膀胱造瘘术知情同意书

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膀胱穿刺同意书

家属签字：与患者关系：日期：年月日
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉意外。
2.心脑血管意外。
3.术中术后出血需作二
患者签字：日期：年月日
5.术后切口感染。
6.术后水肿、血肿。
7.术后造瘘管脱出。
8.其他意外。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：
医师签字：年月日
膀胱穿刺造瘘术知情同意书
患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}
病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}
目前诊断及依据：
拟行手术的名称：膀胱穿刺造瘘术风险告知部分：
手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。

膀胱造瘘术知情同意书

膀胱造瘘术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受膀胱造瘘术之前，请您详细阅读以下内容。

本文档是医疗机构为保证医患双方的知情权利而制定的，请您在手术前认真阅读、理解，并在自愿的基础上签署。

一、手术介绍膀胱造瘘术是一种手术操作，旨在为您建立一个新的排尿通路，将膀胱与体表皮肤直接相连，以便尿液可以直接排出体外。

该手术适用于膀胱功能丧失、慢性膀胱感染等情况。

二、手术风险膀胱造瘘术在一定程度上存在一定风险和并发症，可能会引起以下情况：1. 出血：手术操作可能会导致出血，但一般可以通过止血措施及时处理。

2. 感染：手术后可能会发生感染，但可以通过预防措施避免，如使用抗生素等。

3. 尿液渗漏：手术部位可能会发生尿液渗漏，但一般可以通过修补手术解决。

4. 膀胱结石：术后可能产生膀胱结石，但可通过药物治疗或手术取出。

5. 伤口裂开：手术切口可能会出现裂开，但可以通过缝合处理。

请您了解以上风险及并发症，并知悉在手术过程中医生会全力避免并发症的发生，但其完全消除无法保证。

三、术前准备在手术之前，我们会对您进行一系列的检查和评估，以确保您的身体状态足够适应手术。

您还需要做一些准备工作，如：1. 遵循医生的指导，停止一些特定的药物或血液稀释剂的使用。

2. 按照医生要求的时间限制来进食禁食。

3. 保持身体清洁和卫生。

四、麻醉方法膀胱造瘘术一般需要行全麻或局部麻醉，以确保手术过程的安全和您的舒适。

麻醉方法由专业的麻醉医生根据您的具体情况决定。

请您理解，在实施麻醉的过程中也可能出现麻醉风险，但麻醉医生会尽力确保安全。

五、手术后护理完成手术后，您需要在医生和护士的指导下进行相应的护理和康复。

这期间您可能需要留院观察，医疗团队会根据具体情况决定您出院的时间。

在康复期间，请您：1. 保证切口的清洁和干燥，避免感染。

2. 避免剧烈运动和重体力劳动。

3. 定期复诊，接受医生的随访。

六、同意和拒绝请特别注意：1. 本知情同意书是医疗机构为保证医患双方的知情权利而制定的，您有权要求医生和护士对手术过程和风险进行进一步的解释。

膀胱全切皮肤造口术

3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在全身麻醉下进行膀胱全切输尿管皮肤造口术。

膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。

多数为尿路上皮细胞癌。

在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。

膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。

膀胱癌的病因至今尚未完全明确，可能原因有：长期接触芳香族类物质的工种、吸烟、体内色氨酸代谢的异常、膀胱粘膜局部长期遭受刺激、药物、寄生虫病等。

外科手术治疗为治疗膀胱癌的主要方法。

具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度和病理类型以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析确定。

对于浸润性尿路上皮癌，应行根治性膀胱全切，尿路改道术，而输尿管皮肤造口术适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受其他手术者。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下膀胱全切输尿管皮肤造口术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)心脑血管意外、猝死；2)术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；3)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除；4)术中周围脏器损伤（肠道）；5)术中情况改变术式（膀胱切除困难，造口不成功，改行肾穿刺造瘘术等）；6)术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术；7)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；8)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部）；9)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞；10)输尿管-皮肤造口瘢痕收缩致造口狭窄、尿瘘，肾盂输尿管扩张积水，肾功能不全；11)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成,肠绞窄,坏死等；12)切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；13)术后切口疝，造口周围疝；14)术后造口并发症：造瘘口狭窄，梗阻，脱垂；15)刺激性皮炎、瘘管形成；16)术后病理与术前诊断不符；17)恶性肿瘤预后差，复发或转移；18)一次性手术器械、自费药品的使用，一次性集尿器费用高；19)术后病情需要回监护病房，费用高。

膀胱穿刺造瘘术知情同意书

膀胱穿刺造瘘术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：拟行手术的名称：膀胱穿刺造瘘术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉意外。

2.心脑血管意外。

3.术中术后出血需作二次手术。

4.术中抚摸、肠管损伤需二次手术。

5.术后切口感染。

6.术后水肿、血肿。

7.术后造瘘管脱出。

8.其他意外。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书

15）刺激性皮炎、瘘管形成；
16）术后病理与术前诊断不符；
17）恶性肿瘤预后差，发生复发或转移；
18）一次性手术器械、自费药品的使用，一次性集尿器费用高；
19）因术后病情需要回监护病房，费用高。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5）因术中情况改变术式（膀胱切除困难，造口不成功，改行肾穿刺造瘘术等）；
6）术后腹腔内出血、消化道出血或吻合口出血，需二次手术；
7）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官（心、肺、肝、肾）功能衰竭、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
8）术后感染（腹腔内、泌尿系统、肺部）；
其他
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术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
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膀胱穿刺造瘘同意书

湖北民族学院附属医院泌尿外科
膀胱穿刺造瘘同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
术前初步诊断：
手术日期：年月日
根据患者目前的病情，需进行上述检查以进一步明确病理诊断，协助制定下步治疗。

术前已作精心准备和努力，但由于现代医学水平所限以及每个病人、病情的特殊性，术中、术后仍可能出现以下难以避免的并发症以及其它难以预料的不良后果，现医师向患者或患者近亲属（或授权委托人）充分交代如下：
1、麻醉意外，可危及生命；
2、术中损伤盆壁静脉丛或大血管，导致出血形成血肿可能，甚至危及生
命；
3、术中损伤尿道、前列腺等可能，术后出现血尿，严重者可能导致尿瘘；
4、术中、术后心、脑血管意外可能，严重者可导致生命危险；
5、术中损伤肠管致肠漏、肠粘连、肠梗阻等可能，严重者需手术治疗；
6、术后穿刺部位感染而导致盆腔脓肿形成等可能，若发生需相关治疗；
7、术后穿刺部位出血可能，需相应处理；
8、本次操作后，前列腺问题需进一步检查后确定治疗方案；
9、术后肾功能恢复不理想，甚至不恢复；术中、术后肾功能进一步受损仍需行血
透治疗。

10、术后因保护不善导致造瘘管脱落，须再次留臵造瘘管。

11、不排除其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

补充说明：
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救；患者或患者近亲属（或被授权委托人）在医生为您解释、说明清楚手术的必要性和危险性后，请自愿、自主、理性地决定是否同意医生的意见，并愿意承担后果和配合治疗，请书面表明意愿并签字。

患者（代理人）意见并签名：
与患者关系：
备注：患者或患者近亲属（或被授权委托人）若有特殊要求，请注明：
医师签名：
年月日。

泌尿外科诊疗知情同意书

XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

泌尿外科手术知情同意书

泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。

膀胱造瘘术知情同意书

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手术潜在风险和对策：
医生告知我如下膀胱造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
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其他
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________

膀胱造瘘术知情同意书模板

膀胱造瘘术知情同意书
xx医院
膀胱造瘘术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行膀胱造瘘术。膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术。用以
暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造瘘术的适应证包括：梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者;阴茎和尿道损伤;泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后;化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。永久性膀胱造瘘术的适应证包括：神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术
者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下膀胱造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；
2)出血；
3)损伤周围脏器(大血管、前列腺、肠管等)；
4)膀胱穿刺造瘘不成功，需进一步处理，切开造瘘可能；
5)造瘘管脱出；
6)造瘘后出血；
7)术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；

泌尿科手术知情同意书(模板)

泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。

二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。

2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。

3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。

4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。

以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。

三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。

以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。

2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。

3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。

4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。

5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。

6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。

四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。

2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。

3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。

4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。

五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。

我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。

术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。

医院常用知情同意书

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

泌尿科手术知情同意书(模板)

泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书（模板）介绍本文档是一份泌尿科手术知情同意书的模板，用于向患者详细说明相关手术的风险、目的、操作方法以及可能的并发症等信息，以确保患者对手术有全面的了解，并主动做出知情同意。

知情同意内容1. 手术目的：本次手术的具体目的是_____________。

2. 手术内容：本次手术将进行_____________。

3. 手术方法：本次手术将采用_____________方法。

4. 手术风险：需要提醒您的是，在进行本次手术时，可能会出现以下风险（但不限于）：- 出血- 感染- 异常反应- 疼痛- 瘢痕- 穿孔等5. 手术并发症：需要特别说明的是，手术可能导致以下并发症（但不限于）：- 尿失禁- 勃起功能障碍- 泌尿系结构损伤等6. 麻醉方式：本次手术需要进行麻醉，具体麻醉方式为_____________。

7. 麻醉风险：需要特别说明的是，麻醉可能会有以下风险（但不限于）：- 麻醉过敏- 呼吸道闭塞- 心血管系统损伤等8. 手术后护理：术后需要您做好以下护理措施：- 饮食调整- 伤口处理- 用药情况等9. 权利与责任：您在签署本同意书后，将享有以下权利：- 知情权- 自主选择权- 谢绝权等同时，您也需要承担以下责任：- 遵守医嘱- 主动告知病史等同意与否我在阅读并了解了以上内容，并对手术风险和并发症有充分的认识。

我确认已向医生提出了我希望了解的问题，并对此次手术做出了自愿、知情同意。

__患者签名：__________________ 日期：________________医生签名：__________________ 日期：______________。

泌尿外科手术知情同意书

泌尿外科手术知情同意书本同意书适用于患者接受泌尿外科手术前的知情同意过程。

在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容并向医生提问以便全面了解相关信息。

手术目的泌尿外科手术的目的是解决与泌尿系统相关的问题，包括但不限于病变切除、组织修复、畸形修复等。

手术的具体目的将根据您的病情和医生的建议而定。

手术步骤手术步骤将根据您的病情和手术目的而定。

手术可能包括以下步骤之一或多个：1. 麻醉：手术前将会有专业麻醉师为您提供适当的麻醉，以确保全程无痛或减轻疼痛。

2. 切口：医生将在适当的位置进行必要的切口，以获得对受影响区域的访问。

3. 病变处理：医生将依据手术目的切除或处理体内的病变。

4. 修复和重建：在某些情况下，医生可能需要进行修复和重建以恢复泌尿系统的功能。

5. 封闭切口：手术完成后，医生将会恢复切口并进行必要的缝合。

术后护理手术完成后，您可能需要留在医院进行进一步观察和康复。

医生将根据手术的性质和您的情况为您制定适当的术后护理计划。

术后护理可能包括：1. 切口护理：如有必要，您需要定期进行切口护理和更换敷料。

2. 饮食调整：术后，医生可能会对您的饮食进行一定的调整。

3. 病情监测：医生会密切监测您的病情并进行相应的随访。

4. 活动限制：根据手术的性质，医生可能会对您的日常活动进行一定的限制。

术前风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。

以下是一些可能的风险和并发症：1. 出血或血栓形成：手术过程中可能会出现出血或血栓形成的风险。

2. 感染：手术后可能会有感染的风险。

3. 麻醉相关风险：麻醉过程可能会带来特定的风险。

4. 切口问题：手术后可能会发生切口开裂、愈合不良或切口感染等问题。

请注意，以上只是可能的风险和并发症之一，具体的风险和并发症因手术类型和个体差异而有所不同。

同意声明在明确了手术目的、步骤、术后护理以及可能的风险和并发症之后，作为患者，您需明确以下声明：1. 我已经充分了解手术的目的、步骤和术后护理，并已向医生提问并得到了满意的解答。

输尿管、膀胱手术及风险知情同意书

输尿管、膀胱手术及风险知情同意书一、病情、诊断和检查方案本人因等不适症状入该医院治疗。

入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。

经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断。

对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（手术）治疗方案：。

二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚交理解。

我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危在生命（另附麻醉知情同意书）。

2、术中因解剖位置及关系变异变更术式。

3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：下腔静脉、十二指肠、结肠、肝脏、脾脏、胸膜损伤等，。

4、伤口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。

5、术中、术后伤口渗血、出血。

6、手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发。

7、术后手术部位出血。

8、合并肾积水、积脓。

9、输尿管手术部位坏死。

10、术后出现尿路感染。

11、可能需要进行二次手术。

12、术后肾功能衰竭。

13、术后肝功能衰竭。

14、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停。

15、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。

16、多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。

17、水电解质平衡紊乱。

18、诱发原有疾病恶化。

19、因病灶或患者健康的原因，终止手术。

20、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。

21、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：内容。

医师向我交待的手术风险包括以上项目：（填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。

手术治疗知情同意书（精选3篇）

手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。

被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

你是因为：_________而施术。

一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。

这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1.麻醉以外，需要抢救。

2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

3.术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

6.术后可能复发需进一步治疗。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________ 手术治疗知情同意书篇3拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

膀胱造瘘术知情同意书

我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；
2)出血；
3)损伤周围脏器(大血管、前列腺、肠管等)；
4)膀胱穿刺造瘘不成功，需进一步处理，切开造瘘可能；
5)造瘘管脱出；
6)造瘘后出血；
7)术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；
8)感染；
9)造瘘管堵塞，脱出。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下膀胱造瘘术可能发生有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

膀胱造影知情同意书

膀胱造影知情同意书亲爱的患者：您好！在您接受膀胱造影（Cystography）之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您完全理解所涉及的事项。

在您签署本知情同意书之前，我们将解答您可能有的任何问题。

1. 术前准备在进行膀胱造影之前，您将被要求做一些准备工作，包括排空膀胱以便更好地观察。

我们会向您提供相关的术前指导和建议，您需要按照医生或技师的要求进行准备。

2. 检查过程膀胱造影是一种医学检查，它使用一种特殊的造影剂注射到您的膀胱内，以帮助医生观察和评估膀胱及相邻器官的情况。

检查过程大致如下：- 您将被要求躺在检查床上，并从一个小的导尿管中排空膀胱。

- 麻醉师可能会给您一些局部麻醉剂，以减轻不适感。

- 医生将通过导尿管将造影剂缓慢注入您的膀胱中。

- 当注射完成后，医生可能会要求您改变体位，以便更全面地观察膀胱和尿路。

3. 风险和不良反应虽然膀胱造影是一种安全的医学检查，但它仍然存在着一些风险或不良反应的可能性。

可能的风险包括：- 过敏反应：造影剂可能引发过敏反应，如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。

如果您之前对造影剂或其他药物有过过敏反应，或者有过敏病史，请提前告知医生。

- 尿路感染：在导尿管插入膀胱的过程中，有一定的风险引发尿路感染。

如果您有尿路感染症状，如尿频、尿急、尿痛等，请立即告知医生。

- 晕厥或眩晕：注射造影剂时，某些患者可能出现晕厥或眩晕的感觉。

如果您曾经有过类似症状，请提前告知医生。

4. 知情同意和继续治疗在您签署本知情同意书后，将视为您已经完全理解并同意进行膀胱造影检查。

您可以随时提出疑问或拒绝进行检查。

如果您决定不进行检查，我们将尊重您的意愿，并尝试为您提供其他适当的检查选择。

请您务必履行术前预约，按照医生或技师的要求进行准备。

如果您在术前或术后发现任何异常症状，请尽快与医生联系。

谢谢您的配合！签字：_____________________________日期：_____________________________。

2024年泌尿外科手术同意协议书模板

2024年泌尿外科手术同意协议书模板甲方（患者）：____（全名）身份证号/护照号：____地址：____联系电话：____乙方（医疗机构）：____（全称）医疗机构执业许可证号：____地址：____联系电话：____鉴于甲方因健康需要，拟在乙方处接受泌尿外科手术，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经充分协商，就甲方接受手术事宜达成如下协议：第一条手术内容1.1 手术名称：____1.2 手术目的：____1.3 手术方法：____1.4 预计手术时间：____1.5 预计住院时间：____第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权了解手术的必要性、手术方法、可能的风险及并发症等信息，并有权要求乙方提供相关解释。

2.2 甲方有义务如实向乙方提供其健康状况、既往病史、药物过敏史等信息。

2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。

2.4 甲方应按照乙方的指导，做好术后的护理和康复工作。

第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行手术以及手术的具体方案。

3.2 乙方有义务向甲方提供手术相关的专业咨询，并在手术前充分解释手术的必要性、可能的风险及并发症等信息。

3.3 乙方应保证手术由具有相应资质的医生执行，并采取必要的医疗措施，确保手术的安全和效果。

3.4 乙方应按照医疗规范，为甲方提供术后的护理和康复指导。

第四条违约责任4.1 如甲方未按本协议约定履行义务，导致手术无法进行或产生不良后果，甲方应承担相应的责任。

4.2 如乙方未按本协议约定履行义务，导致甲方受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任。

第五条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

6.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

6.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。