建设工程项目安全监督检查记录表

建设工程项目安全监督检查记录表

（基础施工阶段）

工程名称登记编号

施工单位

监理单位

建设单位

监督检查人员检查时间

序号检查类别检查内容

施工单

位自查

监理单

位检查

检查情况

1

基

础

工

程人

工

成

孔

桩

人工成孔灌注桩施工是否符合方案要求

2 吊索吊具是否符合要求

3 是否有防中毒、窒息、淹溺的措施

4 机

械

成

孔

桩机械成孔灌注桩施工是否符合方案要求

5 施工机械安全装置是否齐全有效

6 安装后是否经过验收手续，并建立验收档案

7

基

坑

工

程坑槽开挖设置的边坡、边坡支护是否符合设计方案

8 基坑周边是否设置符合规范要求的防护栏杆

9 基坑内上下爬梯是否规范要求

10 堆置土方距基坑边不少于1.2弃土堆置高度不超过1.5米

11 其它

12

施

工

用

电如有外电是否采取防护措施

13 是否形成TN—S系统

14 是否采用三级配电系统，是否采用二级漏电保护系统

15 漏电保护器的型号是否符合规范要求

16 开关箱是否形成一机一闸一漏一箱

17 现场照明是否符合规范要求

18 是否组织验收和有验收记录

19 其它

20

模

板

工

程高大模板支撑体系是否进行专家论证（删除）

21 是否按方案实施，支撑杆件是否符合规范要求

22 是否组织验收和有验收记录

23 是否留有未拆除的悬空模板

24 其它

25

三

宝

四

口是否正确使用安全帽、安全带

26 临边防护是否按规范进行防护

27 预留洞口是否按规范进行防护

28 进料口、通道口是否按规范搭设防护棚

29 钢筋作业区是否按规范搭设防护棚

30 距建筑物周边较近达不到安全距离的设施是否采取有效

防护措施

31 其它

32

起重

机械

设备

（塔吊）起重机械是否取得设备备案和使用登记标志、并悬挂在设备醒目位置

33 建筑起重机械司机、建筑起重信号司索工是否持证上岗

34 基础是否积水

35 附着支撑是否按规范和方案设置

36 设备限位保险装置是否齐全有效

37 多塔作业的是否有防碰撞措施

38 其它

39

施工机具是否使用国家明令禁止或者淘汰的施工机具

40 安全装置是否有效

41 安装后是否验收合格，并建立安装验收档案

42 其它

43

文

明

施

工现场是否实行封闭施工

44 是否在尚未竣工建筑物内设置民工集体宿舍

45 材料堆放是否符合规范

46 施工现场是否采取硬化措施

47 现场是否合理配置消防器材

48 审查施工单位购买安全防护用具（品）、周转材料等产品

的质量证明文件、检查实物质量

49 其它

50

监理单位定期巡视检查危险性较大的工程和实施旁站监理情况

51 督促、参与分部分项工程检查验收情况

52 在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，是否下达整改；情况严重的，是否要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，是否向有关主管部门报告

53 其它

54 处理意见现场存在隐患，施工单位整改后监理单位复查□现场存在较大隐患，下发整改通知□

现场存在严重隐患，下发停工通知□

建设单位签字：监理单位签字：

施工单位签字：年月日

注：1、该表主要用于基础施工过程中的现场检查；

2、在施工单位自查和监理单位检查栏中，只填写检查情况。若未检查则填写“未检查”；若检查不符合要求则填写“不符合”，符合要求则填写“符合”、

3、检查类别按照监督计划和现场实际情况据实填写，未抽查项不填写，并划“∕”。