建设工程项目安全监督检查记录表
各类安全专项活动实施情况检查记录表
各类安全专项活动实施情况检查记录表
Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
各类安全专项活动实施情况检查记录表
记录人：年月日
各类安全专项活动实施情况检查记录表
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月日
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各类安全专项活动实施情况检查记录表
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月日。
建设工程质量监督所有表格模板
维吾尔自治区建设工程质量监督登记表工程名称：建设单位：监督单位：年月日维吾尔自治区建设工程质量监督总站监制填表说明一、本表工程名称填写以施工图纸图签工程名称为准。
二、办理登记时需提供的申报材料：详见报监资料审查表三、表中()或□为可选项，根据项目实际情况打勾确认；四、本表可打印或用钢笔、碳素笔填写，容要具体、真实、完整，字迹要端正，清楚。
五、本表一式四份，建设单位一份、监理单位一份、施工单位一份、监督机构一份。
六、受理地点：咨询：注：工程类别主要为住宅工程、公共建筑、工业厂房；城市道路工程、城市桥梁工程、给排水管道工程、城市隧道工程、城镇燃气工程、城市园林绿化工程、城市路灯与夜景照明工程、垃圾填埋工程等。
注：结构类型主要分为砖混、框架、框剪、框筒、钢结构、排架等。
施工总承包单位质量管理人员登记表工程项目分包情况监理人员情况登记表监理单位：（公章）设计人员情况登记表设计单位：（公章）勘察人员情况登记表勘察单位：（公章）报监资料审查表防雷设计审查。
建筑工程施工现场开工前质量安全资料审查表建设工程质量整改（停工）通知书填写说明一、建设工程质量监督抽查记录表由责任监督员负责填写、保管。
二、本表工程名称填写以施工图纸图签工程名称为准。
三、填写时，应写明存在的质量问题与其发生的确切部位，以与违规、违反设计文件、规标准的具体条款。
四、要求填写容可追本溯源，编号要规有序、不得重复，以便于整改复查。
五、本表可打印或用钢笔、碳素笔填写，容要具体、真实、完整，字迹要端正，清楚。
六、本表可复印，原件应存入质量监督档案。
质监201整（停）[ ]号建设工程质量整改（停工）通知书_________________________________________：你单位工程经（巡查、抽查）存在以下质量问题：______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 要求：□1.整改；□2.局部停止施工，进行整改；□3.限你单位于_________年_____月_____日前整改完毕，并将整改结果书面报我站复查。
建筑工程质量安全检查记录表
建筑工程质量安全检查
记录表
Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
建筑工程质量安全检查记录表日期：年月日编号：
检查意见：
未发现质量安全问题（）。
发现存在质量安全问题：1.责任单位自行整改，监理(建设)单位检查（）；2.下发整改通知，责任单位整改后，监理(建设)单位检查后书面报我站（）；3.下发整改通知，责任单位整改后，监理(建设)单位检查后书面报我站核查（）；4.建议依据有关法律规定对责任单位实施行政处罚（）。
建设单位负责人（签字）：
施工单位负责人（签字）：
监理单位负责人（签字）：
检查组成员（签字）：。
2023年建筑市场和房屋市政工程质量安全监督检查表-(施工单位检查表)
（是为“符合”，否为“不符合”）
对主管部门实施挂牌督办的重大事故隐患，是否消除隐患，并将有关情况报告 主管部门
（是为“符合”，否为“不符合”）
工程质量安全手册制度执行情况
4
严格落实手册要求。加快编制印发地方手册和企业手册，国有企业要带头落实手册要求。要把贯彻落实手册与日常监督检查、建筑工人技能培训等工作有机结合起来，推动手册制度落地见效，实现企业、项目和人员全覆盖，不断提升安全生产管理水平。
（是为“符合”，否为“不符合”）
主要负责人是否按规定检查企业所承担的工程项目，考核项目负责人安全生产管理能力，并记录
（是为“符合”，否为“不符合”）
项目负责人是否按规定履行职责，建立项目安全生产管理体系，明确项目管理人员安全职责，落实安全生产管理制度
（是为“符合”，否为“不符合”）
项目负责人是否认真履行带班制度，并 记录
（结合现场检查情况评定“符合”或“不符合”）
是否按规定做好高空作业、垂直方向交叉作业、有限空间作业等环节安全防护
（结合现场检查情况评定“符合”或“不符合”，发现重大事故隐患的直接评定为“不符合”）
是否规范临时用电专项施工方案编制人员资格、方案编制、审核、审批行为
（是为“符合”，否为“不符合”）
是否按规定要求组织临时用电验收
（是为“符合”，否为“不符合”）
6
落实关键人员责任。工程参建单位安全生产关键人员，特别是施工单位主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员及监理单位项目总监理工程师要认真履行安全生产职责，切实将手册要求落实到每道工序、每名员工、每个岗位，做到职责到岗、责任到人、措施到位。
主要负责人是否与项目负责人签订安全生产责任书，确定项目安全生产考核目标、奖惩措施，以及企业为项目提供的安全管理和技术保障措施
建设工程质量和施工安全监督执法检查记录表
建设工程质量和施工安全监督执法检查记录表（一）受检工程概况表五方责任主体项目负责任人落实质量终身责任情况检查表（二）工程建设各方责任主体和有关机构质量行为检查表工程所在地：市（州）工程名称：注：存在主要问题，可标明检查表序号附另页。
（三）工程建设标准执行情况检查表工程所在地:市（州）工程名称：（勘察部分）（设计部分）（施工部分）（四）在建项目安全生产工作检查表：市（县）填表人：检查日期：检查人（签字）：检查组组长（签字）：受检日期：表中检查项目共有13项，每项均按实际情况评价好、中、差。
分项评价结束后，统计表格中好、较好、中、差的数量。
好： 13项中“好”的个数≥11项；较好：13项中“好”的个数≥9项；中： 13项中“好”的个数≥7项；差：“好”、“较好”、和“中”条件以外的任何情况。
（五）在建项目监理工作质量检查表一、监理工作基本项目检查评分表检查次数：第____次检查日期：年月日二、工程质量监理工作检查评分表检查次数：第____次检查日期：年月日三、安全生产监理工作检查评分表检查次数：第____次检查日期：年月日下面是赠送的励志文档需要的朋友可以好好欣赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除！！谢谢！！不想穷，就好好读懂这些话！一言惊醒梦中人！1、成功的人，就是那种能用别人扔向他的石头来铺设路基的人。
2、批评你的人是你今天的敌人，明天的朋友；吹捧你的人是你今天的朋友，明天的敌人。
3、Nothing is impossible、只要选择了目标，不要再想太远，每天脚踏实地，风雨兼程。
生命不息，战斗不止。
4、你和你的朋友会一起在将来打造一个可能很辉煌的事业。
很好听是吗？记住，你们都要努力。
5、后悔是一种耗费精神的情绪，后悔是比损失更大的损失，比错误更大的错误，所以不要后悔。
6、别怕丢人，追求丢人是一种成功的尝试，至于为此笑话你的人，你可以把他们从你将来人生对手的名单中排除了，你也要为每一位上台唱歌的人鼓掌。
建设工程(每日)安全检查表【模板范本】
安全报监书编号：
重庆市建设工程
施工现场实体安全隐患每日检查表
项目名称：鸳鸯街道丹鹤社区综合文化广场工程
建设单位:重庆渝高科技产业（集团）股份有限公司
监理单位：重庆三峡涌鸿工程建设监理有限公司
施工单位：重庆市铭扬建筑工程有限公司
重庆市建设工程施工安全管理总站制
填表说明
一、施工现场实体安全隐患日检记录由项目专职安全管理员填写.具体填写要求如下：
1、“有无隐患”一项中，如检查中未发现安全隐患,在“无”一栏划√；如发现存在安全隐患，在“有”一栏划√，并在“隐患情况”一栏中写明具体情况;
2、对检查中发现并已消除的安全隐患，在“整改结果”中的“已排除"一栏划√；
3、对检查中发现但未消除的安全隐患，在“整改结果”中的“未排除”一栏划√，并在“备注”栏写明实际处置情况；
4、凡是未能及时整改的安全隐患，应及时上报项目部，按照“五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，督办并确保销号。
二、每次安全检查所填写的记录必须真实准确，签字完善，不得随意涂改。
三、所填写的每日安全隐患检查表格，将作为直接责任人履行安全职责的原始凭据，应保存完整,随时备查。
项目名称：
项目名称：
项目名称:
施工现场实体安全隐患日检记录项目名称：
施工现场实体安全隐患日检记录项目名称：
施工现场实体安全隐患日检记录项目名称：
实体部分进行逐一检查，并将检查情况及整改结果如实填写在相应表格内。
凡是未能及时整改的安全隐患，应及时上报项目部按照“五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，确保销号，。
施工单位]建设工程项目安全生产季度检查表
![施工单位]建设工程项目安全生产季度检查表](https://img.taocdn.com/s3/m/f4a9020582c4bb4cf7ec4afe04a1b0717fd5b36f.png)
施工单位]建设工程项目安全生产季度检查表建设工程项目安全生产季度检查表（施工单位）工程名称：施工单位：序号类别记分项目（分值）抽查内容扣分得分备注1 建设工程施工前安全技术交底 3 项目技术人员未向施工班组、作业人员进行安全技术交底并签字确认的2 作业人员安全教育培训 1 每发现3人，单次检查最高扣2分作业人员在进入新的岗位或新的施工现场前未进行安全教育培训或者安全教育培训考核不合格就上岗作业的3 施工现场管理 1 每发现一起，单次检查最高扣5分施工现场管理人员强令作业人员冒险作业的4 施工前专项施工方案 2 每发现一起，单次检查最高扣4分施工企业在危险性较大的分部分项工程施工前，未按规定编制专项施工方案并经施工单位技术负责人、总监签字就开始施工的5 专项施工方案论证 5 每发现一起扣5分施工企业在超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案未按规定组织专家论证并通过论证就开始施工的6 日常管理隐蔽工程验收 1 每发现一起，单次检查最高扣5分隐蔽工程未经验收或验收不合格就擅自隐蔽的7 特种作业操作资格证书 1 每发现一人，单次检查最高扣2分施工特种作业人员无操作资格证书就上岗作业的8 安全检查记录 1 每次扣1分，单次检查最高扣3分项目部未按要求每周对工程进行定期安全检查并做好记录的9 安全生产检查 1 每次扣1分，单次检查最高扣3分施工企业安全生产管理机构未按规定每月对在建项目安全生产进行检查或检查弄虚作假的10 安全生产费用 1 施工单位挪用安全生产费用的11 安全防护用具 1 每发现1人，单次检查最高扣2分现场作业人员未配备安全防护用具就上岗作业的12 应急救援预案 1 未制定有针对性的生产安全事故应急救援预案，并组织演练的13 基坑、边坡基坑支护 2 每个单位（子单位）工程扣2分基坑、边坡基坑支护形式不符合设计要求的14 实体工支护和降水工程 1015 模板支架 10 未按规范和专项施工方案要求设置水平拉杆、扫地杆、剪刀撑或固结点等构造设施的，扣2分。
公路工程安全生产检查记录表
附件1：公路建设工程项目施工现场安全生产监督检查表项目名称建设单位建设单位联系人联系电话施工单位监理单位检查类别序号检查类别检查项目序号检查项目检查意见好中差一安全生产保证体系1 建立健全安全生产责任制。
2建立符合项目工程特点的安全生产管理制度、操作规程。
3有健全的项目安全管理组织机构，配备符合需要的专职安全管理人员。
二人员考核与持证情况4项目负责人、专职安全员、特种作业人员做到持证上岗。
三安全管理活动 5制定安全管理目标、工作计划，并层层分解。
6有健全的施工安全日志、台帐、会议记录，安全管理资料完整。
7 按照国家法规和现场制定的各种安全管理制度开展日常安全检查，有整改、奖惩记录。
四安全技术管理8施工组织设计中有单独的安全保障措施。
危险性较大的分部分项工程编制专项保证方案，并经项目负责人、监理单位审批。
9对施工现场重大危险源进行分析，并根据工程进展情况进行有效监控和安全保障。
10认真进行层层安全技术交底，履行签字手续，并保存书面记录。
五安全培训教育11项目经理部能及时组织学习、贯彻国家、建设单位有关安全工作要求。
12对转岗、新进场、复工工人进行专业技能、安全培训。
六安全经费使用及保险办理13有符合生产需要的安全经费使用计划、使用记录。
14为现场从事危险作业人员办理人身意外伤害保险。
检查类别序号检查项目检查项目序号检查内容检查意见好中差七施工环境15安全宣传气氛浓厚，各种警示牌、指示牌、公告牌和各种禁止标志按要求设置。
16生活区、办公区、施工区分开设置，生活区食堂、宿舍、厕所按要求设置，环境整洁。
各类施工设备、器具和物品按要求堆放整齐。
17施工便道、便桥保证正常使用，施工通道、和应急救生通道保持畅通。
泥浆池、取土坑、基坑、挖孔桩孔洞等设置有效的防护措施。
休工、工序交叉及转换期间有可靠的安全措施。
八施工机具18场内机械均应有检测合格记录、标示。
起重机械、垂直升降机械、锅炉等压力容器必须经法定检验检测机构检验后方可使用，并将检验合格证明放置于明显位置。
建设工程安全文明施工监督检查表(行为)
附件3
（行为）
㎡）及以上；集中线荷载15kN/m（20kN/m）及以上的模板支撑体系。
“（）”内容为超过一定规模的模板支撑体系；
2、建筑起重机械应满足“一体化管理要求”，包含自检、租赁、安装（含附着）、顶升加节、维保、拆卸；
“人机锁定”是指塔吊应配备司机、信号和司索各一名；电梯司机每笼一名；并按要求办理锁定手续。
3、检查人员应通过查阅相关资料和记录，对施工现场各方安全管理履职情况进行评定，写明检查情况并进行汇总统计。
检查成员签字：检查日期：
附件3
建设工程安全文明施工监督检查表（实体）
检查成员签字：检查日期：。
安全文明施工检查记录【范本模板】
安全生产检查记录N o:(页）日期： 2014年 3月 11日天津市建设安全监督管理站监制安全生产检查记录N o：天津市建设安全监督管理站监制安全生产检查记录N o:（页) 日期： 2014年 3月 25日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24)天津市建设工程施工现场安全保证资料安全生产检查记录N o:（页）日期： 2014年 3月 31日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料(页）日期: 2014年 4月8日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料（页) 日期： 2014年 4月 15日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料（页）日期： 2014年 4月 22日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料（页）日期： 2014年 4月 29日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料（页）日期： 2014年 5月 6日天津市建设安全监督管理站监制(津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料（页) 日期： 2014年 5月 13日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24) 天津市建设工程施工现场安全保证资料天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24) 天津市建设工程施工现场安全保证资料（页）日期： 2014年 6月 27日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料（页）日期： 2014年 6月 3日天津市建设安全监督管理站监制(津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料（页) 日期： 2014年 6月 10日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24) 天津市建设工程施工现场安全保证资料天津市建设安全监督管理站监制(津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料（页）日期： 2014年 8月 26日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料（页）日期： 2014年 9月 2日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料（页）日期： 2014年 9月 9日天津市建设安全监督管理站监制(津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料（页）日期： 2014年 9月 16日天津市建设安全监督管理站监制。
施工安全检查记录表
禁止违章操作：严禁带电作业， 必须断电进行维修和检查。
添加标题
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添加标题
添加标题
接地保护：所有电气设备应接地， 并安装漏电保护装置。
警示标识：在危险区域和设备周 围设置明显的警示标识。
施工现场安全标准
施工现场应设置 安全标志和警示 牌，确保安全警 示到位。
施工现场的临时 用电应符合相关 规定，严禁乱接 乱拉电线。
施工用电安全
检查施工用电是否符合规范要求 检查电线是否老化、破损 检查开关箱是否完好、漏电保护器是否正常工作 检查电气设备是否符合安全要求
施工现场安全
检查施工现场的围挡、标识等安全设施是否完善 检查施工用电、消防设施等是否符合安全要求 检查施工人员的安全教育培训及持证上岗情况 检查施工机械设备的维护保养及安全操作情况
04
检查结果
检查发现问题
工人未佩戴安全帽
设备维护不当，存在故障
添加标题
添加标题
施工现场存在安全隐患
添加标题
添加标题
施工材料堆放不规范，存在倾倒 风险
整改措施及建议
针对检查出的问 题，制定具体的 整改措施和时间 表
对整改过程进行 监督和跟踪，确 保整改到位
对整改结果进行 验收，确保符合 安全要求
记录表应妥善保存，以便后续查阅和追溯。
表格更新与维护
定期更新记录表格，以适应施工安全检查的变化和需求 及时修复表格中的错误和缺陷，确保数据的准确性和完整性 定期对表格进行备份，防止数据丢失或损坏 培训相关人员，提高其表格操作和维护技能
06
检查记录表格应用
表格填写要求
填写内容必须真实准确
表格填写需按照规定格式进行
感谢观看
汇报人：XX
施工现场安全监督检查表
（3）配电箱、开关箱及漏电保护开关的配置应严格执行“一机一箱一闸一漏”的配电原则；
（4）办公、生活场所供用电系统应装设剩余电流动作保护器
线路敷设应符合下列规定：
（1）架空线路高度及作业面的用电线路高度应满足规范要求；
（2）架空线路穿越道路或易受机械损伤的场所时应设有套管防护，管内不得有接头，其管口应密封，穿越道路处应在醒目位置设置最大允许通过高度警示标识；
电气设备明显部位是否设“不得靠近”的安全标志牌
变压器及配电设备的安装使用应符合下列规定：
（1）10kV及以下变压器安装于地面时，应设有不低于0.5m的平台，平台的周围应装设栅栏和带锁的门，栅栏高度与变压器外廓的距离须满足规范要求；杆件结构平台上变压器安装的高度不应低于2.5m，并悬挂“止步、高压危险”的警示牌；
接地（接零）与防雷应符合下列规定：
（1）保护零线除应在配电室或总配电箱处作重复接地外，还应在配电线路的中间处和末端处作重复接地。保护零线每一重复接地装置的接地电阻值不应大于10Ω
（2）施工现场用电设备，除作保护接零外，应在设备负荷线的首端处设置可靠的电气连接
（3）移动式发电机供电的用电设备，其金属外壳或底座，应与发电机电源的接地装置有可靠的电气连接
施工用各种库房、加工车间、临时宿舍及办公用房等临时设施的地基基础应坚固稳定，周围排水应畅通
施工现场临时设施的布置是否满足现场防火、灭火及人员疏散的要求，并配置足够的消防器材；易燃易爆危险品库房与已建、在建工程的安全间距是否满足安全要求
施工现场临时设施是否设置有效的防雷击措施
施工现场危险区域和部位是否采取防护措施并设置明显的安全警示标识
（3）施工工作面、固定生产设备及设施处所等应设置人行通道，基础应牢固、通道无障碍、有防滑措施并设置护栏，无积水；危险地段应设置警示标志或警戒线
建设工程质量安全监督规范化记录用表填写示例- 附表一： 施工
XX省建设工程质量安全监督规X化记录用表填写示例附表一：施工项目部关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表（质量、安全监督）建设单位与工程名称：施工单位：分包单位：注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《XX 省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员配备标准与管理办法（试行）》的规定，对施工企业关键岗位人员任命文件的符合性与到岗履职情况进行抽查记录。
2、分包单位其他岗位人员按规定要求和实际配备情况进行抽查记录。
3、对人员配备不达标、擅自变更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。
附表二：现场监理部关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表（质量、安全监督）建设单位与工程名称： 监理单位：注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《XX省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员配备标准与管理办法（试行）》的规定，对监理单位关键岗位人员任命文件的符合性与到岗履职情况进行抽查记录。
2、专业监理工程师和监理员应注明所从事的具体专业工作岗位名称。
3、对人员配备不达标、擅自变更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。
附表三：项目安全防护文明施工措施费拨付与使用情况核查记录表（安全监督）建设单位与工程名称：施工单位：措施费专用账户：622090534321 协议编号：湘22222合同工期与开工时间：400天/ 2010年6月1日形象进度：主体三层拨付总额与分期：300 万元/ 2期首期拨付金额与时间：150万元/ 2010年5月20日注：1、监督机构应根据建设单位安全文明措施费的拨付和施工项目部实际投入情况分阶段进行现场核查，并对项目安全质量标准化达标情况作出适时评价。
2、对拨付不与时、不按规定使用或项目安全质量标准化不达标的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。
附表四：施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表（质量监督）建设单位与工程名称：施工单位：注：1、建筑材料与安全防护用品等进场检验应包括质量证明文件与实物进场验收和现场见证取样抽检。
建筑施工安全检查记录表
建筑施工安全资料安全检查记录湖南瑞和建筑工程有限公司安全检查记录表检查类型：基础开挖安全检查安全检查记录表安6-1 检查类型：安全监督站基础开挖安全检查编号：002填表人：刘丽安全检查记录表检查类型：定期安全检查安全检查记录表检查类型：定期安全检查安全检查记录表检查类型：定期安全检查安全检查记录表检查类型：定期安全检查安全检查记录表安6-1 检查类型：定期安全检查编号：007填表人：刘丽安全检查记录表检查类型：定期安全检查安全检查记录表检查类型：安全抽查安全检查记录表检查类型：定期安全检查安全检查记录表检查类型：定期安全检查安全检查记录表安6-1 检查类型：定期安全检查编号：012安全检查记录表检查类型：定期安全检查安全检查记录表检查类型：定期安全检查安全检查记录表检查类型：定期安全检查安全检查记录表检查类型：定期安全检查安全检查记录表检查类型：定期安全检查安全检查记录表检查类型：安全抽查安全检查记录表检查类型：安全抽查安全检查记录表安6-1 检查类型：中秋、国庆节前安全检查编号：015填表人：×××安全检查记录表安6-1 检查类型：中秋、国庆后检查编号：016填表人：×××安全检查记录表安6-1 检查类型：定期安全检查编号：017安全检查记录表安6-1 检查类型：定期安全检查编号：018填表人：×××安全检查记录表检查类型：定期安全检查安全检查记录表安6-1 检查类型：定期安全检查编号：020填表人：×××安全检查记录表安6-1 检查类型：定期安全检查编号：021填表人：×××安全检查记录表安6-1 检查类型：节前安全检查编号：022填表人：×××安全检查记录表安6-1 检查类型：定期安全检查编号：023填表人：×××安全检查记录表安6-1 检查类型：春节前安全检查编号：024填表人：×××以上表格一星期做一次高处作业安全监控记录施工现场名称：湖科大教师住宅小区工程施工单位：湖南省第三工程有限公司监控日期：2012年3 月27日时～3月30日时以上表格一星期做一次。
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建设工程项目安全监督检查记录表
（基础施工阶段）
工程名称登记编号
施工单位
监理单位
建设单位
监督检查人员检查时间
序号检查类别检查内容
施工单
位自查
监理单
位检查
检查情况
1
基
础
工
程人
工
成
孔
桩
人工成孔灌注桩施工是否符合方案要求
2 吊索吊具是否符合要求
3 是否有防中毒、窒息、淹溺的措施
4 机
械
成
孔
桩机械成孔灌注桩施工是否符合方案要求
5 施工机械安全装置是否齐全有效
6 安装后是否经过验收手续，并建立验收档案
7
基
坑
工
程坑槽开挖设置的边坡、边坡支护是否符合设计方案
8 基坑周边是否设置符合规范要求的防护栏杆
9 基坑内上下爬梯是否规范要求
10 堆置土方距基坑边不少于1.2弃土堆置高度不超过1.5米
11 其它
12
施
工
用
电如有外电是否采取防护措施
13 是否形成TN—S系统
14 是否采用三级配电系统，是否采用二级漏电保护系统
15 漏电保护器的型号是否符合规范要求
16 开关箱是否形成一机一闸一漏一箱
17 现场照明是否符合规范要求
18 是否组织验收和有验收记录
19 其它
20
模
板
工
程高大模板支撑体系是否进行专家论证（删除）
21 是否按方案实施，支撑杆件是否符合规范要求
22 是否组织验收和有验收记录
23 是否留有未拆除的悬空模板
24 其它
25
三
宝
四
口是否正确使用安全帽、安全带
26 临边防护是否按规范进行防护
27 预留洞口是否按规范进行防护
28 进料口、通道口是否按规范搭设防护棚
29 钢筋作业区是否按规范搭设防护棚
30 距建筑物周边较近达不到安全距离的设施是否采取有效
防护措施
31 其它
32
起重
机械
设备
（塔吊）起重机械是否取得设备备案和使用登记标志、并悬挂在设备醒目位置
33 建筑起重机械司机、建筑起重信号司索工是否持证上岗
34 基础是否积水
35 附着支撑是否按规范和方案设置
36 设备限位保险装置是否齐全有效
37 多塔作业的是否有防碰撞措施
38 其它
39
施工机具是否使用国家明令禁止或者淘汰的施工机具
40 安全装置是否有效
41 安装后是否验收合格，并建立安装验收档案
42 其它
43
文
明
施
工现场是否实行封闭施工
44 是否在尚未竣工建筑物内设置民工集体宿舍
45 材料堆放是否符合规范
46 施工现场是否采取硬化措施
47 现场是否合理配置消防器材
48 审查施工单位购买安全防护用具（品）、周转材料等产品
的质量证明文件、检查实物质量
49 其它
50
监理单位定期巡视检查危险性较大的工程和实施旁站监理情况
51 督促、参与分部分项工程检查验收情况
52 在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，是否下达整改；情况严重的，是否要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，是否向有关主管部门报告
53 其它
54 处理意见现场存在隐患，施工单位整改后监理单位复查□现场存在较大隐患，下发整改通知□
现场存在严重隐患，下发停工通知□
建设单位签字：监理单位签字：
施工单位签字：年月日
注：1、该表主要用于基础施工过程中的现场检查；
2、在施工单位自查和监理单位检查栏中，只填写检查情况。
若未检查则填写“未检查”；若检查不符合要求则填写“不符合”，符合要求则填写“符合”、
3、检查类别按照监督计划和现场实际情况据实填写，未抽查项不填写，并划“∕”。