口腔正畸知情同意书
口腔正畸及治疗知情同意书两篇
口腔正畸及治疗知情同意书两篇篇一：口腔正畸知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。
治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。
若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。
2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。
若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。
3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。
4)在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。
若发现带环松脱。
弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。
5)矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。
若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
口腔医疗机构-正畸知情同意书
正畸知情同意书（一）客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做正畸治疗之前认真仔细阅读以下内容:口腔正畸治疗是-种渐进性改变牙位。
甚至调整颌骨骨骼的生长方式的复杂技术。
疗程较长，-般需要客户定期复诊进行矫治器的调整加力，而牙齿及颌骨关系的改变是在客户平常戴用矫治器的过程中逐渐完成的。
因此。
正畸治疗与疗程和疗效直接与客户的配合密切相关。
所谓“三分治疗，七分配合”，对正畸客户尤为重要，请客户及家长遵照医嘱。
主动积极配合。
顺利完成治疗。
为此，您需要了解和注意以下问题:1.充分配合医生，听从医生指导，是治疗成功的关键: 1)按预约时间定期复诊。
否则牙齿的移动不可控。
2)听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。
以顺利完成治疗.3)按医生要求正确使用头帽、面弓、唇弓橡皮圈、前牵引面具颏兜等矫治附件。
防止受伤。
4)如果您确实不能配合治疗、经常损坏矫治器或口腔卫生很差引起龋病或牙周病。
我们将不得不终止治疗。
2.正畸治疗中的不适感属于正常现象:部分客户刚戴上矫治器或是复诊加力以后。
一周內出现牙齿发紧、咬合无力。
咬合时轻度疼痛均属正常现象。
数日后即减轻或消失。
如疼痛持续并加剧。
则应及时告知医生。
检查是否有其他问题。
如有其他意外情况。
请及时与医生取得联系。
3.为保证疗效和疗程。
请按医生要求合理饮食:由于既要保证正畸期间正常的饮食、刷牙及牙齿的顺利移动，又要保证矫治结束时顺利的取下粘接在牙面的固定矫治器。
所以矫治器的粘接强度有一定的限度。
因而矫正期间避免吃过大、过硬和带粘性的食物。
如排骨、脆骨、脆皮炸鸡、牛肉干、口香糖、奶糖、糍粑、甘蔗等，饼干一类的食物可用牛奶或清水泡软后吃:避免用门牙啃食水果等。
吃水果时最好用小刀切成薄片送入口内咀嚼。
避免将水果核放入口中。
以免造成矫治器损坏变形，影响矫治效果，延长矫治时间，并且承担相应重做、重粘等额外费用。
4.正畸治疗过程中需要保持良好的口腔卫生:由于戴有矫治器;牙面容易沉积食物残渣且不易清洁干净，而随着细菌菌斑的附着滋生可引起牙齿龋坏。
正畸知情同意书
海南口腔医院正畸科知情同意书亲爱的女士，男士，青少年：感谢您选择海南口腔医院正畸科，我们会真诚的为您提供优质的治疗，使您在颌面的美观和牙齿咬合得到有效的改善。
但是我们也要诚实的告诉您治疗中可能存在的风险，让您明明白白的了解可能会面临的风险情况，在有心理准备和仔细斟酌后选择合适的治疗。
希望您在我们科室的就诊是一次愉快地过程。
负责人：1、治疗效果矫正是以排齐牙齿，上下牙齿对合，前突的解决以拔牙间隙关闭为治疗结束。
按制定的方案进行。
但是，治疗效果在治疗结束后才能完全显示，医学的发展受到科技发展的限制，没有有效的方法进行治疗前的准确预测。
有些患者在治疗初期的主诉随着治疗中美观的改善，会产生美观焦点的转移，例如最初是要求解除“龅牙”，随着龅牙的改善，会产生新的要求比如：颧骨修整，下颌骨角修整等等，这种情况发生时我们本着对患者负责的态度（尤其是对女性患者负责），建议在您冷静考虑后再选择治疗。
道理很简单，矫正2~3年，如果您选择别的治疗又是1年左右，女性通过4~5年的自然年龄增加，“青春和美貌”不可能同时获得，所以要正确认识您的治疗结果是：治疗带来的容貌美观减去自然青春的流失，因此在对求美要求焦点转移后无法保证您一定对治疗效果百分之一百满意，因此治疗前我们会与每位患者详细沟通，也请患者仔细斟酌，再确定是否治疗。
成功的治疗需要您的精密配合，包括：按时复诊，保持良好的口腔卫生，避免矫治器的损坏或者脱落，仔细按照正畸医生的要求进行治疗。
如果您停止复诊三个月，将被视为放弃治疗，将不再被视为是我院的患者。
正畸治疗是个长期的过程，２～３年人体有自然的成熟或衰老，２～３年中人体可能发生许多身体的疾病，牙病、关节病，矫正对其他疾病没有防治的作用。
２、矫正中需要注意的异常情况正畸治疗开始，医师根据患者具体情况制定严谨、仔细的治疗计划。
然而，由于青少年颌面骨骼和牙齿在生长发育，成人的骨骼和牙齿在衰老，会出现不能预见的变化，在治疗过程中可能要对治疗计划做出适合当时条件调整和修改，患者及家长应保证配合医师进行这种调整。
口腔正畸知情同意书
瑞德口腔口腔正畸知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在麻醉下进行口腔正畸术。
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。
治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。
若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。
2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。
若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。
3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。
4)在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。
若发现带环松脱。
弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。
5)矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。
若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。
口腔正畸知情同意书MicrosoftWord文档
口腔正畸知情同意书MicrosoftWord文档第一篇：口腔正畸知情同意书Microsoft Word 文档口腔正畸治疗知情同意书矫治是一个较长的治疗过程，疗效好坏直接与您的配合相关。
一般乳牙期和替牙期畸形治疗需要半年到1年左右，恒牙初期治疗需要1.5到2年左右。
成人患者及特殊疑难病例需要更长时间。
定此知情同意书的是为了双方很好的配合顺利完成矫治过程。
一、初次来口腔正畸科就诊的患者应向医生阐明你需要解决的问题，医生在为你确定准确的矫治方案之前，需收集正确诊断所必须的资料，如询问病史，取牙颌模型，照相，光片等。
二、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
患者配戴好矫治器后不能吃硬、粘食物，大块食物宜切成小块后再吃，以防止损坏矫治器，若发现带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否来医院治疗。
如咬坏矫治器部件另加收费用。
陶瓷托槽咬坏后，重新粘接只能是金属托槽。
三、虽然戴用固定矫治器后维持口腔卫生的难度大，但更要注意口腔卫生。
早晚及每次进食后、复诊前都必需将牙齿刷干净，否则易造成牙龈炎，牙齿脱钙及龋坏，影响口腔健康，也妨碍矫正治疗的正常进行。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将暂时中断治疗，待患者口腔卫生恢复正常切养成良好的刷牙习惯后再治疗。
四、正畸治疗过程中有可能出现非正畸医师可以控制的意外情况：1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤未就诊治疗，造成慢性牙髓坏死。
2、患有牙周病的患者，口腔卫生维护不佳可能会导致牙齿过度松动甚至脱落。
3、处在生长发育期的患者颌骨生长方向和生长型，受遗传、环境、不良习惯及其他多因素影响医生并不能完全控制，这可能导致治疗结果令人不满意，或表现复杂。
严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外科手术进一步治疗。
4、成年患者常半发牙周组织炎症，而在正畸治疗中或治疗后出现明显的牙龈组织退缩，在牙齿颈部可能会出现三角间隙，部分退缩严重的会对患者的前牙美观产生一定的影响。
牙齿矫正治疗结束后保持知情同意书
牙齿矫正治疗结束后保持知情同意书
根据我接受的牙齿矫正治疗，我已经了解并同意以下内容：
1. 治疗过程：我明白在牙齿矫正治疗期间，可能需要佩戴牙套、矫正器或其他矫正辅助装置，并按照医生的建议进行调整和维护。
2. 治疗目标：我同意治疗的目标是改善牙齿的正常位置和咬合
关系，以提高口腔健康和外观。
3. 劫持风险：我知道在治疗期间可能会出现牙齿感觉疼痛、不适、口炎、张口困难等矫正相关不良反应，我将积极配合医生的治
疗和建议，并在需要时及时与医生沟通。
4. 维持期治疗：我了解治疗结束后，还需要进行一段时间的维
持期治疗，包括佩戴保持器或其他矫正辅助装置。
我将严格按照医
生的要求和指示进行维持期治疗，以保持治疗效果和口腔健康。
5. 治疗风险：我明白牙齿矫正治疗可能存在一定的风险，如牙
齿松动、牙齿表面磨损、根吸收、牙齿根尖囊肿等，严重情况下可
能需要进行额外的牙齿修复或治疗。
我已经充分了解并接受这些风险。
6. 后续检查：我承诺在治疗结束后，将按照医生的建议做好后
续的定期检查，以确保牙齿的稳定和口腔的健康。
我确认我已经充分了解上述内容，并同意接受牙齿矫正治疗及相关的维持期治疗。
我保证遵守医生的建议，积极配合治疗，并及时与医生沟通和寻求帮助。
患者姓名：___________________
签字：_____________________
日期：_____________________。
口腔正畸知情同意书
7)尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
8)患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。
2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。
9)现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病（TMD）发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。
10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划。
口腔正畸知情同意书
口腔正畸知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：拟治疗计划一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。
治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。
若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。
2) 初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。
若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。
3) 戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。
4) 在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。
若发现带环松脱。
弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。
5) 矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。
若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。
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口腔正畸知情同意书
____________医院
口腔正畸知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有____________，需要在________麻醉下进行口腔正畸治疗。
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
需用头帽口外唇弓治疗的患者每天必须戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。
尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫治。
患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。
患者签名__________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定、自身条件等因素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果。
4．我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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治疗潜在风险和对策
医生告知我如下口腔正畸治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3．我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
因畸形程度、矫治器种类、患者合作程度、年龄等各不相同，医师在完成治疗设计后告知具体矫治费用。若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。
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在戴用固定矫治器的治疗过程中，不能吃硬、黏性食物，大块食物应弄小后再吃，以防矫治器损坏。若发现带环松脱、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。
矫治过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常或治疗无进展等情况。对于超过半年无故不来就诊的患者，将视为自动终止治疗，若再要治疗必须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状，请向你的主治医生咨询治疗中可能出现的问题。
正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划。
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3～5天后即可减轻及消失。若疼痛3～5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。
戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及存留的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。
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