班前安全活动记录表

附件：
班前安全活动记录表
步骤1：作业班组基本信息
分部：架子队：班组:
班组长:班组总人数：
日期: 时间:
施工工点\区域:
本班组主要施工及教育、交底内容:
步骤2：前一班组工作完成情况及“三违”情况
步骤3：主要危险源
□坍塌□火灾□触电□爆炸
□高处坠落□机械伤害□起重伤害
□物体打击□中毒窒息□（其它类型）
步骤4：安全关键环节确认
人员:□精神良好□饮酒□情绪低落
□持证上岗□身体状态不佳
机械:□使用正常□带病作业□未验收
□设备维修□保险失灵□保险缺失
交底:□安全技术交底
环境:□照度正常□35°及以上高温
□有害气体含量正常□受限空间作业
□有易燃、易爆品□四级及以上大风
□大雾、冻雨□暴雨、雷电
步骤5：个人防护装备确认
头部防护:□安全帽（无老化、破损、佩戴正确）
足部防护:□电绝缘鞋□橡胶靴□防滑鞋
听力保护:□耳塞□耳罩
呼吸保护:□过滤口罩□防毒面具
眼/脸部保护:□护目镜□黑墨镜□焊接面罩
衣物穿着:□反光背心
坠落防护:□安全带
步骤6：安全预防措施
□进入施工现场必须正确佩戴安全帽
□进入施工现场必须穿着反光背心
□2m以上高处作业必须正确佩带使用安全带
□禁止违章作业、违章指挥、违反劳动纪律
□严禁使用“带病”的机械设备施工
□严禁在无安全技术交底情况下强行施工作业
□动火作业须配备灭火器及水且周围无易燃物
□特殊工种必须持有效证上岗且遵守操作规程
□新入场人员必须接受项目入场安全教育培训
□关键施工环节需要项目管理人员旁站指导
□（其它）
步骤7：班组成员签到（人员较多请签于背面）
我承诺：我已认真参加班前安全活动且认真听
讲，坚决执行项目安全管理制度，以下签字为
我本人亲自签字且真实、有效。

步骤8：班前安全活动闭合
我承诺：我已认真监督该班组安全活动，且活
动内容真实并录制视频。

值班人：领工员：时间：
安全总监：安质部长：。