2017肿瘤内科护理常规

肿瘤内护理常规目录1. 压疮护理 (3)2. 疼痛护理 (4)3. 高热护理 (5)4休克护理 (6)5. ............................................................... 昏迷护理76. 肿瘤内科疾病一般护理 (8)7. ................................................................................... 经皮外周中心静脉置管术（）护理........ 9-108. 静脉化疗药9. 肺癌护理.11. 肠癌护理12. 原发性肝13.乳腺癌护理10. 胃癌护理14.放疗科15. .................................................................... 食管癌放疗护理常规1816. 鼻咽癌（）放疗护理常规 (19)17. ......................................................................................................... 肺癌放疗护理常规.. (20)18. 宫颈癌放疗护理常规 (21)19. 胃癌放疗护理常规 (22)20. 脑胶质瘤放疗护理常规 (23)压疮护理常规[ 观察要点]1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。

2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。

3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。

4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。

[ 护理措施]1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。

2、避免局部长时间受压（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。

（2）定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。

（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴。

3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激（1）保持床单位平整、干燥、无屑。

（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。

（3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。

4、根据压疮的分期给予护理（1）1期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。

（2）n期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。

（3）川期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。

（4）W期，护理的关键是清除坏死组织，保持痿管内渗出物引流通畅。

疼痛护理常规[ 观察要点]1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。

2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。

3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。

4、监测生命体征。

5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。

6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。

评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。

7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。

[ 护理措施]1、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。

2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。

3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。

4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。

高热护理常规[ 观察要点]1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。

注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。

2、评估患者的意识状态。

3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。

[ 护理措施]1、疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。

2、患者绝对卧床休息。

对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。

3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。

鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。

4、对体温在39°C以上者，可施行物理降温。

在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用32〜36C的温水擦浴（血液病患者除外）,或采用冷盐水灌肠。

5、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。

6、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每 4 小时 1 次，必要时随时测量物理降温后半小时，及时测量体温并记录。

7、保持衣着及被盖适中。

大量出汗时，及时更换衣服。

体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。

8、保持口腔和皮肤清洁。

9、及时采集各种标本。

休克护理常规[ 观察要点]1、严密观察患者的生命体征、神志等变化。

2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。

3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。

4、对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。

[ 护理措施]1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30°，与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。

对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。

2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。

使用热水袋时，水温不应超过50C，防止烫伤。

3、吸氧，保持呼吸道通畅。

有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。

4、保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。

5、用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。

昏迷护理常规[ 观察要点]1、询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。

2、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。

3、检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。

4、检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。

5、检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。

6、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。

[ 护理措施]1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。

2、病床使用床栏。

对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。

去除发夹、修剪指甲，防止自伤。

3、保持床单平整、清洁、干燥，每 2 小时 1 次更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。

床上擦浴每天 1 次，保持全身皮肤清洁。

病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。

4、对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日2〜3次，并用湿盐水纱布盖眼, 防止角膜损伤。

5、口腔护理2〜 3 次/ 日，酌情选用漱口水。

对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。

6、保持大小便通畅。

对于留置导尿管者，每日清洁尿道口，及时倾倒尿液和更换引流袋。

7、记录24 小时出入水量，做好床头交接。

8、配备抢救药品和器材。

肿瘤内科疾病一般护理[ 观察要点]1、心理状态。

2、化疗的毒副反应，食欲、呕吐、腹泻次数、量及性质、体重情况。

3、各种导管通畅、在位情况，皮肤情况。

4、疼痛的性质、程度、用药类型。

5、实验室检查血常规、血小板、凝血常规、生化指标，注意有无出血倾向。

6、潜在感染的部位如口腔、肛周等，有无破溃及红肿热痛。

[ 护理措施]1、心理护理指导病人积极配合治疗，放松身心，乐观开朗。

2、饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化无刺激饮食。

3、化疗护理保护血管，严禁化疗药外渗；严格遵守用药的次序、时间、剂量；水化治疗，促进排泄；告知化疗用药注意事项。

4、呕吐护理剧烈呕吐，遵医嘱用药，严密观察水电解质酸碱紊乱情况。

5、便秘及腹泻护理：根据病人用药及病情，采取预防措施，及时处理。

6、导管护理严格执行无菌操作，及时更换贴膜、引流袋（瓶），注意穿刺点。

7、疼痛护理遵医嘱及时给予有效的止痛药进行疼痛治疗，并做好疼痛护理。

8、皮肤护理对有潜在皮肤破损病人采取预防措施，破溃时及时处理。

9、感染护理严格执行无菌操作及消毒隔离制度、陪客探视制度，粒细胞缺乏者行保护性隔离，预防感染。

10、出血护理行动轻缓，防止外伤；护理操作动作轻柔；穿刺注射后压迫止血。

执行止血治疗。

当血小板计数＜20X 109时，严格卧床，限制活动，防止摔伤，保持大便通畅。

[ 健康教育]1 、遵嘱服药，定期复查，及时就诊，劳逸结合。

2、预防感染，注意保护，避免到公共场所及和感冒的人接触。

3、性格坚强、情绪乐观。

4、环境清洁，餐饮卫生，个人卫生。

5、保持大便通常，注意肛周清洁，如有便秘或腹泻及时通知医生经皮外周中心静脉置管术（）护理[ 观察要点]1、穿刺后24 小时内观察末梢循环情况。

2、观察穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结。

3、换药时注意观察并记录导管刻度。

4、冲管时评估管道的通畅情况。

5、导管拔出后检查长度和完整性。

[ 护理措施]1、操作前做好知情同意，介绍相关知识，解除紧张情绪。

2、严格执行无菌操作及“操作程序”进行操作。

3、穿刺后24小时内用弹力绷带加压包扎,观察末梢循环情况,肢体有无肿胀,皮肤温度变化, 麻木等知觉改变。

4、穿刺次日予以换药,以后根据穿刺点情况决定换药频率, 一般每周一至二次，出汗多、被污染、潮湿、脱落时随时更换。

肝素帽或正压接头每7 天更换一次。

5、换药时严格观察并记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。

6、每班严密观察穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结, 防止发生静脉炎。

注意管道的维护, 导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，胶布固定要按交叉固定法, 防止管道滑出。

禁止将胶带直接贴于导管体上。

7、使用前先注入10 生理盐水确认导管通畅，如无特殊需要，不可抽回血，以免发生导管堵塞。

给药前后冲洗模式：生理盐水10冲管（给药（生理盐水15正压冲管（5 肝素稀释液（100 单位）封管。

8、输血、抽血、输注脂肪乳等高粘性药物后立即用20 生理盐水脉冲方式冲管后再接其它输液。

9、禁止使用小于10 的注射器冲管、给药。

不可暴力冲管。

不应用于高压注射泵推注造影剂。

10、在留置导管一侧的臂部,不可扎血压带或止血带。