胸部外伤病人的护理

胸部损伤病人的护理
概述
病因与分类
分类标准：胸膜腔是否与外界相通
胸部损伤
开放性损伤 闭合性损伤
闭合性损伤
致伤因素： 损伤形式：
暴力挤压
软组织挫伤
轻
单纯肋骨骨折
暴力冲撞ຫໍສະໝຸດ Baidu
多发肋骨骨折
钝器打击
血、气胸
连枷胸
创伤性窒息
重
开放性损伤
致伤因素：利器、火器 损伤形式：开放性血、气胸
临床表现
胸痛 呼吸困难 咯血 休克
颈静脉充盈或怒张 奇脉 Beck三联征： ①静脉压↑>1.47kPa (15cmH2O) ②脉搏微弱，心音遥远 ③动脉压↓，甚至难以测出
处理原则
立即排气，降低胸膜腔内压力
胸膜腔闭式引流术 剖胸探查 预防感染
处理原则（排气）
血胸
胸部损伤引起胸膜腔积血 血气胸：
血胸与气胸同时存在
病理生理
胸膜腔内积血→ 压力↑→ 肺萎陷→纵隔推向 健侧→ 严重影响呼吸和循环功能
心、肺和膈肌的运动有去纤维蛋白的作用→ 胸膜腔内的积血不易凝固
局部处理：
闭合性单根单处肋骨骨折：固定胸廓（多头胸带或胶
布）
闭合性多根多处肋骨骨折： 无反常呼吸者胶布固定 有反常呼吸者可根据病情选择 a. 包扎固定 b. 牵引固定 c. 内固定
处理原则
开放性肋骨骨折：清创缝合加固定 胸膜穿破者行胸膜腔闭式引
流术
全身处理：镇痛、预防感染、保持呼吸道通
畅
气胸
右心室破裂最常见
临床表现
胸壁伤口出血（开放性损伤）
心包无裂口或裂口较小不甚通畅者， 心脏出血不易排出而积聚在心包腔内。
心脏压塞征：心包积血，心包腔压力升高， 心房及腔静脉受压，心室舒张受限，房室 压力阶差下降，回心血量减少，心排出量 降低，循环衰竭。
临床表现
表现：
面色苍白、心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁 不安、少尿、无尿
辅助检查 胸部X线检查
不同程度的肺萎陷和积气 有时伴有少量胸膜腔积液
处理原则
少量气胸可自行吸收（1~2周） 中等量以上行胸膜腔穿刺抽气减轻肺萎陷 必要时行胸腔闭式引流 应用抗生素预防感染
开放性气胸
胸部穿透伤 胸膜腔与外界大气相通 空气随呼吸自由出入胸膜腔
病理生理
患侧胸膜腔和大气直接相通→ 胸膜腔负压消失 →肺萎陷
临床表现和诊断要点
¤ 气促、发绀、呼吸困难、休克 ¤ 胸部检查:伤侧胸壁伤道
气管、心脏向健侧移位 胸部及颈部皮下可触及捻发音 听诊 空气进入胸膜腔伤口的响声
呼吸音减弱或消失 叩诊 鼓音
临床表现和诊断要点
胸部X线检查: 伤侧肺明显萎缩 气胸 气管和心脏等纵隔器官明显移位
处理原则
紧急封闭伤口 抽气减压 清创、缝合, 胸膜腔闭式引流 剖胸探查: 疑有胸腔内脏器损伤或活
刺破肋间血管 血胸 多根多处肋骨骨折 连枷胸（反常呼吸运动）
临床表现
症状 局部疼痛、呼吸困难、咯血
体征 畸形、骨擦感、局部压痛、胸廓挤压试 验阳性、反常呼吸运动、血气胸的体征
辅助检查
X线检查可确诊
肋骨骨折断裂线，断端错位 可显示有无气胸、血胸的存在，但不能
呈现前胸肋软骨折断的征象
处理原则
短期内大量积血→去纤维蛋白的作用不完善 → 凝固成血块
病理生理
血块机化后形成纤维组织→ 束缚肺和胸廓→ 限制呼吸运动和影响呼吸功能
从伤口或肺破裂处进入的细菌→ 在积血中很 快滋生繁殖→ 并发感染→ 脓胸
临床表现
因出血速度、出血量和病人的体质不同，有很大差 异
小量血胸(成人0.5L以下)：可无明显症状，胸片 示肋隔角消失
常见的胸部损伤
肋骨骨折 气胸 血胸
肋骨骨折(rib fracture)
最常见
易伤部位：4—7肋 病因：外来暴力 直接暴力
间接暴力 病理因素 肿瘤侵犯
营养不良 嚏
老年人
咳嗽或喷
肋骨骨折(rib fracture)
分类：闭合性单根单处
闭合性多根多处 开放性肋骨骨折
病理生理：刺破肺 血气胸、皮下气肿
中量出血(0.5~1L)和大量出血(1L以上)： 局部表现：气管移位、叩浊音、呼吸音减弱 全身表现：休克前期或休克期症状体征
血胸并发感染： 高热、寒战、疲乏、出汗、白细 胞计数升高
诊断要点
上述症状及体征 胸部X线检查：
胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧 移位
合并气胸显示液平面
胸膜腔穿刺抽出血液即可确诊
处理原则
非进行性血胸：抗菌、胸腔穿刺（小量） 进行性血胸：防治休克
开胸探查止血 术后预防感染
凝固性血胸：开胸手术，清除血凝块
术后抗感染
心脏破裂
病因：以锐器伤为主，少数由暴力撞击致心腔破
裂
转归：心包裂口通畅，大出血迅速死亡心包裂口
小而不通畅，血液在心包腔内存积，形成心脏压 塞征
临床表现和诊断要点
症状: 极度呼吸困难、大汗淋漓、紫绀、烦燥不安、 昏迷、休克，窒息
胸部检查: 气管向健侧偏移 伤侧胸部饱胀，呼吸幅度减小，明显皮下气肿 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失
临床表现和诊断要点
胸部X线检查: 胸膜腔大量积气、肺萎缩，气 管和心影偏移至健侧。
胸膜腔穿刺: 有高压气体向外冲出，抽气后症 状好转，但很快加重，如此反复有助诊断。
动性出血者 目的: 止血、修复损伤或清除异物
吸氧、纠正休克、预防感染
张力性气胸
又称高压性气胸
肺或支气管裂口形成活瓣→ 胸腔内气体只能进入 而不能排出→ 胸膜腔内积气↑ → 压力↑ → 伤 侧肺逐渐萎缩→ 纵隔推向健侧→ 挤压健侧肺→呼 吸和循环功能严重障碍
胸膜腔内高压→ 积气入纵隔→扩散至皮下组织→ 形成皮下气肿
胸膜腔内积气 分类
闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
闭合性气胸
多为肋骨骨折的并发症
空气漏入胸膜腔
肺或胸壁的伤道
空气
胸膜腔 伤道闭合
抵消胸膜腔内负压
气体不再进入胸膜腔
伤
侧肺
部分萎陷
症状和体征
小量气胸（肺萎缩30%以下）对呼吸功能影 响较小 大量气胸，呼吸功能减退
气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听 诊呼吸音减弱或消失
两侧胸膜腔压力不等→纵隔移位→ 健侧肺受压 吸气时→ 健侧胸膜腔负压↑→ 与伤侧压力差↑→
纵隔向健侧进一步移位
病理生理
纵隔扑动(mediastinal flutter)：呼气时两
侧胸膜腔压力差↓→纵隔移回伤侧→ 纵隔位 置随呼吸运动而左右摆动
回 心 血 量 减 少
循环功能障碍 呼吸功能障碍