骨科创伤与大手术患者围手术期VTE风险评估及预防
《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》
中国骨科大手术静脉血栓预防指南中华医学会骨科学分会静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。
为提高中国骨科VTE预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。
本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。
本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。
一、概述（一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和PTE （二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
（三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
（四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1]（表1）。
我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究[6]表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。
邱贵兴等[7]报告，关节置换术后DVT 的发生率增高，未预防组为30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05）。
余楠生等[8]报道，2001至2005年间髋关节置换术后DVT 发生率为20.6%（83 / 402），膝关节置的术后为58.2%（109 / 187）。
VTE预防-guildline
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南－药物预防的具体使用方法1.人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：1）手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12-24小时（硬膜外腔导管拔出后2-4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
2）磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后6-24小时（硬膜外腔导管拔出后2-4小时）开始应用。
3）利伐沙班10mg，口服，术后6-10小时（硬膜外腔导管拔出后6-10小时）开始使用。
4）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0-2.5，勿超过3.0。
不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。
有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
2.髋部周围骨折手术：1）伤后12小时内开始手术者：术后12-24小时（硬膜外腔导管拔出后2-4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量；磺达肝癸钠2.5mg，术后6-24小时皮下注射；术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0-2.5，勿超过3.0。
2）延迟手术：自入院之日开始综合预防。
术前12小时停用低分子肝素。
磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。
若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉，术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。
3）利伐沙班：暂无适应症。
4）对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
3.预防深静脉血栓形成的开始时间和时限。
骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。
但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高，因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
骨科VTE防治(1)
l 仅 7%早期PE死亡病例在死前确 诊2 l 59%致死性PE患者死前未能 确诊2 l 25% PE患者以猝死作为首发 表现3
1. 唐佩福, 等. 中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017. 2. Konstantinides SV, et al. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69. 3. Mozaffarian D, et al. Circulation. 2015;131(4):e29-322.
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
创伤后手术推迟的时间(天)
一项前瞻性研究，纳入101例髋部或股骨骨折患者，平均年龄75.8岁，创伤后至手术的平均时间为3.5天，评估 延迟手术对创伤后-术前VTE发生率的影响
Smith EB, et al. J Trauma. 2011;70(6):E113-6.
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创伤骨科患者DVT筛查与治疗的专家共识2013：
推荐所有骨科创伤患者进行血栓风险评估和筛查
推荐对所有骨科创伤患者进行血栓风 险评估及筛查
唐佩福, 等.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7
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创伤骨科患者DVT筛查流程
林）
王深明, 等. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812 唐佩福, 等. 中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-1017.
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目录
骨科大手术围术期深静脉血栓的防治策略PPT课件
恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症
创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管
房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞
高凝状态：
血管壁损伤：
循环淤滞：
维柯氏三角（Virchow’s triad）
→
→
髋部骨折
VTE的危险因素
1、静脉内膜损伤；（创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等）2、静脉血流瘀滞；（既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等）3、高凝状态。（高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症、人工血管或血管腔内移植物等）
VTE的产生和形成与以下因素有关
1、预计3天后方能行手术治疗的，皮下常规剂量低分 子肝素（手术前12小时前停止），同时联合使用间 歇充气泵；2、预计1～2天行手术治疗的，仅使用间歇充气泵；3、术后12小时行皮下注射低分子肝素，维持7～14天 ，同时联合使用间歇充气泵。
展 望
未来骨科大手术DVT预防的研究方向 找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后DVT的遗传、临床和生化特征，根据个体危险因素对病人进行分层次预防目前确定高危病例的能力有限我国骨科大手术DVT预防任重道远需要推出中国特色的骨科大手术DVT预防指南
骨科大手术围术期
深静脉血栓的防治策略
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全性阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）骨科大手术后VTE发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。也是医院内非预期死亡的重要原因。
骨科静脉血栓栓塞症规范预防(全文)
骨科静脉血栓栓塞症规范预防（全文）静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术的常见并发症，是患者围手术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
由于临床表现隐匿，VTE常被临床医生所忽视。
在过去相当长的历史时期，由于抗凝药物种类单一，剂量调整困难，变异因素较多，除专科医生外，其他临床医生掌握困难。
近年来由于新型安全方便抗凝药的出现，骨科术后VTE得到了广泛的重视，也制定出了相应《指南》和《共识》。
但在临床实际应用中仍有不规范之处，需要加强基础理论学习。
一、亚洲人DVT的发生率并不低随着生活水平提高及生活方式改变，中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高，导致外周血管病变和血液动力学改变，加之生活和工作节奏加快，缺乏必要的体能锻炼，DVT发生的危险因素急剧增加。
马来西亚Dhillon［1］对髋关节置换、膝关节置换和髋部骨折88例患者静脉造影，55例（62.5％）显示DVT，其中11例发生在腘静脉和股静脉（表1）。
北京协和医院、上海瑞金医院和广州医学院一附院联合完成的有关关节置换术后DVT的研究结果显示，抗凝预防组的DVT发生率为11.8％，未预防组为30.8％［2］。
与加拿大Geerts［3］报告相比（表2），亚洲人骨科大手术后DVT的发生率与西方人相似。
二、骨科术后DVT 有其独特的原因德国Virchow在l856年首次描述血栓形成的基本要素即Virchow三联征：高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。
骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因：（1）下肢关节置换术和髋部骨折手术后，由于隐形失血［4］导致血液浓缩和血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固；（2）下肢骨折后畸形及手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率，老年患者血管本身已存有病变，血管内皮下组织暴露导致凝血机制激活；（3）髋部骨折后疼痛，导致肢体正常的活动减少；（4）全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长，术后固定、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。
骨科手术患者围手术期VTE风险评估及预防
VTE是骨科手术患者常见的并发 症，可导致肺栓塞、下肢功能障 碍等严重后果，甚至危及生命。
因此，对骨科手术患者进行围手 术期VTE风险评估及预防至关重
要。
VTE的定义和危害
VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔， 导致静脉回流障碍的一系列病症，包括深静脉血栓 形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）。
淤积。
早期活动
鼓励患者术后早期进行下肢肌肉收 缩及踝泵运动，促进下肢血液循环。
抬高下肢
适当抬高下肢，减轻下肢静脉压力， 促进血液回流。
药物预防措施
01
02
03
低分子量肝素
通过注射的方式给予低分 子量肝素，抑制血栓形成。
华法林
口服华法林等抗凝药物， 降低血液凝固性，预防血 栓形成。
其他抗凝药物
根据患者的具体情况，选 择其他适当的抗凝药物进 行预防。
03
促进患者康复
术后血栓形成不仅可能导致肢体功能障碍，还可能引发肺 栓塞等严重并发症，威胁患者的生命安全。通过VTE风险 评估及预防，可以促进患者的康复进程，缩短住院时间， 提高患者的生活质量。
骨科手术患者围手术期VTE风险评估及预防的实践建议
完善术前评估
术中预防措施
术后康复指导
定期随访与监测
在手术前，应对患者的VTE 风险进行全面评估，包括患 者的年龄、性别、基础疾病 、家族史等。根据评估结果 ，制定个性化的预防方案。
治疗方案。
THANKS
04
VTE风险评估及预防的最新研 究进展
VTE风险评估的研究进展
遗传因素研究
近年来，越来越多的研究关注遗 传因素在VTE风险评估中的作用， 发现某些基因突变与VTE的发生
骨科术后VTE预防
出血危险因素与抗凝药物禁忌症
对于骨科患者本身的出血风险目前尚无明确的评估方式
出血危险因素
活动性出血 既往大出血病史 已知、未治疗的出血疾病 严重肾功能或肝功能衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 未控制的高血压 腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后 12h 同时使用抗凝、抗血小板治疗或溶栓 药物 曾经或手术过程中发生难控制的术中 出血，手术范围大，翻修术 类风湿视网膜病 血小板减少至（20 – 100）×109/L 急性颅内损害或肿物 既往颅内出血、胃肠道出血 严重头颅外伤或急性脊髓损伤； 近期凝血障碍 血小板低于20 ×109/L； HIT者，禁用肝素类
2C级建议
LMWH优于以下药物： 调整剂量的维生素K抑制剂 阿司匹林
HFS
2B级建议
LMWH优于以下药物： 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素
注：新型口服抗凝药物不适用于HFS， 包括阿哌沙班，达比加群，利伐沙班
2C级建议
LMWH优于以下药物： 调整剂量的维生素K抑制剂 阿司匹林
. Chest 2012; 141: e278Se325S.
Sophie Gerkens, et al. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2010; 16: 685–692.
13
骨科大手术抗凝药物应用时机
大 类别 2 出 血 发 类别 1 生 率
1-3% 5-7%
0 1 2 3
术前术后12h
术前术后4h
相对禁忌症
绝对禁忌症
近期有活动性出血
骨筋膜室综合征 孕妇禁用华法林
Chest 2012;141;e227S-e277S. 2012;141;e278S-e325S. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识2012
骨科创伤患者VTE预防治疗(1)
中铁二局集团中心医院 骨科 易龙
医学ppt
1
骨科最高死亡率的并发症是什么？
VTE
• 什么是VTE ？
• 静脉血栓栓塞症(Venous Thromboemblism, VTE)是指血液在静脉血管内不正常凝结引起 的血流动力学障碍。VTE可以发生在任何部 位，在骨科患者中常见于下肢深部静脉及 肺动脉，可引起深静脉血栓栓塞 (deepvenous thrombosis, DVT)及肺动脉栓塞 (pulmonary embolism, PE)。
Hale Waihona Puke 医学ppt32D二聚体在溶栓治疗的监测
医学ppt
33
D-二聚体应用的现状
医学ppt
2
VTE
• 在骨科、尤其是创伤骨科、尤其尤其是老年 创伤骨科，则是发病率极高的人群。
• 血栓形成并不可怕，最可怕的是血栓脱落到 肺里！！
• 此时会出现症状： • 1、突然气短；
2、当吸一口气或咳嗽时，胸痛或不适会恶化； • 3、感到头晕或昏厥； • 4、脉搏加快； • 5、咳血。
医学ppt
医学ppt
17
创伤与VTE
医学ppt
18
骨科手术患者VTE危险分级
医学ppt
19
VTE相关风险因素
医学ppt
20
创伤患者血栓预防
医学ppt
21
筛查
• 专家共识中指出：“D-Dimer”结合“RAPT评分”能快速完 成“DVT的排除诊断”。
医学ppt
22
RAPT评分即血栓风险评估
医学ppt
后快速准确筛查VTE，并给予针对性的预防 和干预极为重要！
医学ppt
围手术期静脉血栓栓塞症的风险评估与预防
Caprini 评分与VTE风险等级
Caprini 风险因素总分
0
1-2
3-4
≥5
风险等级 极低危 低危 中危 高危
VTE发生率* <0.5% <1.5% <3.0% <6.0%
*VTE发生率：数据来源ACCP 9
Gould MK, et al.. Chest 2012;141;e227S-e277S
0 采用VTE预防措施的患者比例
Kuroiwa m, et al. Masui 2010; 59: 667-673 [Abstract].
围手术期PE死亡率
VTE的预防措施
机械抗栓装置
加压弹性长袜 间歇充气加压装置
足底静脉泵
抗凝药物
普通肝素 低分子肝素 IIa因子抑制剂 Xa因子抑制剂 维生素K拮抗剂
腹腔镜手术（>45min） 中央静脉通路
危险因素 得分：3分
年龄≥75岁
狼疮抗凝物阳性
VTE病史
抗心磷脂抗体阳性
VTE家族史
血清同型半胱氨酸升高
因子V Leiden 阳性
肝素诱导的血小板减少症
凝血酶原20210A阳性 其他先天性或获得性血栓症
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
61-74岁——2分 开放式手术（>45min）——2分 卧床（>72h）——2分 恶性肿瘤——2分 中央静脉通路——2分
1- 分析患者的危险因素
2+2+2+2+2
=10分
2- 计算患者的风险评分
普外科手术，且>5分
属于VTE高危
最新骨科大手术VTE预防指南-2016版
骨科大手术VTE预防指南-2016版
VTE的诊断方法
• DVT辅助检查方法 1．彩色多普勒超声探查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方
• 随着新型抗凝药的研发和应用，抗凝理论的进展，中华医学会骨 科分会于2015年启动指南更新项目的研究，并以美国胸科医师协 会ACCP和美国医师协会AAOS指南为参考，推出来2016版国内指 南。
骨科大手术VTE预防指南-2016版
概念
• 骨科大手术 指THA、TKA和髋部骨折手术HFS（股骨颈、转子间、 转支下骨折内固定手术）；
骨科大手术VTE预防指南-2016版
药物预防的注意事项
• （1）由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其 各自的使用原则、注意事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。
• （2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意调整药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、 利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。
DVT预防措施
• 物理预防 1、足底泵、弹力袜、间隙充气加压装置； 2、一般不单独使用，除非合并高危出血、凝血功能异常； 3、禁忌症或慎用：心衰、肺水肿、 下肢严重肿胀、 DVT、PTE、血栓性静脉炎、 局部感染、新的皮瓣移植、坏疽、 下肢血管严重硬化、下肢严重畸形、 其他缺血性疾病如糖尿病；
骨科大手术VTE预防指南-2016版
骨科大手术VTE预防指南-2016版
Caprini评分表
骨科大手术VTE预防指南-2016版
骨科大手术围手术期VTE医学PPT
VTE在骨科大手术中的实践建议
建议一
建立完善的预防体系，对所有骨科大手术患者进 行风险评估，并采取个性化的预防措施。
建议二
加强医护人员的培训，提高他们对VTE的认识和防 治能力。
建议三
对患者进行充分的健康教育，让他们了解VTE的危 害和预防方法，提高自我保护意识。
THANKS
感谢观看
的自我保护意识和能力。
01
03
02 04
物理预防
采用机械性加压装置、间歇性充 气加压装置等物理方法，减少下 肢静脉血流淤滞，降低VTE的发 生风险。
药物治疗
根据患者的具体情况，给予适当 的抗凝药物或溶栓药物，以降低 血液的高凝状态，预防血栓形成 。
VTE预防和护理在骨科大手术中的效果评估
观察指标
通过观察患者的临床表现、实验 室检查结果等指标，评估预防和
VTE的病因和病理机制
病因
血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态是 导致VTE发病的三大因素。
病理机制
当这三大因素同时存在时，会损伤静 脉内皮细胞，暴露出内皮下的胶原纤 维，激活血小板和凝血系统，导致血 栓形成。
02
CATALOGUE
骨科大手术与VTE
骨科大手术的特点
01
02
03
手术时间长
骨科大手术通常需要较长 时间来完成，这增加了患 者长时间处于麻醉状态和 手术应激的风险。
物理预防
通过物理疗法，如电刺激 、超声波等，改善血液循 环，降低血栓形成风险。
围手术期VTE的治疗
药物治疗
其他治疗
使用抗凝药物和溶栓药物，如低分子 量肝素、尿激酶等，溶解血栓，恢复 血管通畅。
如高压氧治疗、超声波治疗等，可辅 助药物治疗和手术治疗，提高治疗效 果。
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骨科大手术后，VTE发生率超过40%
中国创伤骨科患者VTE发生率为10-50%
90 80 70 60 42~57% 50 40 30 20 10
0 全髋关节 置换术
41~85%
全膝关节 置换术
46~60% 46~60%
髋部周围 骨折手术
60
50
40 30.6
30
20
10
0 股骨干 骨折术后
14.5
膝关节周围 骨折术后
8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
15
创伤骨科患者RAPT评分
RA险 高风险
DVT 发生率
3.6% 16.1% 40.7%
14(6):1-3
5
骨科大手术*、重度创伤患者VTE风险高
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
3. 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志 .2009; 3(3):380-383
6
骨盆骨折、下肢骨折患者VTE风险高
RAPT （the Risk Assessment Profile for Thromboembolism， 静脉血栓形成危险度评分）
8.中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
16
重度创伤患者：必需常规预防
50
10.8
胫腓骨 骨折术后
多发骨折 （3个部位以上）
3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3
栓子迁移
VTE是骨科大手术患者及创伤骨科患者 围手术期死亡主要原因之一
深静脉血栓 (DVT)
6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 239-244
10
内容
骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点
– 骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐） – 创伤骨科患者：
Caprini 评分 VTE风险
0分
极低度危险
1-2分
低度危险
3-4分
中度危险
≥5分
高度危险
5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
骨盆、下肢骨折 Caprini评分为5分
7
骨科大手术和创伤骨科VTE发生率高
骨科大手术患者 VTE发生率（%）
创伤骨科患者 VTE发生率（%）
20
在所有预防措施中， 指南推荐LMWH为骨科大手术*VTE预防的一线抗凝药
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
21
指南推荐合理抗凝治疗的依据——
在降低重要临床静脉血栓事件和升高出血风险之间实现净获益
——From the Food and Drug Administration, 1993
All these products are indeed different in many respects (molecular mass, physicochemical properties, Anti Xa/Anti IIa ratio, etc.) … 各类低分子肝素在很多方面都存在不同，如分子量、理化性质、抗Xa/抗 IIa比值等等……
那屈肝素钠 帕肝素钠 汀肝素钠
在中国上市的 低分子肝素
European Pharmacopoeia 8.0
26
不同的低分子肝素不可以互换使用
LMWHs cannot be used interchangeably, unit for unit, with heparin, nor can one individual LMWH be used interchangeably with another. 低分子肝素既不能和肝素混用，也不能和其他低分子肝素品种互换使用。
*各个医院D-Dimer阴性的界值也各不相 同，一般认为ELISA法：＜500ug/L为阴 性，老年人则应该使用年龄X10ug/L为阴性
8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
14
骨科创伤患者术前确诊DVT的治疗
7. 张先龙 吴海山主编 人工关节置换临床实践与思考.P122 8. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
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创伤骨科患者DVT筛查流程
建议术前筛查，因为术后短 期内患者D-Dimer几乎增高 D-Dimer阴性*且RAPT评分 ＜5分，排除DVT D-Dimer阴性但RAPT评分≥5 分，需继续动态监测D-Dimer D-Dimer阳性，需进一步行 下肢超声检查
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内容
骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点 面临各种预防措施，我们如何选择？
– 对于骨科大手术患者：指南推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的 一线抗凝药
– 对于创伤骨科患者： ACCP指南推荐LMWH、UFH和/或机械预防
LMWH围手术期的规范用药方案
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对于需要制动的孤立性下肢损伤患者VTE预防： 目前存在意见分歧
ACCP指南建议不预防， 但推荐级别较弱，为2C 中国专家共识还是认为： 对于无其他危险因素的患 者，建议术后开始预防。
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志. 2012; 14(6):1-3
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
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VTE患者将依诺肝素原研药换成仿制药后发生出血事件
2010年，美国一名63岁女性结肠癌VTE患者在使用依诺肝素原研药治疗4 年后，换成依诺肝素仿制药继续治疗，在4个月内发生两次引发生命危险 的大出血
• 所有创伤骨科患者，需常规进行VTE筛查 • VTE预防策略：中外指南不同策略解析
面临各种预防措施，我们如何选择？ LMWH围手术的规范用药方案
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中外指南一致推荐： 所有骨科大手术患者*需常规预防VTE
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
Major trauma（重度创伤）：创伤性脑损伤；急性脊髓损伤；创伤性脊柱损伤
5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
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骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和 膝关节以远多发骨折创伤骨科患者：需进行VTE预防
4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志. 2012; 14(6):13
ACCP9 骨科手术VTE预防指南推荐依据：
“预防措施能在降低患者重要临床静脉血栓事件和升高出血风险之间 实现净获益。”
重要临床静脉血栓事件包括致死性PE、症状性PE、症状性DVT。
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
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指南通过大量的循证证据将各种预防措施逐一与LMWH比较 从而确定LMWH的治疗地位
Kaffenberger et al. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2012.18:1044-106
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不同低分子肝素的生产工艺不同
生产工艺 亚硝酸降解 苄酯裂解 （碱性β消除法） 亚硝酸降解 过氧化物降解 肝素酶降解
低分子肝素 达肝素钠 依诺肝素
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
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比较结果显示：与其他预防措施相比， LMWH“ 预防骨科大手术VTE ”具有综合优势
在所有预防措施中，LMWH同时拥有如下特性（vs.其他预防措施） • 具有相似或者更好的疗效； • 出血风险低； • 广泛的临床用药经验
——WHO Working Group on Biological Standardization of UFH, 1999
The various LMWHs are not interchangeable on a unit-for-unit basis. 不同品种的低分子肝素不可以互换使用。
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骨科大手术和创伤骨科 彼此存在交叉
骨科大手术
全髋关节 置换术
全膝关节 置换术
髋部周围 骨折手术
创伤骨科
骨盆骨折 股骨骨折 膝关节周围骨折 膝关节以远多发骨折 膝关节以远单发骨折 脊柱骨折
……
3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;