新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
抗凝药物的适应证禁忌证和注意事项
抗凝药物的适应证禁忌证和注意事项临床常用的该类药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林，以及新型的Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠（fondaparinux sodium）和直接抗凝血酶比伐卢定（bivalirudin）。
其中常用的低分子肝素包括依诺肝素钠、达肝素钠和那屈肝素钙。
普通肝素钠为硫酸化的糖胺聚糖，通过所含的特异戊聚糖序列，对抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)有高度的亲和力，肝素-ATⅢ复合物可以与凝血酶结合并使其活性部位失活，并抑制Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等凝血因子的凝血作用。
低分子肝素为普通肝素解聚后产生的片段，分子量为4000～6500kDa，比普通肝素其抗Ⅹa因子的能力增强。
华法林为维生素K的拮抗剂，通过抑制维生素K环氧化物还原酶和维生素K还原酶而影响凝血因子的合成。
（一）普通肝素。
【适应证】1.预防外科手术后静脉血栓。
2.治疗血栓栓塞症，如深静脉血栓栓塞，肺血栓栓塞，急性周围动脉栓塞。
3.治疗不稳定型心绞痛。
4.联合用药进行ST段抬高性心肌梗死溶栓治疗。
5.冠状动脉介入治疗术中。
【禁忌证】1.有活动性出血倾向包括血小板减少症、消化性溃疡、脑血管疾病、出血性疾病、细菌性心内膜炎、未控制的严重高血压（>180/110 mm Hg）和食管静脉曲张、近期大型外科手术、严重肝肾损害、大脑或蛛网膜下腔出血、腹部或胸部出血进入封闭体腔、严重外伤、严重止血功能障碍、动脉血栓形成合并肝素诱导的血小板减少症。
2.对本药过敏。
3.老年人和妊娠妇女慎用。
【注意事项】1.用药期间监测APTT或ACT，根据APTT或ACT水平调整剂量；监测血小板计数，若发生血小板减少症，停止用药。
2.禁止肌肉注射。
3.不良反应：可能出现轻微发热,头痛、寒战、恶心、呕吐、便秘、鼻衄、瘀斑、轻微血尿、皮肤坏死 (皮下注射)、骨质疏松症、脱发等反应；过敏反应包括荨麻疹、结膜炎、鼻炎、哮喘、血管神经性水肿和过敏性休克；严重者可出现肝素诱导的血小板减少伴或不伴血栓形成及出血。
如何使用新型口服抗凝药
如何使用新型口服抗凝药？梁岩：医脉通2015-09-23发表评论分享9月18日至20日，2015年中国高血压年会暨第17届国际高血压及相关疾病学术研讨会在北京国际会议中心顺利召开。
会上，来自国家心血管病中心、中国医学科学院及阜外医院的梁岩教授做了题为“如何使用新型口服抗凝药”的精彩报告，医脉通对梁教授的报告进行了整理，与大家分享。
2013年EHRA指南背景及目的2013年EHRA颁布非瓣膜性房颤患者使用新型口服抗凝药（NOAC）指南时，已有研究发现NOAC可作为VKA代替药物用于非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞预防。
各生产企业对自己的产品进行的产品介绍、患者卡片及信息广告等存在很多不同之处，这造成了NOAC 应用的混乱。
作为研究和产品介绍的补充，2013年EHRA指南致力于制定统一的使用方法以指导医生合理使用NOAC，并对15种临床情况提出了可行性建议，该指南内容分为3部分，包括治疗前特殊评估、治疗中注意事项及特殊情况的处理。
2015年8月，NOAC应用指南进行了更新，主要是对非瓣膜性房颤患者使用NOAC 时的适应症/禁忌症进行了更新。
新指南明确提出，所有机械瓣均不适用于NOAC，中重度二尖瓣狭窄（以风湿性心脏病为主）也不建议使用NOAC，而应选择华法林；轻中度瓣膜疾病可用NOAC，严重主动脉瓣狭窄也可用NOAC，但资料有限，而国外多数主动脉瓣疾病是通过干预进行治疗，而非单纯药物治疗；生物瓣可用NOAC，但手术前三个月不建议使用；二尖瓣成形及修复在术后3~6个月不建议使用NOAC，其后可以使用；经皮主动脉瓣扩张或植入也可使用NOAC，但缺乏前瞻性资料，而且术后可能需要单联或双联抗血小板药合用，因此需注意出血风险；肥厚性心肌病可使用NOAC，但同样缺乏前瞻性资料。
与以往指南相比，新指南有更多的数据支持，因此推荐内容也更加简洁且容易操作，而且对NOAC适应症级禁忌症的规定更加明确，有重要的临床意义。
在对患者使用NOAC之前，首先要对其进行获益/风险评估，根据患者指征选择合适的抗凝药物，同时考虑合用PPI并监测基线血红蛋白及肝肾功能，此外还应加强对患者的教育，建立患者卡片，强调依从性的重要。
正确使用新型口服抗凝药，这些要注意！
正确使用新型口服抗凝药，这些要注意！半个多世纪以来，华法林作为心房颤动抗凝治疗的首选药物，在预防缺血性卒中方面起着举足轻重的作用。
但由于华法林存在治疗窗窄、个体差异大，需经常监测国际标准化比值（INR），同时又易与其他药物、食物发生等相互作用等限制了其在临床上的广泛应用。
近年来新型口服抗凝药物（NOACs）的出现，使得临床医生有了更多的用药选择。
目前，NOACs包括直接凝血酶抑制药（达比加群酯）与Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）两大类。
目前获得我国批准的NOACs有达比加群酯和利伐沙班两种。
NOACs较华法林的优势1. NOACs仅作用于单个凝血因子，使其较华法林更能有效地抑制凝血途径；2. 不需像华法林一样需要常规检测抗凝强度；3. 除肾功能不全、高龄、低体重等特殊情况，一般无须调整剂量；4. 口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；5. 半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；6. 出血不良反应较华法林轻；7. 不受饮食影响。
NOACs适用人群目前达比加群酯等NOACs均只适用于非瓣膜病型房颤患者的抗凝治疗，对瓣膜性房颤患者疗效并不满意。
新型口服抗凝药原则上不可用于严重肾功能不良的患者（缺乏相关的临床试验证据）。
每种药物所适用的肌酐清除率有所不同，达比加群酯可用于肌酐清除率不低于30ml/min的患者，利伐沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的患者。
NOACs起始用药和剂量选择通常应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实的有效剂量，即达比加群酯每次150mg、2次/bid或每次110mg，bid、2次/d，利伐沙班每次20mg、1次q/d。
然而，在以下情况应考虑使用低剂量：1. 对高龄（>80岁），或肌酐清除率30~49ml/min，或HAS-BLED评分≥3分，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次110mg，bid、2次/d；2. 对肌酐清除率30~49ml/min，或HAS-BLED评分≥3分者，利伐沙班应使用15mg、1次/qd；3. 其他出血高危的患者；4. 因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐
2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。
在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物（NOAC）抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。
华法林使用要点华法林抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成。
华法林可降低30%~50%相关凝血因子的合成率，抑制凝血因子活性，通过多个作用位点拮抗凝血过程。
完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。
不推荐给起始负荷量，建议初始剂量为1~3 mg/d、1次/d。
华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，需常规监测抗凝，力求INR达到2.0~3.0。
INR在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。
稳定前应数天至每周监测1次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围。
此后，根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测1次。
1次轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应近期复查。
INR 如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%，建议根据每周剂量进行调整。
调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。
老年患者的华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，出血风险高，可适当增加监测频率。
表1 华法林剂量调整方案非维生素K拮抗口服抗凝药使用要点非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。
达比加群酯：2次/d，根据患者的情况选择1次150或110 mg。
如漏服达比加群酯，时间<6>6 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量。
我国目前没有适用于老年肾功能不全患者的75 mg剂量的达比加群（美国FDA批准使用）。
利伐沙班：20 mg/次、1次/d，与餐食同用。
若肌酐清除率在15~49 ml/min间，或高龄、低体重，可用15 mg/次、1次/d[8]。
新型口服抗凝药 用药教育材料
新型口服抗凝药用药教育材料
新型口服抗凝药是指一类具有抗凝作用的药物，其作用机理为通过抑制凝血因子，阻止血液凝固。
这些药物通常用于预防和治疗静脉血栓和肺栓塞等疾病。
在使用新型口服抗凝药时，需要注意以下几点：
1. 按照医生的处方使用，不要自行增加或减少剂量。
2. 每天定时服用，最好在同一时间服用。
3. 遵守医生的检查和监测要求，定期进行血液检查和凝血时间检测。
4. 使用期间应避免剧烈运动、割伤、刺伤等可能导致出血的活动。
5. 注意药物与其他药物的相互作用，尤其是一些非处方药和中药。
6. 如果出现不良反应，如出血等，应及时就医。
以上是新型口服抗凝药用药教育材料的内容，希望可以对大家使用药物时提供一些帮助和指导。
- 1 -。
新型抗凝药使用注意事项
在下一次服药时间即可启用新的抗凝药，肾功能 不全的可能需要延迟给药
肝素类转换为新型抗凝药
UFH停药后即可服用新型抗凝药 LMWH在下次注射时服用新型抗凝药
从新型抗凝药转换为注射用 在下次服药时注射给药，肾功能不全时可能需要
抗凝药
延迟给药
抗血小板药转换为新型抗凝 药
阿司匹林、氯吡格雷停药后即可服用新型抗凝药
第四节
出血风险
与华法林相比的出血风险
பைடு நூலகம்
新型抗凝药
利伐沙班 阿哌沙班 艾多沙班 达比加群
出血风险
颅内出血风险 致命性出血风险 消化道出血风险
降低
不增加
增加
降低
不增加
不增加
降低
不增加
不增加
降低
不增加
增加
第五节
药动学参数
药品 名称
利伐 沙班
阿哌 沙班
艾多 沙班
达比 加群
前 作用靶 生物利 Tmax
药点
用度
第一节
作用机制
第一节
华 法 林
作用机制
凝血因子Ⅶ、 Ⅸ
凝血因子Ⅹ 凝血因子Ⅱ （凝血酶原）
凝血因子Ⅶa、 Ⅸa
凝血因子Ⅹa
凝血因子Ⅱa （凝血酶）
利伐沙班等 达比加群
第二节
适应证
房颤
瓣膜性房颤，包括机械瓣膜，中、重度二尖瓣狭窄， 首选华法林
非瓣膜性房颤，选择新型抗凝药
第二节
适应证
髋膝关 节术后抗凝
15mg、20mg剂量时，应与食物同服
达比加群需整粒服用，不能掰开服用，该 药可能对食管有损伤，建议服用时须饮足 量水（100ml以上），服药后保持直立或 坐位30min以上，餐时和餐后即可服用
2024抗凝药物的规范使用
2024抗凝药物的规范使用抗凝药物是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物，主要用于血栓栓塞性疾病的预防及治疗，在临床中广泛应用。
抗凝药物有几种类型?抗凝药物应用时需注意哪些事项呢？今天本文便一一解答，教大家如何规范使用抗凝药物。
一、抗凝药物五大类肝素类抗凝药物常见的肝素类抗凝药物包括肝素钠、低分子量肝素钠。
肝素钠是应用广泛的一种注射类的药物，在手术的过程当中采用本种药物进行抗凝治疗能够防止血管当中血液流动受到阻碍，导致血栓问题出现。
低分子量肝素钠药物主要是将肝素钠提纯得到类似肝素钠的药物，通过正确的使用，同样能够达到很好的抗凝效果。
香豆素类抗凝药物香豆素类抗凝药物也是临床当中会用到的，华法林是最常用的抗凝药物。
口服药物使用之后能够经过消化道迅速被身体所吸收，具有良好的生物利用率，其能够有效地阻止维生素k的吸收帮助从而帮助减少和维生素K相关的凝血因子合成达到抗凝作用，可以防治血栓栓塞性疾病。
抗血小板凝固类药物常见的抗血小板凝固类药物包括双喀'达莫、阿司匹林、硫酸氢氯哦格雷等药物，这些药物通过服用之后都能够有效的抑制人体血小板聚集，从而减轻血栓形成。
溶栓酶类抗凝药物溶栓酶类药物是以人工合成的酶类为主，其主要作用机制是通过激活人体纤维蛋白溶解酶原，从而达到降解血栓，促进血液流动，改善闭塞血管再通的作用。
在这种药物当中通常应用较多的有尿肌酶、阿替普酶以及链激酶等等。
新型抗凝药新型抗凝药也是目前应用较多的药物，这其中主要包含有直接Xa因子抑制剂，具有代表性的药物主要包括利伐沙班、依度沙班等。
通过用药能够抑制凝血因子活性，起到抗凝作用，如果身体情况适合，可以在医生的指导下使用。
常见抗凝药物的规范使用以及注意事项华法林一些食物和营养品会影响华法林的抗凝作用！降低华法林抗凝作用的食物有：菠菜、白菜、胡萝卜、西红柿、西兰花、豆类、海藻类、牛油果、动物肝脏类、绿叶蔬菜（包心菜，生菜等）、肥肉、绿茶等。
增强华法林抗凝作用的有：柚子、鱼肝油、丹参、银杏、人参和甘草。
关于NOAC的几个问题
四年来，3种新型口服抗凝药物（NOAC）阿哌沙班、达比加群、和利伐沙班相继问世。
第四种NOAC类药物依度沙班也已向FDA递交了审批文件。
虽说我们现在有了那么多在一定范围内可以替代华法林的药物，但是这些药物的合理使用仍然是非常有必要的。
目前这些药物还没有头对头的比较数据，但是我们还是可以从几项重要的NOAC试验中做出一些推断的。
Q：下列描述的哪类患者是最适合接受NOAC类药物的？A|既往有卒中病史、房颤和机械性心脏瓣膜患者，伴不稳定INR值B|阵发性房颤和心脏结构正常的患者，伴不稳定INR值C|持续性房颤患者，因需频繁肺活检不得不中止抗凝治疗的患者D|既往卒中和房颤病史，接受腰麻手术的患者答案：B虽然NOAC类药物有很多吸引人的特性，比如说和药物食物的相互作用较小，无需进行血液检测等等。
但是它们也有几个重要的局限之处。
比如说，没有一个NOAC类药物获得FDA 批准用于瓣膜性疾病。
一项在机械性心脏瓣膜病患者中比较达比加群酯和华法林的随机临床试验显示，接受达比加群酯的患者出血性和缺血性事件的发生率都升高了[1]。
目前唯一获批用于机械性心脏瓣膜病治疗的口服抗凝药物只有华法林。
FDA批准上市的3个NOAC类药物都带有黑框警告，以警示人们避免在没有足量替代抗凝药物的情况下中止目前的抗凝治疗，以免引起高凝状态和卒中反弹。
此外，这些药物不应用于接受腰麻的患者。
Q：下列哪种NOAC类药物是FDA批准用于非瓣膜性房颤且只需一天口服一次的？A|阿哌沙班B|达比加群C|利伐沙班答案：CFDA批准用于预防房颤血栓栓塞事件的3个NOAC类药物的一个重大区别就是，只有利伐沙班是一天一次给药的。
阿哌沙班和达比加群都是一天两次给药的。
Q：以下FDA批准的NOAC类药物中，哪一个和华法林相比降低了颅内出血风险？A|阿哌沙班B|达比加群C|利伐沙班D|以上全部答案：D所有FDA批准用于房颤治疗的NOAC类药物和华法林相比都能降低颅内出血的发生风险。
抗凝血药物注意事项
（5）由于本品系间接作用抗凝药，半衰期长，给药5～7日后疗效 才可稳定，因此，维持量足够与否务必观察5～7天后方能定论。
常用抗凝药物种类：
1、注射用抗凝血药——肝素、 依诺肝素、替他肝素、阿地肝素 2、口服抗凝血药——香豆类：华法林、双 香豆素、硝酸香豆素 3、体外抗凝药——枸橼酸钠 4、凝血酶抑制剂——水蛭素、阿加曲班
临床常用的抗凝血药物
一、******* 例1、阿司匹林肠溶片
大剂量用于解热镇痛 抗炎抗风湿，小剂量 用于抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片的适应症：对血小板聚集有抑制作用， 可以防止血栓形成，临床用于预防一过性脑缺血发作， 心肌梗死，心房颤动，人工心脏瓣膜，动静脉瘘或其 他手术后的血栓形成，也可用于治疗不稳型心绞痛， 总之临床用于防止小血栓的形成。
【不良反应】 常见的不良反应为胃肠道反应，如腹痛和胃肠道轻微出血， 偶尔出现恶心、呕吐和腹泻。胃出血和胃溃疡以及主要在哮 喘患者出现的过敏反应（呼吸困难和皮肤反应）极少见。有 报道个别病例出现肝肾功能障碍、低血糖以及特别严重的皮 肤病变（多形性渗出性红斑）。小剂量阿司匹林能减少尿酸 的排泄，对易感者可引起痛风发作。极少数病例在长期服用 拜阿斯匹灵（阿司匹林肠溶片）后由于胃肠道隐匿性出血导 致贫血，出现黑便（严重胃出血的症状）。出现眩晕和耳鸣 时（特别是儿童和老人）可能为严重的中毒症状。如果出现 以上没有列举的可疑不良反应时，请及时告知医生或药剂师。 一旦出现不良反应，应立即停药并通知医生，以便医生能判 断不良反应的程度并采取必要的措施。
【不良反应】过量易致各种出血。早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出 血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多等。出血可发生在任何 部位，特别是泌尿和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见 硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。偶见不良反应有恶心、呕吐、腹 泻、瘙痒性皮疹，过敏反应及皮肤坏死。大量口服甚至出现双侧乳 房坏死，微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽；一次量过大 的尤其危险。（贫血(anaemia)是指全身循环血液中红细胞总量减少 至正常值以下。但由于全身循环血液中红细胞总量的测定技术比较 复杂，所以临床上一般指外周血中血红蛋白的浓度低于患者同年龄 组、同性别和同地区的正常标准。国内的正常标准比国外的标准略 低。沿海和平原地区，成年男子的血红蛋白如低于12.5g/dl，成年 女子的血红蛋白低于11.0g/dl，可以认为有贫血。12岁以下儿童比 成年男子的血红蛋白正常值约低15%左右，男孩和女孩无明显差别。 海拔高的地区一般要高些。）
新型口服抗凝药NOAC： 概述与当前指南共识推荐(updated2015-11)
本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。
抗凝药物发展历程
口服凝血酶及直接Xa因子抑制剂关键 III期试验4,5,6,7,8*：
发霉的三叶草中的抗 凝物质(K.P. Link)1
4-羟香豆素首次临 床应用(O. Meyer)
华法林机制阐 明3 (J. Suttie)
华法林剂量 调整/INR (ACCP和 NHLBI抗栓 委员会)
常见NOAC的作用机制及其与传统口服药物的区别
华法林1
通过干扰维生素K合成，从而非 特异性抑制维生素K依赖性凝血 因子的合成，起效慢； 同时降低蛋白C活性，与某些副 作用相关
NOAC2
Xll
起效快，效价恒定，与常用药物无 相互作用，停药后作用快速逆转， 无免疫原性，一般无需调整剂量。
有利于华法林
NOAC与华法林比较荟萃分析：重要安全性结果
NOAC 华法林 NOAC更好 华法林更好 RR 0.37 (95% CI, 0.27 to 0.50) RR 0.65 (95% CI, 0.47 to 0.92) RR 0.42 (95% CI, 0.31 to 0.59) RR 0.46 (95% CI, 0.33 to 0.65) 0.5 NOAC更好
NOAC的药代动力学
特征
血浆峰浓度时间(h) 血浆谷浓度时间(h)
达比加群酯
2 12-24
利伐沙班
2-4 16-24 1-4
阿哌沙班
12-24
依度沙班
2-4 12-24
生物利用度
前体药 肾脏清除(％) 肝脏代谢：CYP3A4参与 食物影响吸收 需要与食物同服 H2受体拮抗剂/质子泵抑制 剂影响吸收 胃肠道不良反应 清除半衰期(h)
新型口服抗凝药（NOAC）: 概述与当前指南/共识推荐
新型抗凝药物使用中的常见问题
及应对策略
新型抗凝药物使用中的常见问题
1/32
2021/10/1
12大问题
1、 为何及怎样测量NOACs抗凝作用？2、与哪些药品相互作用？3、 怎样进行药品转换？4、怎样处理剂量错服？5、合并CKD怎么办？6、怎样处理出血并发症？
7、择期手术或消融怎样处理？8、急诊介入手术怎样处理？9、AF合并CAD怎样处理？10、用NOAC时行电复律怎样处理？11、AF合并卒中怎样处理？12、AF合并恶性肿瘤怎样处理？
新型抗凝药物使用中的常见问题
13/32
AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重原因
评定CKD患者卒中和出血风险
最少一年监测一次肾功效
几个月内肾功效恶化，应该考虑以下监测方案：Ⅰ-Ⅱ期CKD (CrCl＞60ml/min)：1年Ⅲ期CKD (30ml/min＜CrCl＜60ml/min)：6个月Ⅳ期CKD (CrCl≤30ml/min)：3个月
新型抗凝药物使用中的常见问题
6/32
2、哪些药品相互作用？
Europace () 15, 625–651
禁用：3种NOAC均不得与酮康唑类抗真菌药适用。 达比加群和阿派沙班不得与利福平，卡马西平， 苯妥英钠，苯巴比妥适用 达比加群不得与决奈达隆适用 利伐沙班不得与HIV蛋白酶抑制剂适用
下次服用NOACs起始注射用抗凝药品
下次服用NOACs时起始其它NOACs，注意药品浓度可能增高情况(如肾功效不全)
NOACs
注射用抗凝药品
NOACs
NOACs
Europace () 15, 625–651
怎样从NOACs转换为传统抗凝药品或其它NOACs
3、怎样进行药品转换？
新型抗凝药物使用中的常见问题
抗凝药物的使用及注意事项
克赛
• 1.注射用抗凝血药 低分子肝素
速碧林 依诺肝素钠
• 2.口服抗凝血药 华法林、
拜阿司匹灵
肠溶阿司匹林、
氯吡格雷 波立维
利伐沙班（拜瑞妥）、达比加群
抗凝药物的使用及注意事项
一、肠溶阿司匹林
大剂量用于解热镇痛抗炎抗风湿， 小剂量用于抗血小板聚集 作用机制：肠溶阿司匹林在酸性环境下不易溶解 ，在小肠的碱性环境中溶解释放，并缓慢吸收
不同部位吸收药液的速度不同
给药部位
腹部 > 上臂三角肌下缘 > 大腿
为腹部脐上5cm至
腹 部
脐下5cm为上下边
注 射
界，左右为锁骨中
示
线内外5cm范围（
意 图
避开脐周1-2cm）
，左右交替注射，2
次注射点间距至少
1cm。
抗凝药物的使用及注意事项
注意事项
☛ 根据医嘱准确时间给药，药物应遮光保存。 ☛ 本品口服不吸收 ☛ 准确按压针眼处，防止移位引起紫癜、浸润、疼痛性
二、华法林
✓ 抑制凝血因子的活化 ✓ 抑制新的血栓形成 ✓ 限制血栓的扩大和延展 ✓ 抑制在陈旧性血栓的基础上形成新的血栓 ✓ 抑制血栓脱落和栓塞的发生 ✓ 利于已经形成的血栓的清除。
抗凝药物的使用及注意事项
适应症
➢ 预防房颤患者（房颤患者因心房不能规律收缩，不仅影响心功能
，而且容易在心房内形成血栓，一旦血栓脱落会引起急性栓塞，常可导 致心、脑、肺等内脏血管及下肢阻塞，如血栓到脑引起脑卒中，所以房
增强抗凝作用的药物如下:
➢ 抗菌药，如:双氯西林、罗红霉素，环丙沙星，诺氟沙星，氧氟沙星、左 氧氟沙星、莫西沙星、甲硝唑、氟康唑、复方磺胺甲噁唑等
➢ 抑酸药物，如:西咪替丁等 ➢ 口服降糖药，如:格列本脲、曲格列酮等 ➢ 调脂药，如:非诺贝特、他汀类等 ➢ 抗肿瘤药:如:氟尿嘧啶、卡培他滨、他莫昔芬等 ➢ 非甾体解热镇痛药，如:阿司匹林、双氯芬酸、吡罗昔康、吲哚美辛等 ➢ 抗心律失常药，如:胺碘酮、地尔硫䓬等 ➢ 抗血小板药，如:氯吡格雷、替格瑞洛、双嘧达莫等 ➢ 性激素类:如:甲睾酮、炔雌醇等 ➢ 中草药，如:丹参、当归、银杏叶、甘菊、甘草、蒲公英、益母草等
抗凝药物的使用及注意事项
式者术前2至4小时慎用 ☛ 注意有无皮肤或全身过敏反应，若出现过量可注射鱼
精蛋白中和低分子肝素钠的抗凝作用，1%硫酸鱼精蛋 白缓慢滴注，每1mg可中和100u的肝素
抗凝药物的使用及注意事项
影响药物用量及检测结果的因素
抗凝药物的使用及注意事项
抗凝药物的使用及注意事项
四、低分子肝素
低分子 肝素钠
克赛 依诺肝素钠
由肠系膜获取的硫酸氨基葡聚糖 （肝素）片段的钠盐
低分子 肝素钙
由肠粘膜获取的氨基葡聚糖 （肝素）片段的钙盐
速碧林
抗凝药物的使用及注意事项
适应症
禁忌症
❧ 手术后血栓栓塞
❧ 有出血危险的器官损伤
❧ 预防深静脉血栓形成
❧ 对肝素及其衍生物过敏
克赛
• 1.注射用抗凝血药 低分子肝素
速碧林 依诺肝素钠
• 2.口服抗凝血药 华法林、
拜阿司匹灵
肠溶阿司匹林、
氯吡格雷 波立维
利伐沙班（拜瑞妥）、达比加群
抗凝药物的使用及注意事项
一、肠溶阿司匹林
大剂量用于解热镇痛抗炎抗风湿， 小剂量用于抗血小板聚集 作用机制：肠溶阿司匹林在酸性环境下不易溶解 ，在小肠的碱性环境中溶解释放，并缓慢吸收
➢ 心肌梗死患者（从几天到小于35天） ➢ 缺血性卒中患者（从7天到小于6个月） ➢ 确诊外周动脉性疾病的患者。 ➢ 经皮冠状动脉介入术后置入支架，与阿司匹林
合用。
抗凝药物的使用及注意事项
注意事项
✏ 用药期间应注意监测异常出血情况，白细胞和血小板计数 ✏ 创伤、手术或其它病理原因而引起出血增多的病人慎用 ✏ 患有易出血病（如溃疡）的病人慎用 ✏ 严重肝病患者，以及孕妇、哺乳妇女慎用。 ✏ 儿童不宜使用 ✏ 择期手术，且无需抗血小板治疗者，术前1周停用本药。
2020抗凝药交叉使用注意事项(完整版)
2020抗凝药交叉使用注意事项（完整版）抗凝药物通过干扰凝血因子，可以阻止血液凝固，预防血栓栓塞。
常用抗凝药物分为注射用及口服抗凝药，前者包括肝素类、比伐卢定、阿加曲班，后者包括华法林、达比加群、利伐沙班、艾多沙班等。
临床实践中，抗凝药物交叉使用的情况并不少见，如急性冠脉综合征（ACS ）或经皮冠脉介入术（PCI）围术期、非瓣膜性房颤治疗、肺栓塞或静脉血栓栓塞的预防和治疗、外科围术期等。
本文重点介绍抗凝药物交叉使用的注意事项。
一、不同情况下抗凝药物的选择PCI S1术期抗凝根据2017年ESC指南，所有直接PCI患者均推荐在抗血小板治疗的同时进行抗凝治疗，推荐常规使用普通肝素（I , C）,可以考虑使用依诺肝素或比伐卢定（lb , A ）,不推荐使用磺达肝葵钠。
对于肝素诱导的血小板减少症（HIT ）患者，直接PCI时推荐使用比伐卢定作为抗凝剂（I , C）。
2018年PCI围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识，对非ST段抬高型ACS （NSTE-ACS ）患者PCI围术期抗凝治疗的药物选择进行了推荐，如下表所示。
普通肝素 术前：拟行PCI 且未接受任何抗凝治疗的憲者使用普通肝素70-100 U/kg 静 脉注射，合用GPI 时给予普通肝素50~70U/kg 静脉注射术中：PCI 中可在ACT 指导下追加昔通肝素依诺肝素 术刖：注议1 mg/kg ,皮下注射，2次/天直至PCI 术中：对已接受依诺肝素治疗的患者■建议PCI 术中递卖应用依诺肝素。
① 如果在PCI 前最后一次使用依诺肝素的时间> 12小时或初始未接受任何抗凝 药物治疗，建议术中给予依诺肝素0・5 mg/kg 静脉注射，病变复杂预计手术 时间长的患者给予0.75 mg/kg 静脉注射； ② PCI 术前8 ~ 12小时接受过标准剂暈（1 mg/kg 皮下注射，2次/天）依诺肝 素■或者皮F 注射少于2次的.于PCI 前静脉追加0.3 mg/kg 的依诺肝素； ③ PCI 前8小时内接受过标准剂蚩依诺肝素，无需追加依诺肝素； ④ 应防止務管内血栓形成，必要时増加抗凝药物的使用； ⑤ 不建议普通肝素与依诺肝素交叉使用。
新型口服抗凝药最全用法用量汇总！（值得收藏）
新型口服抗凝药最全用法用量汇总！（值得收藏）新型口服抗凝药（NOACs）已广泛用于非瓣膜性房颤的卒中预防以及静脉血栓栓塞性疾病的预防与治疗一、NOACs的药理学特点二、NOACs的推荐剂量三、用药错误的处理1、漏服：当漏服时间＜给药间隔时长一半，可以服用漏服的剂量。
▲每天两次（q12h）给药方案的NOACs，漏服时间＜6h，可服用漏服全量；▲每天给药一次（qd）的NOACs，漏服时间＜12h，可服用漏服剂量。
超过这些时间后，应忽略此次剂量，并按计划服用下一次剂量。
2、双倍剂量：对于采用每天2次方案的NOACs，可以跳过下一个计划剂量（即12h后），在双倍剂量摄入后24h重新开始常规每天2次剂量方案；对于使用每天1次剂量方案的NOACs，患者应该继续正常的剂量方案，即不跳过下一天的剂量。
3、摄入剂量不确定：对于采用每天2次方案的NOACs，一般建议不要再服用另一剂，而是继续常规剂量方案，即从下一次剂量开始，间隔12h。
对于使用每天1次方案的NOACs，当血栓栓塞风险很高（CHA2DS2-VASc>3）时，通常建议在最初（不确定的）服药后6-8h再服用一剂，然后继续计划方案。
如果血栓栓塞风险较低（CHA2DS2-VASc≤2），建议等待下一次预定剂量。
4、进食、抗酸剂、鼻胃管给药：数据显示，利伐沙班（20mg/15mg qd）需要与食物一起服用，可使血浆浓度曲线下面积（AUC）增加39%，生物利用度可达100%。
粉碎形式（如通过鼻胃管）给药并不会改变阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班生物利用度，但不能打开达比加群胶囊，会导致生物利用度大幅度增加。
四、不同抗凝药物之间的转换1、NOACs→普通肝素（UFH）/低分子肝素（LMWH）：UFH和LMWH可以在下一剂NOACs到期时开始使用（最后一次服用NOACs后的12 ～ 24h，对于每日2次的NOACs，12h启动，对于每日1次的NOACs，24h 启动）。
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北京积水潭医院 药学部
抗凝药物发展历程
发霉的三叶草中的抗凝物 4-羟香豆素首次临床应
质(K.P. Link)
用(O. Meyer)
新型口服抗凝药关键III期试验： • 达比加群酯：麦克马斯特大学人口健康研究所 • 阿哌沙班：杜克临床研究所 • 利伐沙班：杜克临床研究所
华法林机制阐明 (J. Suttie)
用法用量注意事项
• 阿哌沙班：如果患者不能吞下整片药品，可以把本品压碎后混悬于水、 5%葡萄糖溶液、苹果汁中，或与苹果酱混合后口服；如果患者放置了鼻 饲胃管，可以把本品压碎后混悬于60ml的水、5%葡萄糖溶液中，通过鼻 饲胃管给药
– 压碎的阿哌沙班在水、5%葡萄糖溶液、苹果汁和苹果酱中在4小时内稳定
• 达比加群酯：存在以下风险因素的患者，可考虑给予110mg Bid
– 年龄≥75岁；Ccr30-50ml/min；联合强效P-糖蛋白（P-gp）抑制剂；联 用抗血小板药物；曾发生胃肠道出血
• 达比加群酯：80岁以上患者剂量为110mg Bid
用法用量注意事项
• 利伐沙班：15mg、20mg片剂应当与食物同服 • 利伐沙班：对于不能整片吞服的患者，可将本品压碎与苹果酱混合后口服。其中在给予
利伐沙班 不需调量 不使用 不使用
阿哌沙班 不需调量 谨慎使用 不使用
• 达比加群酯：临床试验排除了肝酶增高>2ULN的患者，故不推荐该类人群使 用
• 利伐沙班：禁用于Child–Pugh 评分B和C级的肝硬化患者 • 阿哌沙班：不推荐重度肝损害的患者使用阿哌沙班
抗栓治疗的中断和桥接
• 正在接受抗栓治疗的房颤患者如果发生出血，或拟行外科手术或介入操作前后， 可能需要暂时中断抗栓治疗
华法林剂量调整 /INR
(ACCP和 NHLBI抗栓委
员会)
1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
年份
医学博士发现肝 素(McLean)
肝素临床应 用
对未发现的血浆因子 的需求
(K. Brinkhous)
肝素持续静脉输液; aPTT 监测
升增高加达出比血加风群险血药浓度，升增高加利出伐血沙风班险血药浓度，
达隆、克拉霉素）
升高阿哌沙班血药浓度， 增加出血风险
强效CYP3A4诱导剂（利福 平、苯妥英、卡马西平、苯 无 巴比妥、圣约翰草）
降低利伐沙班血药浓度， 降低阿哌沙班血药浓度，
增加栓塞风险
增加栓塞风险
强效CYP3A4抑制剂（酮康 唑、伊曲康唑、伏立康唑、 HIV蛋白酶抑制剂）
后）
蛋白结合率
35%
92%-95%
能否被透析
否
分布容积/L
60-70
50
达峰时间
0.5-2h
2-4h
代谢
在血浆和肝脏经酶水解 为达比加群；
达比加群的代谢很少
2/3经过CYP3A4、CYP2J2和非依赖 CYP机制代谢
经肾排泄
85%
33%原型，33%无活性代谢物
非肾排泄
15%
33%无活性代谢物
消除半衰期
• 阿哌沙班：老年患者无需调整剂量
药物相互作用
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙班
P糖蛋白诱导剂（如：利福 平、贯叶连翘（金丝桃）、 卡马西平、苯妥英）
降低达比加群血药浓度，降低利伐沙班血药浓度，
增加栓塞风险
增加栓塞风险
降低阿哌沙班血药浓度， 增加栓塞风险
强效P糖蛋白抑制剂（如：
环孢素、他克莫司、胺碘酮、 维拉帕米、奎尼丁、酮康唑、 伊曲康唑、伏立康唑、决奈
• 停用口服抗凝药，代之以皮下或静脉抗凝药物的治疗方法称为桥接 • 鉴于停用抗栓药物增加血栓栓塞风险，持续应用则可能增加出血风险，故临床
医师应在综合评估患者血栓和出血风险以及拟进行的手术或介入操作的潜在出 血风险后，决定抗栓治疗中断和恢复时间
抗栓治疗的中断
• NOAC 围术期的用药推荐：
– 对于无出血风险及出血容易控制的手术不建议中断药物治疗 – 低、高出血风险的手术，应当术前停用NOAC，建议最后一次服用NOAC后
12-14h
5-9h（年轻人）；11-13h（老年人）
P糖蛋白Biblioteka 底物底物阿哌沙班 否 口服
50%（进食无影响）
87%
21 3-4h 25%经过CYP3A4、 CYP3A5代谢 27% 73% 12h 底物
用法用量注意事项
• 达比加群酯：应整粒吞服，切勿打开胶囊
– 胶囊外壳为羟丙基甲基纤维素（HPMC），如果去除外壳直接服用其中的 颗粒，生物利用度最高会增加75%，故应告知患者服药时应保持胶囊的完 整性
PPI
无
升高利伐沙班血药浓度， 增加出血风险
降但低无达临比床加意群义血清浓度，无
升高阿哌沙班血药浓度， 增加出血风险
无
肾功能不全的剂量
• 所有NOAC都需要经过肾脏排泄，故需要根据肾功能调整药物剂量
肝功能不全的剂量
Child–Pugh 评分 A（5-6分） B（7-9分）
C（10-15分）
达比加群酯 不需调量 谨慎使用 不使用
15mg、20mg剂量时，应当立即进食。本品可在苹果酱中4小时内保持稳定 • 利伐沙班：对于放置鼻胃管或胃饲管的患者，可将本品压碎与50ml水混合成混悬液，通
过鼻胃管或胃饲管给药。其中在给予15mg、20mg剂量时，应立即通过肠内营养方式给 予食物。应避免在胃远端给药，可能会使吸收下降 • 利伐沙班：老年患者多少情况下无需调整剂量
• 我院现有品种：达比加群酯，利伐沙班
NOAC分类
直接Xa因子抑制 剂
阿哌沙班 利伐沙班 依杜沙班
直接凝血酶抑制剂 达比加群酯
药 代 动 力 学
药代动力学项目
达比加群酯
利伐沙班
前体药
是
否
给药途径
口服
口服
生物利用度
10mg：100%（空腹or餐后） 3%-7%（进食无影响） 20mg：66%（空腹），100%（餐
的12~24h行手术治疗 – 出血风险低危的手术，术后24h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术，可
于术后48~72h重启抗凝治疗
低分子量肝素 （LMWH） (J. Hirsch)
非维生素K拮抗剂口服抗凝药
• NOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）：即非维生素K拮抗剂口服抗凝药，可特 异性阻断凝血瀑布中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时 显著降低出血风险
• 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯 • Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班