骨科创伤与大手术患者围手术期VTE风险评估及预防

1. 邱贵兴,等 骨科领域静脉血栓栓塞症的预防.中国血管外科杂志.2011;3(1).9-11. 2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S. 3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂 志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创 伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3
Caprini 评分 VTE风险
0分
极低度危险
1-2分
低度危险
3-4分
中度危险
≥5分
高度危险
5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
骨盆、下肢骨折 Caprini评分为5分
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骨科大手术和创伤骨科VTE发生率高
骨科大手术患者 VTE发生率（%）
创伤骨科患者 VTE发生率（%）
*各个医院D-Dimer阴性的界值也各不相 同，一般认为ELISA法：＜500ug/L为阴 性，老年人则应该使用年龄X10ug/L为阴性
8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
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骨科创伤患者术前确诊DVT的治疗
那屈肝素钠 帕肝素钠 汀肝素钠
在中国上市的 低分子肝素
European Pharmacopoeia 8.0
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不同的低分子肝素不可以互换使用
LMWHs cannot be used interchangeably, unit for unit, with heparin, nor can one individual LMWH be used interchangeably with another. 低分子肝素既不能和肝素混用，也不能和其他低分子肝素品种互换使用。
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约80% DVT是临床无症状的，易漏诊
约80% DVT是临床无症状的
6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 239-244
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PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高
PE栓子75~90%来源于下肢深静脉血栓
肺栓塞(PE)
PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高： •术后3个月死亡率超过15%， •其中11%发病1小时内死亡
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内容
骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点 面临各种预防措施，我们如何选择？
– 对于骨科大手术患者：指南推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的 一线抗凝药
– 对于创伤骨科患者： ACCP指南推荐LMWH、UFH和/或机械预防
LMWH围手术期的规范用药方案
• 所有创伤骨科患者，需常规进行VTE筛查 • VTE预防策略：中外指南不同策略解析
面临各种预防措施，我们如何选择？ LMWH围手术的规范用药方案
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中外指南一致推荐： 所有骨科大手术患者*需常规预防VTE
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
7. 张先龙 吴海山主编 人工关节置换临床实践与思考.P122 8. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
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创伤骨科患者DVT筛查流程
建议术前筛查，因为术后短 期内患者D-Dimer几乎增高 D-Dimer阴性*且RAPT评分 ＜5分，排除DVT D-Dimer阴性但RAPT评分≥5 分，需继续动态监测D-Dimer D-Dimer阳性，需进一步行 下肢超声检查
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骨科大手术和创伤骨科 彼此存在交叉
骨科大手术
全髋关节 置换术
全膝关节 置换术
髋部周围 骨折手术
创伤骨科
骨盆骨折 股骨骨折 膝关节周围骨折 膝关节以远多发骨折 膝关节以远单发骨折 脊柱骨折
……
3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;
ACCP9 骨科手术VTE预防指南推荐依据：
“预防措施能在降低患者重要临床静脉血栓事件和升高出血风险之间 实现净获益。”
重要临床静脉血栓事件包括致死性PE、症状性PE、症状性DVT。
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
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指南通过大量的循证证据将各种预防措施逐一与LMWH比较 从而确定LMWH的治疗地位
骨科大手术后，VTE发生率超过40%
中国创伤骨科患者VTE发生率为10-50%
90 80 70 60 42~57% 50 40 30 20 10
0 全髋关节 置换术
41~85%
全膝关节 置换术
46~60% 46~60%
髋部周围 骨折手术
60
50
40 30.6
30
20
10
0 股骨干 骨折术后
14.5
膝关节周围 骨折术后
20
在所有预防措施中， 指南推荐LMWH为骨科大手术*VTE预防的一线抗凝药
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
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指南推荐合理抗凝治疗的依据——
在降低重要临床静脉血栓事件和升高出血风险之间实现净获益
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
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VTE患者将依诺肝素原研药换成仿制药后发生出血事件
2010年，美国一名63岁女性结肠癌VTE患者在使用依诺肝素原研药治疗4 年后，换成依诺肝素仿制药继续治疗，在4个月内发生两次引发生命危险 的大出血
14(6):1-3
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骨科大手术*、重度创伤患者VTE风险高
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
3. 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志 .2009; 3(3):380-383
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骨盆骨折、下肢骨折患者VTE风险高
——WHO Working Group on Biological Standardization of UFH, 1999
The various LMWHs are not interchangeable on a unit-for-unit basis. 不同品种的低分子肝素不可以互换使用。
8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
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创伤骨科患者RAPT评分
RAPT评分 VTE风险
≤5分 5-14分 ＞14分
低风险 中等风险 高风险
DVT 发生率
3.6% 16.1% 40.7%
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S. 3. 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志 .2009; 3(3):380-383
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创伤骨科患者:所有患者需常规进行VTE筛查
为什么需对所有创伤骨科患者进行血栓筛查？ 因为创伤患者发生DVT的危险期始于受伤即刻，有些患者在手术前既已发生DVT
Kaffenberger et al. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2012.18:1044-106
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不同低分子肝素的生产工艺不同
生产工艺 亚硝酸降解 苄酯裂解 （碱性β消除法） 亚硝酸降解 过氧化物降解 肝素酶降解
低分子肝素 达肝素钠 依诺肝素
建议放入下腔静脉
是
滤器后手术
术前确诊DVT 骨科创伤患者
根据是否需要 “急诊或限期手术” 决定下一步治疗方案
否
无抗凝禁忌症者给 予抗凝治疗
无
根据是否有抗凝禁忌症 决定下一步治疗方案
给予抗凝 治疗4-6周
手术
放置下腔静脉滤
有 器，1周后评估：
ACCP VTE治疗指南指出： 对于急性DVT患者者，建议使用LMWH或磺达肝癸钠优于静脉注射或皮下注射UFH
50
10.8
胫腓骨 骨折术后
多发骨折 （3个部位以上）
3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3
栓子迁移
百度文库
VTE是骨科大手术患者及创伤骨科患者 围手术期死亡主要原因之一
深静脉血栓 (DVT)
6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 239-244
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内容
骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点
– 骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐） – 创伤骨科患者：
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骨科领域的VTE预防概况
就目前的经验，尚无法对所有骨科领域VTE提出指导性意见。
骨科手术涉及脊柱、四肢、骨盆等多个躯体部位； 手术方式多种多样
但骨科大手术、创伤骨科患者VTE风险高，引起全球重视。
•2012 ACCP 关于骨科手术VTE 预防指南 •2009 中国骨科大手术VTE预防 指南 •2012年中国骨科创伤患者围手术 期VTE预防的专家共识
——From the Food and Drug Administration, 1993
All these products are indeed different in many respects (molecular mass, physicochemical properties, Anti Xa/Anti IIa ratio, etc.) … 各类低分子肝素在很多方面都存在不同，如分子量、理化性质、抗Xa/抗 IIa比值等等……
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对于需要制动的孤立性下肢损伤患者VTE预防： 目前存在意见分歧
ACCP指南建议不预防， 但推荐级别较弱，为2C 中国专家共识还是认为： 对于无其他危险因素的患 者，建议术后开始预防。
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志. 2012; 14(6):1-3
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
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比较结果显示：与其他预防措施相比， LMWH“ 预防骨科大手术VTE ”具有综合优势
在所有预防措施中，LMWH同时拥有如下特性（vs.其他预防措施） • 具有相似或者更好的疗效； • 出血风险低； • 广泛的临床用药经验
骨科创伤与大手术患者 围手术期VTE风险评估及预防
*** ****医院
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内容
骨科大手术及创伤骨科患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及创伤骨科患者VTE预防策略的异同点
– 骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐） – 创伤骨科患者的VTE预防：中外指南不同策略解析
面临各种预防措施，我们如何选择？ LMWH围手术期的规范用药方案
RAPT （the Risk Assessment Profile for Thromboembolism， 静脉血栓形成危险度评分）
8.中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
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重度创伤患者：必需常规预防
Major trauma（重度创伤）：创伤性脑损伤；急性脊髓损伤；创伤性脊柱损伤
5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
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骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和 膝关节以远多发骨折创伤骨科患者：需进行VTE预防
4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志. 2012; 14(6):13