第十章_综合医院常见心理问题

疾病诊治过程中的心理反应
疾病所致心理反应
疾病本身影响脑的功能而 造成的心理障碍 心理反应轻重 病人对疾病的认识 病人的心理素质 不同性格 想象中的病情轻重 敏感性及耐受性受到社会 因素影响
治疗环境中的心理反应 治疗过程中的心理问题
医疗仪式：每个病人到医 院中看病必须经过的一定 过程 治疗作用本身引起的不同 心理反应 病人对治疗的认知评估 病人治疗依从性差 区分心理反应与疾病本身 和治疗措施的关系
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医务人员应具备的心理素养
1. 合理的认知：
– – – – – – – – 以病人为本，全面地收集信息 客观 合理地评价自我 成为病人的心理支持 给病人的心态带来消极影响 适应于自己的职业角色和工作环境的要求 增强医患之间人际吸引力 良好的医患关系
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慢性内科疾病病人
1. 症状主诉和心理反应严重程度与疾病之间可 能不一致 2. 外向投射性心理反应：
– 病人在遇到自己不能接受的意念、欲望或遭受精 神挫折时，将原因完全推诿于客观情况 自我压制，压抑不能接受的意念、感情和冲动
长期以来不利于病人康复，妨碍疾病的好转
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子宫全切术
抑郁 谵妄 肠切除
情绪反应
躯体症状
截肢
定向不全、应答缓慢、近事记忆障碍
幻觉、恐惧感、伤人或自伤
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术后心理反应的预防与处理
1. 术前咨询：
– – – – – – 指导合作的共同参与模式 安眠药 抗焦虑药 止痛药 抗焦虑药 抗抑郁药
2. 术前用药：
3. 术后处理：
强化”病人”角色
反复的就医、检查和治疗的过程也会强化患者对躯体疾病的认可，强 化这些患者 罹患“严重疾病”的信念，患者陷入四处查病的恶性循 环。
贻误诊断
综合性医院以躯体主诉为表现的情绪问题患者在首次就诊后的1～2年 甚至数年内得不到确诊和治疗
加重疾病负担
由于原发的情绪问题未能得到处理,患者的躯体症状持续存在,影响各 类社会功能,并使疾病负担进一步加重
综合医院常见心理问题
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抑郁已成为综合性医院的常见病
门诊患者中具有抑郁的 比例达到9-20% 住院患者中多达四分之一 到三分之一的患者伴发抑郁
抑郁9-20%
其它80% 多达四分之一 到三分之一
1. 季建林. 中国医学论坛报 1997;24(41):14
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临床各科对抑郁性躯体症状的处 理方式
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临床各科对焦虑性躯体症状的处 理方式
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未被识别的抑郁患者的转归/结局
反复就诊
由于继发于情绪问题的躯体症状和原发性躯体疾病所致症状非常相似， 导致这些患者往往在临床各科如神经内科、心血管内科、消化内科、 呼吸内科、皮肤科、中医科等科室反复就诊。
– – – – 病前个性特征 伤残程度 心理社会环境因素 赔偿性神经症
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器官移植病人的心理反应
1.
– – –
异体物质期
抑郁 罪恶感 强烈异物感
2.
–
部分同化期及完全同化期
了解供者的情况
3.
– – – – –
术后心理反应：
欣快和再生感 幻想的觉醒和抑郁 得过且过综合征 退缩性夸大狂样防御 进展性轻躁狂样防御
综合医院躯体疾病共病抑郁障 碍发病率高
心脏病 脑血管病 阿尔茨海默病 帕金森氏病
癫痫复发 20-55 17-27
14-19
30-50 4-75
癫痫已控制
3-9
26 9 22-29 5-20 30-54 20-30 10.3
0 10 20 30 40 50
糖尿病(自测) 糖尿病(诊断) 肿瘤
HIV/AIDS
手术前后与焦虑有关的因素
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 对手术的不了解 既往的手术体验 既往的情绪障碍和心理创伤 医务人员及医疗环境的影响 轻度焦虑：手术效果较好 严重焦虑：手术预后差 无焦虑者：预后更不佳
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术后抑郁和谵妄
抑郁 乳房切除术 甲状腺切除术 绝育术 谵妄 创伤 感染 电解质紊乱
34% 33% 31% 30%
1. 马崔，现代消化及介入诊疗杂志1999年;(第4卷)功能性胃肠病专辑:42-44. 2. Katon Wayne et al. Depression and chronic medical illness. J Clin Psychiatry 1990;51(6):3-11.
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药物依从性
1. 病人是否遵照医嘱用药 2. 依从性差的表现： 3. 用药不足：
– – – – 影响健康 保密 影响工作生活 焦虑、疑病倾向
4. 用药过度：
5. 错误用药：
– 自行用药
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临床各科病人的心理问题
1. 2. 3. 4. 5. 6. 外科手术病人 肿瘤病人 重症监护病人 慢性内科疾病病人 外伤病人 器官移植病人
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监护病房病人心理反应分期
分期 焦虑期 否认期 抑郁期 撤离病室 时的焦虑 发生时间 原因 第1-2天 原始心理防御机制 第2天 第5天 离开病房 依赖 时 处理 心理安慰、 抗焦虑药 抗抑郁药 提早告知转 室日期及其 必要性
保护性心理防御反应 解释、协商
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癌症的精神病学结果
对诊断或复发的情绪反应 对手术、放射治疗或化学治疗的情绪反应 对化学治疗的预期性恶心 由于转移、代谢改变或化学治疗所致的器质性精 神障碍 神经精神综合征 抑郁和其他对终末期疾病的反应
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肿瘤病人的心理反应
1. 进展稍迟缓的痴呆
2.
– – – –
濒死型的决定因素：
认知因素：
• • • • 时间畸变、思维加速、回顾往事、顿觉醒悟 平静、愉悦、超脱、欣快 先占观念、明显散在性思维、分离性精神障碍 进入一个不存在的“王国”
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情感因素： 超然因素： 幻想因素：
呼吸功能衰竭
1. 2. 3. 4. 5. 6. 抑郁与焦虑 慢而深的呼吸动作 教会病人特殊手势 以非言语方法表达体验 树立信心 催眠和松弛疗法
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影响手术病人心理变化的因素
1.
–
年龄：
儿童与老年人
2.
– – – –
家庭与社会环境
丧亲 经济损失 家庭不和 人际纠纷
3.
– – – – –
手术方式：
心脏：谵妄 乳房、盆腔：抑郁 前列腺：性功能障碍 颌面：焦虑、抑郁、自主神经 结肠造瘘：性格改变
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4. 建立良好医患关系
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创伤与社会心理因素
1. 外伤前可有心理社会因素 2. 意外倾向：
– – – – – 轻率 热情 不受拘束 偏执 带攻击性
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创伤后心理反应与康复后心理
1. 情绪休克期 2. 焦虑和抑郁反应 3. 康复后心理反应的影响因素：
候诊时间 治疗的医师年龄物理 和化验检查候诊时间 治疗医师年龄 物理和化验检查
住院病人
生活内容受到限制 期待性焦虑和分离性 焦虑 影响正常生活 人际关系 仪器效应
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引起精神活动改变的药物
药物 中枢神经系统抑制剂、地高辛、西脒替丁、抗胆碱能药 精神活 动改变 谵妄
致幻药物、食欲抑制剂、拟交感神经兴奋药、皮质类固醇
–
封闭式：
•
2. 避免暗示 3. 使用通俗易懂的语言
– 避免使用专业用语
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1. 中毒期：尿毒症的各种代谢紊乱所引起 2. 蜜月期：1-3周 淡漠减轻，健康感增 加，时呈欣快状态 3. 平衡期：3周-3月 勇气减退准备放弃 4. 适应期：3-6月 面对的是生存而不是死 亡
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终末期疾病所致心理反应
1. 2. 3. 4. 5. 否认期 愤怒期 协议期 抑郁期 接受期
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2. 分类：
肿瘤病人心理反应的治疗
1. 2. 3. 4. 5. 6. 情感支持 治癌秘方 预防自杀 关心谅解 合理用药 解释病情：
– – 对全体病人进行教育计划 对个别病人提供建议
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手术前后的心理问题
1. 2. 3. 4. 5. 术前焦虑 术后焦虑 术后抑郁 术后谵妄 术后持续疼痛
疼痛 肥胖 总体人群
发病率(%)
Biol Psychiatry. 2005;58:175-189
医学心理学——综合医院常见心理问题
60
70
80
世界范围的调查表明，在各种慢性躯体病患者中， 约四分之一到三分之一伴有抑郁情绪2
50 40 30 20 10 0
功能性 胃肠疾病 心 肌 梗 塞 帕金 森病 冠心病 恶性 肿瘤 晚期 肾病 卒中 后 糖尿 病 高血 压 50% 45% 40% 40% 42% 33%
– – – – – – – 记忆障碍 情绪改变 定向 记忆 判断 感知 思维
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