肝胆外科诊疗指南

目录第一节原发性肝癌..........................................第二节继发性肝癌..........................................第三节肝海绵状血管瘤......................................第四节细菌性肝脓肿........................................第五节肝包虫病............................................第六节先天性肝囊肿........................................第七节肝外伤.............................................. 第二章胆道疾病.................................................第一节先天性胆道疾病......................................第二节胆石病..............................................第三节胆道感染............................................第四节胆道肿瘤............................................第五节其他胆道疾病........................................ 第三章胰腺疾病.................................................第一节胰腺炎症............................................第二节胰腺囊性病变......................................第三节胰瘘................................................第四节胰腺肿瘤............................................第五节胰腺内分泌肿瘤...................................... 第四章脾脏疾病.................................................第一节外伤性脾破裂........................................第二节脾肿大、脾功能亢进症................................第三节脾囊肿..............................................第四节脾脏肿瘤............................................第五节脾脓肿..............................................第五章门静脉高压症.............................................第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用...............................第一节腹腔镜胆囊切除术....................................第二节内镜下逆行胰胆管造影术..............................第三节内镜下乳头括约肌切开术..............................第四节胆道镜..............................................第七章肝脏移植.................................................第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primarylivercancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。

我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

二、诊断1．临床表现1)病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。

2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。

病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。

（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。

（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。

3)体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。

呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。

（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。

（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。

（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。

（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。

2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。

（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。

AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400μg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200μg/L持续8周，阳性率70%左右。

（3）HBsAg多为阳性。

2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。

（2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。

碘油CT可提高小肝癌的诊断率。

（3）MRI：对与血管瘤的鉴别诊断优于CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓。

（4）PET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一定的困难。

（5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断，尤其是定位诊断。

3)其他检查：（1）穿刺行针吸细胞学检查：有确定诊断的意义，常在B声或CT引导下进行。

适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。

（2）电视腹腔镜检查或剖腹探查。

3.鉴别诊断1）肝硬化：病程发展缓慢。

超声波检查，血清AFP测定，有助于鉴别。

2）肝局灶性结节增生：鉴别困难，病史、CT和MRI对鉴别诊断有帮助，必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖腹探查。

3）继发性肝癌。

4）肝海绵状血管瘤、肝腺瘤。

5）肝脓肿。

6）肝包虫病。

7）肝癌自发破裂出血应与其他腹腔内出血鉴别。

8）毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。

【并发症】肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。

三、分型1．按大体病理形态分为3型1）结节型。

2）巨块型。

3）弥漫型。

2．按肿瘤大小分为：1）微小肝癌：直径≤2cm。

2）小肝癌：直径＞2cm,≤5cm。

3）大肝癌：直径＞5cm，≤10cm。

4）巨大肝癌：直径＞10cm。

3．原发性肝癌的组织病理分型：1）肝细胞型：最多见，是由肝细胞发生的癌。

2）胆管细胞型：较少见，是由肝内胆管细胞发生的癌。

3）混合型：最少见，具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种结构。

【分期】国际TNM分期(国际抗癌联盟和美国癌症联合会，1997)：1）Ⅰ期：T1N0M0。

2）Ⅱ期：T2N0M0。

3）ⅢA期：T3N0M0。

4)ⅢB期：T1N1M0,T2N1M0,T3N1M0。

5)ⅣA期：T4N0M0,T4N1M0。

6）ⅣB期：任何T,任何N,M1。

T-原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定。

T0：没有原发肿瘤证据。

T1：单发肿瘤的最大直径≤2cm,无血管侵犯。

T2：单发肿瘤的最大直径≤2 cm，有血管侵犯，或单发肿瘤直径＞2cm,无血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径＜2cm，无血管侵犯。

T3：单发肿瘤直径＞2cm,有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，直径＜2cm，有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶,任何一个最大直径＞2cm，有或无血管侵犯。

T4：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分支。

N-区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定。

N0：无区域淋巴结转移。

N1：有区域淋巴结转移。

M-远处转移M0无远处转移。

M1有远处转移。

四、治疗1．非手术治疗1）化疗：目前常用药物为：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、顺铂、卡铂等，但疗效逊于肝动脉和（或）门静脉置泵(储药器)化疗，且毒副作用大，已较少使用。

也可行栓塞化疗。

2）放射治疗：对于一般情况较好、肝功能尚好，不伴有肝硬化、黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿局限，尚无远处转移而又不适宜手术或术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。

3）生物治疗：主要是免疫治疗。

常用的有卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、瘤苗、胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的杀伤细胞等。

4）中医中药治疗：采取辩证施治、攻补兼施的方法。

为其它疗法的补充。

2．手术治疗1)手术切除(1)手术适应证：病人情况良好，无严重心、肺、肾功能损害或障碍；肝功能（Child）分级属A～B级；无广泛肝外转移者；肿瘤局限，有切除的可能或尚能行姑息性外科治疗者。

(2)手术禁忌证：有严重心、肺、肾功能障碍，无法耐受手术者；肝功能失代偿，有明显黄疸、腹水者；有广泛肝外转移性肿瘤。

(3)术前准备：全面检查心、肺、肾功能。

常规胸片和食管吞钡检查,了解肺内有无转移和胃底食管静脉曲张情况。

补充葡萄糖，维生素K等，增加肝脏的储备和耐受手术切除的能力。

对ALT异常超过正常两倍以上者应延长术前保肝治疗时间。

(4)手术切除方法：规则性切除包括肝段切除、联合肝段切除、肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除，不规则切除包括肿瘤剜出术、楔形切除术。

肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%,否则不易代偿。

小肝癌可距肿瘤2cm处行根治性局部肝切除术。

(5)术后并发症：出血，肝功能衰竭，胸腔积液，膈下脓肿，上消化道出血，切口感染，切口裂开。

2)肝动脉或门静脉插管化疗：经手术探查发现肿瘤已不能切除者；或做为肿瘤姑息切除的后续治疗，可经胃网膜右动（静）脉或胃右动（静）脉作肝动脉（或门静脉）插管化疗。

3）肝动脉栓塞化疗(TACE):经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗。

可以反复多次施行。

4)集束电极射频治疗、冷冻、微波治疗等。

5)局部无水酒精注射疗法：在B超、CT引导下经皮穿刺注射无水酒精。

适用于肿瘤体积较小而又不能或不愿手术者。