我国医疗卫生体制改革历程及动力机制

我国医疗卫生体制改革历程及动力机制

随着经济的发展，社会的和谐发展问题日益凸现，我国的医疗卫生事业更是引起了社会各方的广泛关注。本文从历史的视角，对我国医疗卫生体制改革的历史演进过程进行总结，并通过分析其动力机制，探索我国医疗卫生体制改革的有效途径。

关键词：医疗卫生体制历史演进动力机制

我国医疗卫生体制改革的历史演进

新中国建立后，面对经济萧条、社会危机重重、民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良疾病肆虐的现状，选择了异于西方国家的医疗模式，发展了具有重大革新性的公共卫生体系：主要依靠经过很短时间就可培训出来的较低技能医护工作者，发展了劳力密集而不是资本密集的医疗技术；强调预防和初级保健，集中精力实施公共卫生计划，而不是单纯关注个体健康。

随后在很短的时间内提出了医疗卫生事业的四项指导方针，并确定了接下来30年时间内我国医疗卫生事业的发展框架：在城市建立国家机关、事业单位干部、在乡伤残军人和部分在岗城市居民享受公费医疗的医疗保障制度；在农村，亿万农民则普遍加入农村合作医疗，人民公社所属乡村集体经济和农民个人共同分担资金，各地的合作医疗采取农民之间合医合药、合住院合门诊、合预防合保健等多种形式，初步建立了全国性、广覆盖、低水平、综合性和全民性医疗保障制度，极大地改善了国民身心健康状况。

但这一时期医疗卫生事业发展也存在诸多问题：总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。总体来说，计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，我国用占GDP3％左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。

随着我国政治经济体制改革的进行，1979年卫生部大胆提出“要运用经济手段管理卫生事业”，随即开展了对医院的“五定一奖”（即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励）工作。1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。1985年，国务院提出：“必须进行改革，放宽

政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”由此，我国的全面医改正式启动。这一时期医改的基本思路是“放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益”，基本做法是“只给政策不给钱”。这样的改革在取得了一定成效的同时也暴露出不少问题：一是政府公共卫生支出占GDP的比重持续下滑，对公共卫生的投入严重不足；二是基层、特别是农村医疗卫生防疫网加速破败，这严重影响到广大农民的健康保障；三是卫生医疗部门的行业作风开始变坏。由于过分强调自主经营、自负盈亏，医疗机构开始以利润最大化为目标，一系列医疗乱象开始出现。

医改在争议中继续前行，1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，卫生部按“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。2000年2月，国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》公布，这份文件确定了实行医药分业等几项原则，其中“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等内容，被解读为完全“市场化”的医改开了绿灯。把公立医院卖掉，让其完全“市场化”，这里面牵涉到太多的利益纠葛，因此争论十分激烈，引起了社会各界的极大关注。

2005年5月初，卫生部严厉批评了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并且着重强调应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，决不主张民进国退。2005年国务院发展研究中心医改课题组称“我国医改基本不成功”，此后不久，卫生部长高强在形势报告会上所做的专题报告也称此前的医改问题多多，不能算成功，自此在社会上激起了关于医改争论的高潮。

对我国医疗卫生体制现状的原因分析

我国医疗卫生体制的主要问题在于卫生服务的宏观效率低下与医疗服务的公平性差，造成了至今一直困扰着社会各方的看病贵、看病难局面。在中共中央政治局举行的以医疗卫生体制改革为内容的第35次学习上，总书记胡锦涛在会上重申了十六届六中全会通过的医改目标：“人人享有基本的卫生保健服务”。目前我国有近1亿人口没有获得医疗服务，3千多万贫困人口得不到及时的医疗服务，全国有近20%的农村县未达到“2000年人人享有初级卫生保健”规划目标的合格或基本合格标准。根据1998年中国社会科学院社会政策研究中心和民政部政策研究中心在上海、天津、武汉、兰州和重庆等5个城市进行的调查显示，详见表一所示，城市贫困家庭中家庭成员患有慢性病和遗传病的要占30%—60%，但是生病时不去医院看病的要占50%—70%。

（一）改革和发展模式的选择中过分重视经济增长

改革开放20多年以来，我国进入经济起飞阶段，是世界上经济增长速度最快的国家之一，经济增长的结果使人民收入大幅度增加、贫困人口减少、生活水平提高。然而，同期的人们健康水平改善幅度却不大，基本公共卫生服务的现实产出距发展目标还有差距。例如，同一时期，婴儿死亡率仅下降了20%左右，人口预期寿命仅提高了5%左右，每千人口医生数和每千人口医院病床数分别仅提高了50%和22%，详见表2所示。2000年世界卫生组织首次对世界191个成员国的卫生体系、绩效做出评估，我国被列为144位，居世界后列，这引起国内外巨大反响。

可以说，GDP 翻两番的目标基本提前实现，但卫生发展和基本公共卫生服务的目标没有达到。这表明经济增长并不能自动实现卫生健康等人类发展目标，也反映了我国经济增长与卫生发展之间的不协调性：不仅存在着经济增长与卫生健康之间的发展差距，而且还存在着不同地区、不同人群之间、城乡之间人体健康差距和享受基本公共卫生服务水平差距。

（二）政府放权放责

在医疗卫生体制改革的过程中，政府对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般的企业，放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，偏离了医疗卫生服务于社会的大目标，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制。此外从我国卫生总费用的结构来看，也存在财政投入不足的情况，根据测算，政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例已由1991年的23%下降到2001年的15%，而居民个人卫生支出在此期间由39%上升为61%。六五期间政府卫生事业费占国家财政支出的比例为3.1%，而到2001年，这一比例下降到1.7%,一般来讲，随着经济的发展，国家用于卫生等社会事业发展方面的支出应当随之提高，而我国的情况却与此相反。

（三）医疗服务的市场化倾向与医疗市场的不完善

我国医疗卫生体制改革呈现市场化倾向，医疗服务市场不同于其他产品和服务市场，供方和需方之间存在严重的信息不对称，患者（需方）无法事先确定服务的最终价格，更没有对服务的选择权，由于技术垄断的原因，患者只能将选择权让渡给医生，这样就形成了委托代理关系。一般服务和产品的市场，可以通过供需双方的互动来形成价格，但医疗服务的价格如不管制将会出现医生利用自己的技术优势来制定垄断价格的情况，医疗服务市场不是一个完全竞争的市场，市场机制不可能发挥充足的作用，更不能有效的配置卫生资源。