ⅳ期患者存在大量的肺大疱,需要行VATS或外科手术.（六）其它病因所致胸腔积液对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者,内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因,例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤.这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查,通常可以得到诊断,但对于不能确诊的患者,内科胸腔镜有助于确定诊断.当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时,如：肺纤维化或肺炎,胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断.（七）特发性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检,仍有部分胸腔积液患者不能明确病因,病理诊断为非特异性胸膜炎（non-specific pleuritis）.Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究,91.7％为良性过程,仅8.3%进展为肿瘤,最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25％,与Hansen报道相似（23%）.因此,大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因,仅有部分患者无病因,临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”,病程呈良性过程.七、展望内科胸腔镜作为一项呼吸科医生可操作的安全、有效的微创诊疗技术,对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值.通过内科胸腔镜可以明确或排除恶性或结核性积液,准确率几乎达到100％;有助于明确胸膜疾病的病因和恶性积液的预后判断以及制定相应的治疗方案;此外,对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义;通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸水和复发性良性积液（如：乳糜胸）.相信不久的将来内科胸腔镜会成为呼吸科医生必须掌握且相当实用的诊疗技术.。

内科胸腔镜操作规程

内科胸腔镜操作规范
一．适应症
1.经多种无创方法仍不能确诊的胸腔积液
2.肺癌和胸膜间皮瘤的分期
3.对于自发性气胸的局部治疗
4.对恶性胸腔积液或良性复发性胸腔积液进行胸膜固定治疗
5.其他适应症，包括需要在纵隔、心包、膈肌进行活检的病例二．禁忌症
1.胸膜腔闭塞是绝对禁忌症
2.相对禁忌症：（1)出血性疾病,血小板计数小于40×109/L。

（2）低
氧血症（3)严重心血管疾病(4）持续的不能控制的咳嗽（5）极度虚弱的病人
三．操作方法
1.选择穿刺点:必需有足够大的胸腔空间，至少6—10cm,否则必需于
术前进行人工气胸操作以制造一个安全的操作空间。

胸腔积液的病人常规进行胸壁B超检查以选择穿刺点。

2.局部麻醉:穿刺点处给以2%利多卡因5—20ml进行逐层麻醉,疼痛
剧烈的病人可予静脉或口服镇痛药物。

3.切口、置入胸腔镜和观察胸壁:在穿刺点切开一个10-15mm的切
口，逐层钝性分离直至穿透胸膜，置入穿刺套管,胸腔镜由穿刺套管送入胸腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜、切口周围胸膜，并对可疑病变进行活检。

如遇胸膜
粘连，可用电凝或电切对粘连带进行松解，注意防止出血.
4.术后：拔出穿刺套管，置入胸腔闭式引流管接床边引流瓶进行引
流。

内科胸腔镜诊疗规范2020.08

内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。
内科胸腔镜的仪器设备
不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：
①普通硬质胸腔镜。 ②支气管镜代胸腔镜（胸腔内定位不易掌控，活检取材小） ③前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它
此外，弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡灌洗、高分辨率CT的发展，部分疾病可以做出诊断，如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化。因此内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因胸腔积液诊断的“金标准”。
内科胸腔镜诊治胸膜疾病的优点
诊断胸膜疾病的优点：①快速准确的活检诊断(如结核分枝杆菌培养以及激素受体检测)；②不仅能对壁层胸膜活检，还能对膈肌、肺和纵隔活检； ③对肺癌和弥漫壁胸膜间皮瘤的诊断与分期；④排除恶性病变和高度疑似肺结核病。
疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。
切开皮肤1.5-2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。
解剖
胸壁和肋间腔 (右侧视图)
皮肤皮下组织
肋间静脉 In terco sta l v ein 肋间动脉 In terco sta l a rtery 脉间神经 In terco sta l n erv e 肋间肌
操作要点
遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3～5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2～ 3ml滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。
操作要点
胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激光或电灼器烧灼凝固、涂塞，尤其是气体栓塞是人工气胸最为严重的并发症。但很少发生(<0．1％)，且可以通过恰当的措施预防；滑石粉胸膜固定时会有较剧烈的疼痛，喷洒滑石粉时应对患者加用止痛药或向胸腔注入利多卡因注射液；低氧血症，麻醉导致的呼吸抑制或操作时气胸导致的肺萎陷会出现低氧血症。操作过程中病人应采取鼻导管吸氧；通气不足，镇静过深可能会导致通气不足，操作时应进行心电、血氧饱和度和PaCO2：监测；心律失常；低血压，大量引流胸腔积液，可导致体液丢失而发生血压下降。推荐使用阿托品来抑制血管迷走反射。但术前不推荐常规使用阿托品；出血，是内科胸腔镜操作者最担心的并发症之一，因此需考虑外科手术作为备选方案。穿刺点的浅表出血会因穿刺管置入后压迫而止。如果出血不止或穿刺活检时不慎伤及肋间血管，应该压迫止血或用电凝止血；损伤肺或其它器官，尤其是胸壁两层粘连时或脏层胸膜活检时最可能撕裂肺组织造成气胸或血胸。

胸腔镜操作规程

胸腔镜操作规程胸腔镜手术是一种通过微创技术进入胸腔进行手术操作的方法，该方法相比传统的开放式手术具有许多优势，包括恢复快、疼痛少、出血少等。

为了确保胸腔镜手术的安全和顺利进行，有必要制定一套严格的操作规程。

一、术前准备1. 确认患者的手术指征和手术风险评估。

2. 进行术前评估，包括患者的一般情况、胸部CT检查等。

3. 患者术前禁食禁饮，并进行必要的准备工作，如麻醉、导管等。

二、手术准备1. 患者进入手术室后，进行适当的麻醉，如全身麻醉或局部麻醉。

2. 将患者的身体放置在合适的位置，如俯卧位或半坐位。

3. 为手术区域消毒，确保手术区域的无菌状态。

4. 穿戴手术所需的器械和设备，如胸腔镜、各种手术器械等。

三、手术步骤1. 通过小切口或自然孔道进入胸腔。

2. 插入胸腔镜，观察胸腔内的情况。

3. 进行必要的术前准备工作，如局部止血、组织粘连松解等。

4. 根据手术需要进行相应的操作，如切除病灶、修补组织等。

5. 在手术过程中，注意避免损伤重要的胸腔器官，如心脏、肺等。

6. 完成手术后，将胸腔内的气体排出，并检查手术区域的出血情况。

7. 适当地放置引流管，以便排出胸腔内的液体。

四、术后处理1. 完成手术后，将患者转入恢复室，并对患者进行监护。

2. 根据患者的具体情况，进行必要的药物治疗和护理措施。

3. 患者在恢复期内需要密切观察，及时发现并处理术后并发症。

4. 患者出院前，进行必要的复查和指导。

胸腔镜操作规程是确保胸腔镜手术顺利进行的重要保障，它规定了术前的准备工作、手术的具体步骤以及术后的处理措施。

通过遵守这些规程，可以最大限度地减少手术风险，提高手术的成功率。

然而，由于每个患者的具体情况不同，胸腔镜手术的操作规程可能会有所调整，因此在实际操作中，医生需要根据患者的情况作出相应的调整。

同时，医生在进行胸腔镜手术时，还应严格遵守相关的操作规范和安全措施，确保手术的安全性和有效性。

胸腔镜手术是一种重要的微创手术方法，通过制定严格的操作规程，可以保证手术的安全和顺利进行。

内科胸腔镜诊疗规范

内科胸腔镜诊疗规范引言内科胸腔镜诊疗是一种安全、有效的诊疗方法，主要用于诊断和治疗各种胸腔疾病。

随着医学技术的不断发展，内科胸腔镜诊疗技术日益成熟，为临床医生提供了更为精准的诊断和治疗手段。

本文将详细介绍内科胸腔镜诊疗规范，包括准备工作、手术过程、术后处理和注意事项等方面，以期为临床医生提供有益的参考。

准备工作在进行内科胸腔镜诊疗前，需要对病人进行全面的评估和准备。

首先，医生需了解患者的病史、胸片、CT等影像学资料，确定病变部位和性质。

同时，还需要进行一系列必要的检查，如心电图、肺功能、血常规、生化等，以排除手术禁忌症。

其次，医生应根据手术需要，选择合适的胸腔镜和配套设备，并进行充分的消毒和检查。

此外，患者也需要在手术前进行必要的准备，如停止吸烟、练习深呼吸等。

手术过程内科胸腔镜诊疗的手术过程一般包括以下步骤：1、麻醉：患者需接受全身麻醉或局部麻醉加镇静剂。

2、体位：患者一般取半卧位或侧卧位。

3、切口：在手术部位选择合适的位置，作1-2厘米的切口。

4、插入胸腔镜：将胸腔镜通过切口插入胸部，并进行胸膜腔探查。

5、病变定位：根据探查情况，确定病变部位和范围。

6、进行治疗：根据病变性质，选择合适的治疗方法，如肺活检、胸水引流、凝固治疗等。

7、结束手术：治疗完成后，退出胸腔镜，关闭切口，加压包扎。

术后处理在手术后，需要对患者进行密切的监护，观察生命体征、呼吸状况等。

根据手术情况，医生可能会给予适当的药物进行治疗，如抗生素、止痛药等。

此外，患者需要注意饮食，多吃高蛋白、低脂肪、易消化的食物，并避免刺激性食品。

在手术后的恢复期，患者应按照医生的建议进行适当的康复训练，促进身体功能的恢复。

注意事项在内科胸腔镜诊疗过程中，需要注意以下事项：1、常见不良反应及处理方法：内科胸腔镜手术虽然较为安全，但仍有可能会引起一些不良反应，如发热、胸痛、气胸等。

医生应密切观察患者情况，及时采取措施进行处理。

2、设备的维护和保养：胸腔镜是一种精密的仪器，需要定期进行维护和保养。

内科胸腔镜操作方法

内科胸腔镜操作方法
1、患者需要根据要求选择健侧卧位，即患病的胸腔位于上方，健康的胸腔位于下方的侧卧位；
2、选择合适的切口，一般在患侧胸壁的第4-8肋间，常用6-7肋间；
3、医生在穿刺点处给予2％利多卡因局部麻醉，如果患者疼痛明显，应及时向医生报告，可给予哌替啶或其他麻醉药物强化麻醉；
4、患者需配合医生进行心电、血压、血氧饱和度监测，以保持自主呼吸良好；
5、医生在穿刺点做大约9mm的切口，分离皮下组织进入胸腔；
6、医生将检查镜伸入胸腔；
7、医生观察病变部位，同时进行胸水吸引、活检、药物治疗等操作；
8、医生对伤口进行缝合，在胸腔镜切口处留置闭式引流管。

非全麻患者应配合保持健侧卧位，方便医生操作。

内科胸腔镜的操作方法

内科胸腔镜的操作方法内科胸腔镜手术是一种微创手术技术，可以用于胸腔和腹腔内的各种手术。

它相比于传统开放手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，因此被广泛应用于胸腔外科和腹腔外科领域。

内科胸腔镜手术的主要操作方法包括以下几个步骤：1. 麻醉：手术前需要对患者进行全身麻醉，确保患者的安全和舒适。

2. 定位和准备：在手术之前，医生需要使用X光或者CT扫描来确定手术的目标位置，并进行准确定位。

患者需要处于仰卧位，并双侧伸直臂躺在手术台上，手术区域需要进行消毒和铺巾。

3. 手术工具插入：在确定好手术位置后，医生会先进行局部麻醉，在胸壁上做一个小的切口。

然后，医生会通过切口插入胸腔镜，胸腔镜有不同的直径和角度可选择。

胸腔镜一般包括镜头、光源和摄像器。

通过胸腔镜，医生可以观察和操作手术部位。

4. 通气和胸腔镜引流：在手术过程中，医生会通过胸腔镜对胸腔进行通气，以保持胸腔的正常解剖结构。

同时，还需要通过胸腔镜插入引流管，用于排放胸腔内的气体、液体和血液。

5. 血管和肺叶的处理：在进行胸腔镜手术时，医生会根据需要处理相应的血管和肺叶。

对于肺叶切除手术，医生会使用胸腔镜切除掉病变的肺组织，然后进行血管的结扎和切断。

对于其他类型的手术，医生会根据需要处理相应的组织和结构。

6. 恢复和结束手术：在手术结束时，需要进行恢复和整理。

医生会将引流管从胸腔内取出，并进行止血处理。

最后，医生会检查手术区域是否有出血或其他并发症。

总体来说，内科胸腔镜手术是一种相对复杂的操作，需要经过专业的培训和经验的积累才能熟练操作。

在手术过程中，医生需要精确的操作和良好的观察能力，以确保手术的成功和安全。

虽然内科胸腔镜手术具有一定的风险和并发症，但是经验丰富的医生通常可以将其降到最低程度。

需要注意的是，以上内容仅为简要介绍内科胸腔镜手术的操作方法，具体的操作步骤和技巧可能会因手术类型和患者情况而有所不同。

因此，在实际操作中，医生需要根据具体情况进行调整和决策。

胸腔积液的胸腔镜手术

胸腔积液的胸腔镜手术
胸腔积液的胸腔镜手术
【名称】
胸腔积液的胸腔镜手术
【概述】
胸腔积液经穿刺胸膜活检和胸水脱落细胞学检查绝大多数都能明确诊断，但仍有20％～30％难以明确胸水的性质。

胸腔镜可以对全部壁、脏层胸膜进行观察和活检，不仅可以明确诊断，同时还能进行化学性或机械性胸膜固定治疗胸腔积液。

【手术步骤】
第一个切口在腋中线第5或第6肋间，沿肋骨上缘钝性分离胸膜，进入胸膜腔，抽吸胸水做化学分析和细胞学检查。

吸出胸水后用电刀切断胸腔内粘连带，使肺充分萎陷，放置套管并经套管插入30°胸腔镜进行胸膜腔全面检查，明确病灶或肿物位置后，选择第2个切口插入内镜活检钳，行病灶多处切取标本，送冷冻病理切片检查，活检处电凝止血。

为了控制胸腔积液，可向胸腔注入多种化学药物以达到胸膜固定，防止积液的进一步产生。

治疗恶性胸水常用的药物包括抗肿瘤药物、免疫制剂和无菌滑石粉等。

医院内科胸腔镜

医院内科胸腔镜【适应证】1.未明原因的渗出性胸腔积液的鉴别诊断；2.胸膜间皮瘤的确诊；3.良性胸膜疾病，包括结核和脓胸的局部治疗；4.胸膜粘连术：恶性胸腔积液、自发性气胸、复发性非恶性胸腔积液；5.弥漫性肺病的活体组织检查。

【禁忌证】1．绝对禁忌证（1）缺乏胸膜间隙；（2）终末期肺纤维化伴蜂窝肺（肺活检引起支气管胸膜瘘）；（3）需持续通气支持的呼吸衰竭；（4）肺动脉高压；（5）不能纠正的出血性疾患。

2．相对禁忌证（1）一般状况差；（2）发热；（3）顽固性咳嗽（有引起皮下气肿的危险）；（4）心血管状态不稳定；（5）低氧血症（并非由大量胸腔积液引起者）。

【方法】1.术前准备术前应向患者及家属说明检查的目的、必要性和安全性，取得患者的良好配合。

术前需进行以下常规检查：1）常规拍摄胸片，必要时拍CT和侧卧位胸片；2）血气分析；3）肺功能；4）血常规（包括凝血指标）；5）心电图。

2.器械我们采用的胸腔镜是硬质胸腔镜，有单穿刺硬式胸腔镜和双穿刺硬式胸腔镜两种，其优点是视野较广，可取得较大的活组织标本，易于止血、清除液体，诊断准确率高。

3.穿刺点的选择选择腋中线第四或第五肋间进入可全面观察胸腔。

自发性气胸时，选择第三或第四肋间可全面观察肺尖。

转移癌或胸膜间皮瘤多见于肋脊角和膈肌表面，在第五或第六肋间进入可直接观察这些病变。

胸膜粘连时，最大胸腔空间允许手术操作并能观察胸膜病变，根据X线选择穿刺进镜点。

胸膜活检时一般通过单个开口即可全面观察胸膜，同时经胸腔镜的活检孔行胸膜活检。

必要时可做2个开口，一个用于胸腔镜观察，一个用于活检或手术操作。

4.检查步骤患者取健侧卧位，选定穿刺点，2％利多卡因局麻，切开皮肤，套管针沿肋骨上缘垂直进入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜。

吸引管吸出胸液，全面观察胸膜腔。

如有蜘蛛网样的粘连影响观察，可予机械分离。

仔细观察病灶的形态和分布，判定病灶的部位、分布、大小、质地、颜色、表面情况、有无血管扩张或搏动、以及病灶有无融合、基底部的大小、活动度和与周围组织的关系，并在直视下根据疾病情况进行胸膜活检和（或）肺活检及某些治疗。

胸腔镜肺叶切除术的手术步骤 (1)

肺静脉的处理
沿肺门切开纵隔胸膜沿血管走行向肺实质分离进一步扩大血管后方间隙清除肺静脉周围淋巴结闭合切断肺静脉
叶间裂的处理
带线牵引少量残余叶间裂切断用丝线结扎用切割缝合器切断叶间裂扩大周围间隙自肺门向叶间动脉干前方沟通切开叶间裂脏层胸膜，显露叶间动脉干清除肺动脉周围淋巴结进一步扩大血管后方间隙闭合切断肺静脉
单操作孔
单孔
操作方法

探查
胸腔内粘连情况，脏层胸膜，壁层胸膜，心包纵隔有无肿瘤转移，原发肿瘤及淋巴结情况，评估是否适合胸腔镜手术，根据叶间裂情况，决定到底采用传统肺叶切除还是单向式肺叶切除术
操作方法

肺裂发育好：采用传统肺叶切除方式，即按肺裂-肺动脉-肺静脉-支气管顺序。肺裂发育不全：采用单向式肺叶切除术，切除上、中叶时从前向后的单方向推进，切除下叶时从下向上的单方向推进，即按肺静脉-支气管-肺动脉-肺裂顺序。
肺动脉的处理
辨认血管走行，当心血管变异清除血管周围淋巴结
沿拟结扎处过钳带线
带线结扎
带线结扎
切断肺动脉分支
肺动脉的处理
带线结扎辨认血管走形，当心血管变异沿拟结扎处过钳带线清除血管周围淋巴结切断肺动脉分支带线结扎
支气管的处理
用分离钳分离支气管后间隙用切割闭合器预夹支气管切开纵隔胸膜用吸引器进一步扩大支气管后间隙闭合切断支气管暴露支气管 ,清除周围淋巴结
上肺静脉尖前支支气管肺动脉和叶间裂操作方法安全有效不拘泥于某一固定模式肺静脉的处理沿肺门切开纵隔胸膜清除肺静脉周围淋巴结沿血管走行向肺实质分离清除肺静脉周围淋巴结进一步扩大血管后方间隙闭合切断肺静脉肺静脉的处理切开叶间裂脏层胸膜显露叶间动脉干叶间裂的处理清除肺动脉周围淋巴结自肺门向叶间动脉干前方沟通用切割缝合器切断叶间裂少量残余叶间裂切断用丝线结扎肺动脉的处理辨认血管走行当心血管变异清除血管周围淋巴结沿拟结扎处过钳带线带线结扎带线结扎切断肺动脉

胸腔镜肺叶切除手术程序

胸腔镜肺叶切除术----根据王俊标准化全腔镜肺叶切除手术录像整理一、胸腔镜肺叶切除手术包二、“王氏手法”技术特点介绍1、王氏手法。

独创的吸引器与电凝钩同时经同一切口的协调操作模式：使用特制的具有两个弯角的吸引器，利用吸引器的自然角度，使电凝钩始终位于吸引器的弯角内侧进行操作，术者左手握持吸引器，右手握持电凝钩，同时经主操作口进行操作。

2、全部血管采用鞘内分离，血管分离“骨骼化”。

全部肺动脉与肺静脉均采取血管鞘内分离的方式：吸引器与电凝钩配合操作，电凝钩打开血管鞘后暂不切开，将其钩起后用吸引器钝性向个方向最大程度推开鞘内疏松的结缔组织，再切开血管外鞘，血管游离达到骨骼化。

3、隧道式叶间裂分离技术。

从血管鞘内层次，建立沿肺动脉层面向前或向后的叶间隧道，结合内镜直线型缝合切开器，可以轻松的完成发育不全叶间裂的分离。

4、优先处理支气管动脉。

在全部肺叶切除操作中，游离肺下韧带后，先打开肺门后方纵膈胸膜，切断支气管上下缘的支气管动脉。

5、打开全部肺门周围胸膜协助操作。

6、肺血管与支气管处理的多方向多程序操作。

打开血管鞘清扫淋巴结，淋巴结与血管粘连多数仅与血管鞘粘连紧密，很少侵犯鞘内，因此在鞘内层次操作时，这种粘连的分离和淋巴结的清除可以迎刃而解。

7、近距离视野显露。

三、胸腔镜肺叶切除术的适应症1、早期原发性肺癌。

虽然近来越来越多的临床病例和文献报道都证实胸腔镜下肺门及纵膈淋巴结清扫是完全可行且行之有效的，因而部分周围型T2N1和T2N2的肺癌病例行胸腔镜下的根治性切除是完全可行的，但为了保证治疗效果，目前国际上仍认为IIa期以上的肺癌最好不要胸腔镜下肺叶切除。

2、需行肺叶切除的良性病变，如支气管扩张症、肺动静脉瘘、肺梗死等。

3、炎症、结核等疾病导致的局限性肺叶毁损需手术切除者，但通常手术难度更高，应严格掌握手术适应症。

4、先天性肺叶发育不全等疾病出现症状需手术切除者。

5、需要肺部切除的肺部转移癌。

四、胸腔镜右肺上叶切除手术程序（一）麻醉和体位全身麻醉，双腔气管插管，左侧单肺通气。