江苏省2015年病历书写规范出院病历排序
出院病案排列顺序如下-苏州大学附属第一医院
出院病历排列次序为保证病案的完整有序，便于各科病案质量控制，请各科质控护士、质控医生严格按照以下顺序检查并排列病案：1.住院病历首页及住院证2.出院记录或24小时内入出院记录3.死亡记录或24小时内入出院死亡记录4.入院记录5.病程记录（按页数次序顺排）1)术前小结2)术前讨论记录3)手术审批书4)手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证复印件、手术风险评估表、术前医患沟通记录5)麻醉知情同意书6)麻醉术前访视记录7)手术安全核查记录8)手术清点记录9)麻醉记录（或待产记录）10)手术记录（或产时记录）11)麻醉术后访视记录12)术后病程记录（或产后记录）6.疑难病例讨论记录7.死亡比例讨论记录8.输血治疗知情同意书（按页数次序顺排）9.特殊检查知情同意书（按页数次序顺排）10.特殊治疗知情同意书（按页数次序顺排）11.会诊记录（按页数次序顺排）12.病危（重）通知书13.患者知情同意书、沟通记录、授权委托书、身份证复印件、住院患者安全告知书14.辅助检查报告单1) 病理资料（按页数次序顺排）2) 血、尿、粪常规检查报告单（按页数次序顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）3) 临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按页数次序顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）4) 医学影像检查资料（按分类及日期先后顺排）5）其他检查资料15.体温单（按页数次序顺排）16.长期医嘱单（按页数次序顺排）17.临时医嘱单（按页数次序顺排）18.病危（病重）患者护理记录单（按页数次序顺排）19.疫情报告单、ICU记录单、各类监测单（按页数次序顺排）20.特殊治疗记录单（按页数次序顺排）21.其他诊疗资料22.医患合约23.苏州大学附属第一医院服务告知书24.死亡患者的门诊病历。
出院病历的正确排序
出院病历的正确排序（一）主诉（二）现病史（三）既往史（四）个人史（五）家族史（六）体格检查（七）辅助检查（八）初步诊断（九）治疗过程（十）出院情况（十一）出院医嘱主诉：患者XXX，XX岁，XXX，住院期间主要以发热、咳嗽、乏力为主要症状。
无明显诱因，伴有咳痰，痰量逐渐增多。
现病史：患者近期出现发热、咳嗽、乏力等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。
患者就诊于XXX医院，经过详细询问和初步检查后，被收入该科治疗。
既往史：患者无过敏史及手术史。
无长期用药史，无其他系统疾病史。
个人史：患者平时生活规律，饮食合理，无吸烟、酗酒等不良习惯。
家族史：患者家族中无其他成员有类似疾病史，无家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神志清楚。
体温XXX℃，呼吸频率XXX次/分钟，心率XXX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg。
头颈部未见明显异常，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及异常心音。
辅助检查：入院时患者行了血常规、尿常规、血生化、胸部X线片等检查。
血常规示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高；尿常规正常；血生化示肝肾功能正常；胸部X线片示双肺纹理增粗，右肺下叶胸腔积液。
初步诊断：结合患者的主诉、现病史和辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗过程：入院后，患者予以积极抗感染治疗，给予XXX药物，逐渐控制发热和咳嗽症状。
患者病情稳定，一般情况好转，病症逐渐减轻。
出院情况：患者于XXX日出院，自觉症状明显好转，体温正常，咳嗽明显减轻，精神状态良好。
出院时向患者及家属详细讲解了注意事项，并且提供了出院医嘱。
出院医嘱：1. 继续按时服用药物，注意药物剂量和时间。
2. 注意休息，避免过度劳累。
3. 饮食要清淡易消化，多摄入新鲜蔬菜水果。
4. 定期复查，注意观察病情变化。
5. 如有不适或病情加重，及时就医。
通过以上的出院病历的正确排序，可以清晰地了解到患者的病情发展过程、治疗过程以及出院情况。
这样的排序有助于医务人员对患者的病情进行全面的了解，为后续的治疗和康复提供指导。
出院病历排序规范
出院病历排序规范一、前言出院病历排序规范是医疗机构病历管理的重要组成部分，关系到医疗质量、病案保存及信息利用。
为加强出院病历的管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性，特制定本规范。
本规范适用于医疗机构内所有出院病历的保存、整理及归档工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性和可读性。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。
纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。
3. 保存期限：根据国家相关规定，出院病历的保存期限不得少于30年。
医疗机构应定期对过期病历进行审查，经批准后可进行销毁。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者出院时间顺序进行排序，确保病案室内的病历排列整齐、有序。
（2）病历应采用专用病案袋进行封装，并在病案袋上标注患者姓名、住院号、出院日期等信息。
（3）医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，定期对病历保存情况进行检查，确保病历安全。
5. 病历遗失处理：若发生病历遗失，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定及时采取补救措施，防止不良后果。
同时，对责任人进行严肃处理，追究相应责任。
6. 病历移交：患者出院时，责任医生应将整理好的病历移交给病案室，病案室工作人员需对病历进行审核、登记，确保病历齐全、完整。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。
（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情、诊疗经过及治疗效果。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
（4）病历中涉及的时间、日期等应采用公历表示，精确到分钟。
2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等内容。
（2）入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应分别书写，不得混淆。
出院病历排序
出院病历排序一.住院病案首页二.住院证三.入院记录四.病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录2.产科的产时、产后记录表（胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、产后观察记录、阴道接生器械清点记录单3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录4.特殊病情及治疗记录（碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表，血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录）5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录五知情同意书和各类评估表1. 医患沟通记录单；2. 输血治疗同意书、输血申请单；3.有创诊疗操作知情同意书、4.特殊检查（特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化治疗知情同意书，5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同意书，6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书7. 各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACHEⅡ评分，使用耗材记录单8.医患双方拒收“红包”协议书六会诊记录七病危（重）通知书八辅助检查报告单（顺序排）1. 病理报告单2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列）3.常规心电图、动态心电图、动态血压4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影）5.血糖监测记录单九体温单（按日期顺序排）十长期医嘱单（按顺序排列）十一临时医嘱单（按顺序排列）十二临床护理记录单（按顺序排列）1. 手术记录单2. 首次护理记录单3. 护理记录单（按顺序排列）4. 待产记录6.其他护理单（输血安全护理单、压疮风险护理单、压疮伤口护理单，跌倒护理单、血液透析深静脉导管护理记录单，危重患者转运护理单，老年人综合症护理单、疼痛护理单、约束护理单）7.院内护理转科交接记录表、引流管评估表8.护理宣教等记录。
出院病历排序
出院病历排序一.住院病案首页二.住院证三.入院记录四.病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录2.产科的产时、产后记录表（胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、产后观察记录、阴道接生器械清点记录单3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录4.特殊病情及治疗记录（碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表，血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录）5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录五知情同意书和各类评估表1. 医患沟通记录单；2. 输血治疗同意书、输血申请单；3.有创诊疗操作知情同意书、4.特殊检查（特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化治疗知情同意书，5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同意书，6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书7. 各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACH EⅡ评分，使用耗材记录单8.医患双方拒收“红包”协议书六会诊记录七病危（重）通知书八辅助检查报告单（顺序排）1. 病理报告单2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列）3.常规心电图、动态心电图、动态血压4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影）5.血糖监测记录单九体温单（按日期顺序排）十长期医嘱单（按顺序排列）十一临时医嘱单（按顺序排列）十二临床护理记录单（按顺序排列）1. 手术记录单2. 首次护理记录单3. 护理记录单（按顺序排列）4. 待产记录6.其他护理单（输血安全护理单、压疮风险护理单、压疮伤口护理单，跌倒护理单、血液透析深静脉导管护理记录单，危重患者转运护理单，老年人综合症护理单、疼痛护理单、约束护理单）7.院内护理转科交接记录表、引流管评估表8.护理宣教等记录。
住院、出院病历排序
出院（归档）病案排序
（一）住院病案首页
（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）
（四）病程记录(顺序排)
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录
2、手术记录
3、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录
4、会诊记录
5、危重病例讨论记录
6、死亡病例讨论记录
（五）知情同意书：
1、手术同意书
2、麻醉同意书
3、输血治疗知情同意书
4、特殊检查（治疗）同意书
5、病危（重）通知书
6、其他知情同意书（包括患者授权委托书、患者自动出院申请书等）
（六）特殊项目记录单
1、血压监测记录单
2、心电监护记录单
（七）辅助检查报告单(顺序排)
1、病理报告单
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影、心电图等检查报告单）
3、化验报告单
（八）死亡证明
（九）医嘱单(顺序排)
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
（十）体温单(顺序排)
（十一）护理记录单
1、评估单首页
2、病重（病危）患者护理记录(顺序排)
3、护理转接单
（十二）行政文件（外单位来信、来函）等。
病历的排列顺序
病历的排列顺序
在住院期间，病历的排列顺序应该是按照以下顺序：体温单、医嘱单、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、化验粘贴单、其他辅助粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和住院病历首页。
出院病历的排列顺序应该是按照以下顺序：住院病历首页、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、出院记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、辅助检查单、化验粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和医嘱单、体温单。
在排列病历的时候，需要注意顺序，并保证每个病历都有相应的记录和同意书。
同时，需要删除明显有问题的段落，以保证整篇文章的逻辑性和连贯性。
2015江苏省新版病历书写
新增/修改内容： 重大改变(1)病例特点:应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳
和整理后罗列出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
新增/修改内容： 入院录现病史禁止复制首次病程录。如复制，为重度缺陷。
新增/修改内容：
(2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特 点，针对初步/入院诊 断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出 鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。具体问题具体 对待，举例： ①骨折一来取钢板； ②肺癌术后一来化疗（无症状） ③肺癌术后一来化疗（出现新症状)
新增/修改内容： (2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特 点，针对初步/入院诊 断逐一列出相关的诊断依据。
新增/修改内容： (2)拟诊讨论(初步/入院诊断、断依据及鉴别诊断）：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 。
新增/修改内容：
(4)诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。 诊疗过程中应注意的事项和对 可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确， 没 有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流 程和预计时间完成诊疔项目的患者 写明入临床路径。经治 医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有 主治及以 上医师审阅并签名。
修编依据
卫生部《病历书写基本规范》（2010年） 卫生部《电子病历基本规范》（2010年） 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年) 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-2012年1月1日始施行 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》 （2013版） 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）
出院病历排序
精心整理
出院病历排序
1.住院病历首页
2.出院记录或死亡记录
3.入院记录（再入或多次入院记录）
4.病程记录（顺序）
（1）首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊断操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
（2）手术记录
（3）麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
（4）会诊记录
（5）死亡病历讨论记录
5.知情同意书和各类评估表
（1）手术同意书
（2）麻醉同意书
（3）输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单
（4）特殊检查（治疗）同意书
（5）病危（重）通知书
（6）医患沟通记录单
（7）其他知情同意书
（8）各类评估表和记录单（登记表）、协议书
6.辅助检查报告单
（1）化验报告单(病理报告单)
（2）医学影像、功能检查报告单（DR、心电图、超声、CT、核磁、内镜、造影等）
7.医嘱单——长期医嘱、临时医嘱、蒙文医嘱（按顺序）
8.体温单（按顺序）
9.各类护理记录
（1）病重（病危）护理记录单
（2）一般患者护理记录单
（3）患者转出转入记录单
（4）手术患者交接记录单
精心整理
精心整理
（5）血循环观察记录单
（6）ICU监护记录单
（7）护理宣教等记录
10.行政文件（外单位来信、来函、死亡医学证明）等
精心整理。
江苏省2015年病历书写规范出院病历排序
江苏省2015年病历书写规范出院病历排序第一篇：江苏省2015年病历书写规范出院病历排序江苏省2015年病历书写规范出院病历排序一、病历内容目录表二、住院病案首页及住院证三、住院病历或入院记录四、病程记录（按页数次序顺排）1、术前小结2、术前讨论记录3、手术审批书（手术报审记录）4、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件5、麻醉知情同意书6、麻醉术前访视记录7、手术安全核查记录8、手术清点记录9、麻醉记录（或待产记录）10、手术记录（或产时记录）11、麻醉术后访视记录12、术后病程记录（或产后记录）五、出院记录或24小时内入出院记录六、死亡记录或24小时内入院死亡记录七、疑难病例讨论记录八、死亡病例讨论记录九、输血治疗知情同意书（按页数次序顺排）十、特殊检查知情同意书（按页数次序顺排）十一、特殊治疗知情同意书（按页数次序顺排）十二、、会诊记录（按页数次序顺排）十三、病危（重）通知书十四、患者知情同意、沟通记录、授权委托书十五、辅助检查报告单1、病理资料（按日期先后顺序排）2、血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）3、临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）4、医学影像检查资料（按分类及日期先后顺排）5、其他检查资料十六、、体温单（按页数次序倒排）十七、长期医嘱单（按页数次序倒排）十八、临时医嘱单（按页数次序倒排）十九、病危（病重）患者护理记录（按页数次序倒排）二十、ICU记录单、各类监测记录单（按页数次序倒排）二十一、特殊治疗记录单（按页数次序倒排）二十二、死亡患者的门诊病历第二篇：出院病历排序出院病历排序病案首页、入院通知单、入院记录病程记录（顺序排列）1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结2.手术同意书、植入性材料选择知情同意书、贵重药品、材料选择知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术清点单、手术护理记录单、麻醉记录单、手术记录单、植入医疗器械登记表、麻醉术后访视记录、术后病程记录3.出院小结、死亡小结、死亡病例讨论入院告知及委托书(附上患者及委托人的身份证复印件）、病情评估及知情谈话记录；输血治疗同意书、输血记录单、病员输血过程监测表；特殊检查（治疗）同意书会诊单、病危（重）通知单检查报告单：1.化验单；2.病理报告单；3.常规心电图、动态心电图、动态血压等；4.医学影像报告单十二、体温单（顺序排列）十三、长期医嘱单（顺序排列）十四、临时医嘱单（顺序排列）十五、病重患者护理记录单十六、护理评估单注：由于内科患者无手术，故病程记录只需要按顺序排列，不必参照2-14；住院病历排序1、体温单2、医嘱单3、入院记录（24小时内完成）4、病程记录（按时间先后排序）5、术前讨论、小结6、手术同意书（植入性材料选择知情同意书）7、麻醉同意书8、麻醉术前访视记录9、手术安全核查记录10、手术清点记录、手术护理记录单11、麻醉记录12、手术记录13、植入医疗器械登记表14、麻醉术后访视记录15、术后病程记录16、病重（病危）患者护理记录17、出院小结或死亡小结、死亡讨论记录18、入院告知及委托书19、输血治疗知情同意书20、特殊检查（特殊治疗）同意书21、会诊记录22、病危（重）通知书23、病理资料24、辅助检查报告单25、医学影像检查资料26、护理评估单死亡证明单：粘贴于死亡小结之后。
江苏省住院病历质量评定标准(2015版)
江苏省住院病历质量评定标准（2015版)
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级(即不合格病历）;
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16~30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历)。
3。
检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号.。
出院&住院病历排序
（一）出院病历排列顺序1、首页2、出院记录/死亡记录（入出院记录 /入院死亡记录）3、入院（再入院）记录4、首次病程记录5、病程记录（包括转出/接受记录、排序接病程记录）6、手术病历：术前小结术前讨论手术志愿协议书手术风险评价术前访谈记录麻醉同意书手术安全检查单麻醉记录手术记录手术清点记录单麻醉后恢复时记录术后病程记录7、疑难病例讨论、死亡病例讨论8、会诊记录9、授权委托书10、住院后72小时病情告知11、医保外诊疗项目告知书（自费签字）12、住院病人病情评估表/再评估表13、输血协议14、特殊检查（治疗）知情同意书15、病危通知单16、辅助报告记录（影像、心电图、超生心动图等大报告单）17、病理报告或骨髓报告18、检验报告粘贴单：血单、非血单19、长期医嘱单（按日期先后顺序排列）20、临时医嘱单（按日期先后顺序排列）21、体温单（按日期先后顺序排列）22、中医护理评估记录23、病人健康教育计划的实施及效果评价表24、重症护理记录25、一般护理记录26、住院证27、其他（住院医患协议书、医保登记）（二）住院院病历排列顺序1、体温单（按日期先后顺序排列）2、长期医嘱单（按日期先后顺序排列）3、临时医嘱单（按日期先后顺序排列）4、入院（再入院）记录5、首次病程记录6、病程记录（包括转出/接受记录、排序接病程记录）7、手术病历：术前小结术前讨论手术志愿协议书手术风险评价术前访谈记录麻醉同意书手术安全检查单麻醉记录手术记录手术清点记录单麻醉后恢复时记录术后病程记录8、疑难病例讨论9、会诊记录10、授权委托书11、住院后72小时病情告知12、医保外诊疗项目告知书（自费签字）13、住院病人病情评估表/再评估表14、输血协议15、特殊检查（治疗）知情同意书16、病危通知单17、辅助报告记录（影像、心电图、超生心动图等大报告单）18、病理报告或骨髓报告19、检验报告粘贴单：血单、非血单20、中医护理评估记录21、病人健康教育计划的实施及效果评价表22、重症护理记录23、一般护理记录24、住院证25、其他（住院医患协议书、医保登记）26、首页。
2015年江苏省门诊病历书写规范
附二：门诊病历格式
××医院××专科 （手写或盖章） ×年×月×日 （1）主诉 （2）病史 （﹡含既往史等） （3）体格检查 （4）实验室及器械检查 （5）初步诊断（靠右侧书写） （6）处理（靠左侧书写） （7）医师签名：（靠右侧书写）
（6）处理措施： ①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、 剂量、总量、用法； ②进一步检查措施或建议； ③法定传染病，应注明疫情报告情况; ④休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。 （7）医师签名：字迹应清楚易认。
【门诊复诊】 （1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉； （2）现病史主要描述上次诊治后的病情变化和 治疗反应，不可只用“病情同前”字样来代替 现病史； （3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新 发现的阳性体征； （4）需补充的实验室或器械检查项目； （5）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级 医师或相关科室医师会诊，上级医师或会诊医 师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名；
门诊病历书写规范
2015年江苏省பைடு நூலகம்版
第一节 门（急）诊病历 1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、 婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证 号及门诊病历编号等项目并认真填写完整；每次就诊 均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。（删： 急危重24小时计） 2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记 录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝 色章，章内空白处由接诊医师填写。 3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就 诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪 伴者工作单位、住址和联系电话。
（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊 断一并写出； （7）处理措施：要求同初诊； （8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别 或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患 者并按初诊病历要求书写病历。 注：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相 关专科规范执行。
出院(归档)病历排序
出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4.会诊记录。
5.死亡病历讨论记录。
（五）知情同意书1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗知情同意书。
4.特殊检查（治疗）同意书。
5.病危（重）通知书。
6.其他知情同意书。
（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。
2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。
3.化验报告单。
（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。
出院后病历排列顺序.
附件2出院后病历排列顺序1、病历首页2、出院记录(或死亡记录单、死亡病例讨论记录)3、入院记录（按页码顺序排列）4、病程记录（按页码顺序排列）5、申请会诊记录单（按申请会诊日期时间先后顺序排列）6、医患沟通记录（按沟通日期时间先后顺序排列）7、超长住院患者讨论记录（按讨论日期先后顺序排列）8、授权委托书9、拒绝或放弃医学治疗同意书10、一般检查检验报告单（按报告时间先后顺序排列，自上而下，粘贴在专用纸左边）11、医学影像检查报告单（按报告日期先后顺序排列）12、病理报告单（按报告日期先后顺序排列）13、手术相关记录，内容排列顺序为手术计划审批书、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉前访视记录单、麻醉记录单、麻醉恢复记录单、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录单、手术病人交接记录单顺序排列。
多次按手术日期先后顺序和内容排列顺序排列。
14、其他各类知情同意书（按同类知情同意书签署日期先后顺序排列）15、植入与介入医疗器械使用登记表16、患者身份核实及使用自费项目确认表17、输血安全管理记录表18、特殊治疗记录单、血糖监测记录、病情观察表、化疗记录表等（按页码或日期顺序排列）19、长期医嘱单（按页码顺序排列）20、临床医嘱单（按页码顺序排列）21、体温单（按页码顺序排列）22、住院证23、入院须知24、健康教育实施、评价记录表25、门诊病历及其他院外病历资料26、临床路径医生版、护理版27、危重病人护理计划表、危重患者护理记录单（按页码顺序倒排）28、护理措施实施记录表29、一般患者护理记录表（按页码顺序倒排）30、压疮防治监控记录表31、跌倒防范记录单。
出院病历排序
出院病历排序
1住院病案首页（入院申请贴在后面）
2出院记录（死亡记录，24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录）
3入院记录（再入或多次入院记录）
4病程记录（顺序排）
（1）首次病程记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，创诊疗操作记录，术前小结，术前讨论记录，术后首次病程。
（2）手术记录
（3）麻醉术前访视记录，麻醉记录，麻醉术后访视记录，手术安全核查记录，手术清点记录。
（4）会诊记录
（5）死亡病例讨论记录
5知情同意书
（1）手术同意书
（2）麻醉同意书
（3）输血治疗知情同意书
（4）特殊检查治疗同意书
（5）病危重通知书
（6）其他知情同意书（包括住院须知及医患双方承诺书）
6辅助检查报告单（顺序排）
（1）病理报告单
（2）医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）
（3）化验报告单（顺序：三大常规，生化检测）
7体温单（顺序排）
8医嘱单（顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
9出院护理评估单
10入院护理评估单
11病危病重患者护理记录单（顺序排）
12材料清单
13住院病历质量评分表
14医疗报销材料单。
出院病历排序
出院病历排序
1住院病案首页
2出院记录（死亡记录，24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录）
3入院记录（再入或多次入院记录）
4病程记录（顺序排）
（1）首次病程记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，创诊疗操作记录，术前小结，术前讨论记录，术后首次病程。
（2）手术记录
（3）麻醉术前访视记录，麻醉记录，麻醉术后访视记录，手术安全核查记录，手术清点记录。
（4）会诊记录
（5）死亡病例讨论记录
5知情同意书
（1）手术同意书
（2）麻醉同意书
（3）输血治疗知情同意书
（4）特殊检查治疗同意书
（5）病危重通知书
（6）其他知情同意书
6辅助检查报告单（顺序排）
（1）病理报告单
（2）医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）
（3）化验报告单
7医嘱单（顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
8体温单（顺序排）
9病危病重患者护理记录单（顺序排）
10行政文件（外单位来信、来函）等。
出院病历排序
出院病历排序
1.住院病历首页
2.出院记录或死亡记录
3.入院记录（再入或多次入院记录）
4.病程记录（顺序）
（1）首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊断操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
（2）手术记录
（3）麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
（4）会诊记录
（5）死亡病历讨论记录
5.知情同意书和各类评估表
（1）手术同意书
（2）麻醉同意书
（3）输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单
（4）特殊检查（治疗）同意书
（5）病危（重）通知书
（6）医患沟通记录单
（7）其他知情同意书
（8）各类评估表和记录单（登记表）、协议书
6.辅助检查报告单
（1）化验报告单(病理报告单)
（2）医学影像、功能检查报告单（DR、心电图、超声、CT、核磁、内镜、造影等）
7.医嘱单——长期医嘱、临时医嘱（按顺序）
8.体温单（按顺序）
9.各类护理记录
（1）病重（病危）护理记录单
（2）一般患者护理记录单
（3）患者转出转入记录单
（4）手术患者交接记录单
（5）血循环观察记录单
（6）ICU监护记录单
（7）护理宣教等记录
10.行政文件（外单位来信、来函、死亡医学证明）等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
江苏省2015年病历书写规范出院病历排序
一、病历内容目录表
二、住院病案首页及住院证
三、住院病历或入院记录
四、病程记录（按页数次序顺排）
1、术前小结
2、术前讨论记录
3、手术审批书（手术报审记录）
4、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件
5、麻醉知情同意书
6、麻醉术前访视记录
7、手术安全核查记录
8、手术清点记录
9、麻醉记录（或待产记录）
10、手术记录（或产时记录）
11、麻醉术后访视记录
12、术后病程记录（或产后记录）
五、出院记录或24小时内入出院记录
六、死亡记录或24小时内入院死亡记录
七、疑难病例讨论记录
八、死亡病例讨论记录
九、输血治疗知情同意书（按页数次序顺排）
十、特殊检查知情同意书（按页数次序顺排）
十一、特殊治疗知情同意书（按页数次序顺排）
十二、、会诊记录（按页数次序顺排）
十三、病危（重）通知书
十四、患者知情同意、沟通记录、授权委托书
十五、辅助检查报告单
1、病理资料（按日期先后顺序排）
2、血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）
3、临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）
4、医学影像检查资料（按分类及日期先后顺排）
5、其他检查资料
十六、、体温单（按页数次序倒排）
十七、长期医嘱单（按页数次序倒排）
十八、临时医嘱单（按页数次序倒排）
十九、病危（病重）患者护理记录（按页数次序倒排）
二十、ICU记录单、各类监测记录单（按页数次序倒排）
二十一、特殊治疗记录单（按页数次序倒排）
二十二、死亡患者的门诊病历。