子宫内膜异位症的诊治规范(20210201142048)

子宫内膜异位症的诊治规范

一、定义：子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、侵润、反复出血，或者引发疼痛、不育及结节包块等。

二、内异症的临床病理类型：

1. 腹膜型或腹膜子宫内膜异位症（Peritoneal Endometriosis, PEM ）

2. 卵巢型或卵巢子宫内膜异位症（Ovarian Endometriosis, OEM ）

3. 阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症（Recto-Vaginal Endometriosis, RVEM

4. 其它型或其它部位的子宫内膜异位症（Other Endometriosis, OtEM ）：I （肠道）类，U（泌

尿道）类、L （肺）类、S （瘢痕）类一A （腹壁）& P（会阴）类

腹膜型或腹膜子宫内膜异位症：指盆腔腹膜的各种内异症种植灶，主要包括红色病变（早期病

变）；棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧病变）。又根据侵润的程度分为表浅型及深部侵润型，后者表现子宫直肠窝的封闭。

卵巢型或卵巢子宫内膜异位症（OEM）：又根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及侵润程度分成I 型，II 型。I 型囊肿多小于3cm, 囊壁多有粘连，手术不易剥离；II 型囊肿又分为ABC三种。

IIA，卵巢囊壁无明显侵润但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；IIB 囊壁有侵润，手术仍较易剥离；IIC 囊肿明显侵润或多房，手术不易剥离。

阴道直肠隔型或者阴道直肠隔内异症：病灶位于阴道直肠之间，在腹腔下阴道直肠窝无粘连或仅有轻度变形。腹腔镜对其诊断意义有限。三合诊检查更明显。

其它部位的内异症：

包括肠道、泌尿道、肺以及瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口），以及其它少见的内异症。

三、内异症的发病机制

1. 尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。

2. 子宫内膜在宫腔外需经粘附、侵袭、血管性形成过程得以种植、生长、发生病变，在位内膜的特质起

决定作用。

3. 机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。

4. 内异症有家族聚集性。外界环境污染（如二恶英，Dioxin）有一定影响。

不同类型内异症其发病机制可能不同

1. 腹膜型内异症：经血逆流种植。

2. 卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。

3. 阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。

4. 瘢痕内异症、腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。

5. 远处内异症：血液淋巴转移或化生。

四、临床表现及辅助检查方法

1. 盆腔疼痛：70%-80%不同程度的盆腔疼痛, 与病变程度不完全平行

(1) 痛经-多为继发性

(2) 非经期疼痛-慢性盆腔疼痛(CPP)

(3) 性交痛及大便困难疼痛

2. 不育：40%〜50%的患者合并不育

3. 盆腔包块：17%〜44%的患者合并盆腔包块(巧囊)

4. 特殊部位异位症

(1) I (消化道)类-便血,消化道症状

(2) U (泌尿道)类-- 尿痛,尿血,泌尿系梗阻,肾功能障碍

(3) L (肺)类-- 经期咯血,气胸

(4) S (瘢痕)类-

1) 腹壁(A)- 通常于CS 后结节,疼痛

2) 会阴(P)- 通常于侧切后结节,疼痛

五、检查方法

1. 盆腔检查: 双侧宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有子宫后位、活动度差附件囊性不活

动的包块

2. 血CA125检查：CA125 (目前以＞35u/ml为标准值)升高更多见于重度内异症、盆腔有明显严重反

应、盆腔深部侵润、合并巧囊破裂或腺肌症者

3. 影像学检查：超声波--主要对巧囊的诊断有价值，典型的巧囊的超声波影像为无回声区内有密集光点；

CT及MR--对卵巢巧囊、盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的估价有意义。

六、诊断：

1. 腹腔镜检是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，70%左右可得到

病理证实。

2. 非手术诊断指标包括疼痛(痛经、CPP、性交痛)、不育、盆腔检查、超声波检查以及血清CA125检测5

项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值。

七、临床病理特点：

2. 症状与体征及疾病的严重性不成比例

3. 病变广泛、形态多样

4. 极富侵润性，形成广泛、严重的粘连

5. 激素依赖性，易于复发

八、临床分期：目前常用的内异症分期方法是1985年Buttram提出修订后的AFS分期标准，即rAFS分期法。这种分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行打分，共分为四期：I 期（微小病变，minimal ）：

1 〜5 分，11 期（轻度，mild）: 6-15 分,III 期（中度，moderate）: 16-40,IV 期（重度，severe）: > 40分。评分方法见表

1 4

rAFS 评分表

1、腹膜病变

1、腹膜病变 表层 深层

病灶＜1cm

病灶 1--3cm 2 4

病灶＞1cm 4 6

深层

左卵巢 表层 病灶＜1cm 1 2

病灶1--3cm

2 16 二 病灶＞1cm 4

L 20

右卵巢 表层 深层

病灶＜1cm 1 4

病灶1--3cm

2 16 二 ------

病灶＞1cm 4 20

3、子宫直肠窝封闭

部分4 完全 40

4、附件粘连

左卵巢 表层 深层

病灶＜1/3 1 4

病灶 1/3-2/3

2 8

病灶＞2/3 4

16

2、卵巢病变

"Ml

病灶＜1/3 1 4

病灶 1/3-2/3

病灶＞2/3 4 16

左输卵管 表层 深层

病灶＜1/3 1 4*

病灶 1/3-2/3 2 8*

病灶＞2/3 4 16

表层 深层