冠状动脉微循环障的MRI应用碍ppt精品课程课件讲义
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冠脉造影术-完整版ppt课件
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左前斜（LAO） 45º+ 足位（Cau） 20º （脾位、蜘蛛位）
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左冠状动脉常用投照体位
正位（AP）+头位（Cra） 观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；
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正位（AP）+头位（Cra）
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左冠状动脉常用投照体位
左前斜（LAO） 45º+ 头位（Cra） 20º 观察LAD中、远段和对角支开口；
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敢于探索……
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左冠造影导管的正确选择
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右冠造影导管的选择
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造影导管及其选择
Judkins造影导管（最常用）； Amplatz造影导管 ； Sones导管 ； 多功能导管 ( Multipurpose )； 猪尾巴导管 ( Pig tail )； 内乳动脉导管 ( Internal Mammary ) ；
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ACC/AHA的PCI机构和术者的建议
I类：PCI应由大规模中心（ 400例）的合格（ 75例） 术者完成；（证据等级：B）
IIa类： PCI由小规模中心（ 200~400例）的合格（ 75例） 术者完成； （证据等级：C）
IIb类： PCI由大规模中心（ 400例）的低例数（< 75例） 术者完成； （证据等级：C）
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对于新环境，要有良好的适应能力
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冠脉造影的必备条件
人（患者、介入医生及护士）； 器械（穿刺针、血管鞘、导丝、造影导管及三通加压注射器 等）； 造影设备（造影机、心电和压力监测系统、工作站等）； 造影剂（非离子型）；
.
冠脉造影的适应症
已知或怀疑冠心病； 稳定型心绞痛； 不稳定型心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死； 急性心肌梗死； 血运重建后复发； 非心脏手术； 心脏瓣膜病；
左前斜（LAO） 45º+ 足位（Cau） 20º （脾位、蜘蛛位）
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左冠状动脉常用投照体位
正位（AP）+头位（Cra） 观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；
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正位（AP）+头位（Cra）
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左冠状动脉常用投照体位
左前斜（LAO） 45º+ 头位（Cra） 20º 观察LAD中、远段和对角支开口；
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敢于探索……
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左冠造影导管的正确选择
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右冠造影导管的选择
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造影导管及其选择
Judkins造影导管（最常用）； Amplatz造影导管 ； Sones导管 ； 多功能导管 ( Multipurpose )； 猪尾巴导管 ( Pig tail )； 内乳动脉导管 ( Internal Mammary ) ；
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ACC/AHA的PCI机构和术者的建议
I类：PCI应由大规模中心（ 400例）的合格（ 75例） 术者完成；（证据等级：B）
IIa类： PCI由小规模中心（ 200~400例）的合格（ 75例） 术者完成； （证据等级：C）
IIb类： PCI由大规模中心（ 400例）的低例数（< 75例） 术者完成； （证据等级：C）
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对于新环境，要有良好的适应能力
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冠脉造影的必备条件
人（患者、介入医生及护士）； 器械（穿刺针、血管鞘、导丝、造影导管及三通加压注射器 等）； 造影设备（造影机、心电和压力监测系统、工作站等）； 造影剂（非离子型）；
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冠脉造影的适应症
已知或怀疑冠心病； 稳定型心绞痛； 不稳定型心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死； 急性心肌梗死； 血运重建后复发； 非心脏手术； 心脏瓣膜病；
MRI临床应用安全专家共识解读PPT课件
03
扫描过程中的安全措施
磁体间环境要求
磁体间应保持整洁、干燥，避免杂物 堆积，以确保磁场均匀性和扫描质量 。
磁体间内严禁携带铁磁性物品，如手 表、手机、钥匙等，以免发生危险。
磁体间温度应控制在适宜范围内，避 免过冷或过热影响设备正常运行。
紧急停止按钮设置
紧急停止按钮应设置在显眼且易于触及的位置，以便在紧急情况下迅速停止扫描。 紧急停止按钮应定期检查其功能有效性，确保其在关键时刻能够发挥作用。
反转恢复序列
参数选择
适用于多数部位的常规 扫描
适用于快速扫描和某些 特殊成像
适用于抑制特定组织信 号的扫描
根据扫描部位、目的和 患者情况选择最佳参数
安全性相关设备特性
磁场强度
高场强MRI设备具有更高的信 噪比和分辨率，但需注意磁场
对人体的影响
射频能量
射频脉冲能量需控制在安全范 围内，避免对人体造成热损伤
03
包括患者告知、设备检查、急救准备等，确保检查过程的顺利
进行。
临床实践中存在问题探讨
患者配合度问题
部分患者因恐惧、焦虑等 原因无法配合完成检查， 影响诊断结果。
图像质量问题
由于设备、操作等原因导 致的图像质量不佳，可能 影响医生对病情的判断。
安全隐患问题
如设备故障、操作失误等 可能导致的安全事故，需 要医护人员时刻保持警惕 。
MRI对年龄和体重有一定要求，需根 据设备性能和检查需求进行筛选。
禁忌证及相对禁忌证
绝对禁忌证
如装有心脏起搏器、神经刺激器 等金属植入物的患者严禁接受 MRI检查。
相对禁忌证
如怀孕早期、幽闭恐惧症、严重 肾功能不全等患者需谨慎评估风 险后决定是否进行检查。
冠状动脉微循环障的MRI应用碍的MRI应用
Contras-Enhancement Cardiac MRI 首次通过与延迟扫描
信号
强度
正常心肌 对比剂注射
梗死心肌
缺血心肌
首过灌注
< 1 min
延迟强化
> 5 min
时间
延迟强化机制
正常完整细胞膜
AMI中破裂的细胞膜
CMI中 胶原化的基质
延迟强化MRI: 心肌梗死
急性心肌梗死： “No Reflow 无复流现象可能是临床上微 血管损伤和灌注障碍最严重的表现，是持 续缺血、梗死进展、心室重构、心功能恢 复障碍的预测指标，心肌微循环水平灌注 是目前评估再灌注治疗成功与否的主要指 标之一
CMR的优势
1、 心脏 MR 的优势在于可以同时较好的显示心脏在 病理情况下的解剖和生理运动特点 。 2、 MR 心脏电影是目前全心室或局部室璧运动分析 的“金标准” 3、 MR 是唯一可以检测心肌细胞水肿的影像技术。 4、 延迟强化是目前显示心梗和瘢痕最好的技术，对 于心肌炎以及急性心梗可以很好的显示，并有能力进 行区分。 5、 对于心脏瓣膜疾病，MR的作用主要包括：形态学 评价，严重程度的功能评价，以及评价瓣膜病变对心 室功能的影响 。 6、 对于先天性疾病，MR 的作用主要是手术后评价 和随访观察。
2008年，Fritz-Hansen等研究证实磁共振 灌注成像技术测定的心肌灌注储备 （myocardial perfusion reserveMPR） 与PET测定的MPR密切相关。
心脏磁共振灌注成像
对已知或是怀疑有冠状动脉疾病的患者， 给予腺苷的灌注变化和给予多巴酚丁胺的 室壁运动变化，两者的联合评估可以提供 完美的预后数据。随访发现，二者正常的 预示着非常低的未来的心血管事件(0．8 ％) 。
冠状动脉造影PPT课件
4
冠状动脉造影适应证
有心绞痛等症状,但药物治疗效果不显著。 有心绞痛等症状,无创性检查缺乏缺血证据者或心电图 ST-T改变需排除
冠心病者。 对心绞痛或急性心肌梗死(AMI)实施介入治疗或冠状动脉搭桥术(CABG)
而行冠状动脉造影者。 陈旧性心肌梗死并发室壁瘤，存在心功能减退、心律失常或心绞痛者。 AMI并发室间隔穿孔、乳头肌断裂、心脏骤停或心源性休克,需外科手术
5
急诊冠状动脉造影适应证
高危ACS（UAP、NSTE-MI)。 STE-AMI行急诊PCI术（12小时)。 AMI溶栓治疗后行冠脉血流评估或行挽救性
PCI术。 AMI并发休克拟行急诊PCI（18小时、75岁）。 AMI并发乳头肌断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔
需立即行外科手术，术前要了解冠脉情况。 PCI术后疑冠脉内血栓形成。 剧烈胸痛不能与AMI鉴别。
术者可不用肝素)。 心绞痛发作频繁者可滴注硝酸甘油。
40
围术期工作3
术前用药: 对于ACS或AMI者应先给予阿司匹林
300mg或玻力维300mg口服。 对于经桡动脉则应先给予异搏定1mg和
肝素2000U动脉内注入。 临时起搏: 不常规用,仅用于严重窦房结和房室结病
变、高危AMI患者行急诊冠脉造影时。
38
围术期工作1
术前准备 : 了解病人一般情况，下肢动脉搏动及过
敏史(尤其造影剂过敏史）、双腹股沟备 皮、术前心理教育、呼吸训练、适量限 制饮食饮水。
39
围术期工作2
术前用药 : 常规给予适量镇静剂，可疑过敏者静注
地塞米松5mg。 穿刺成功后肝素2000U(15min内结束手
它们的开口深处主动脉根部，分别在左、右主 动脉窦内。
冠状动脉造影适应证
有心绞痛等症状,但药物治疗效果不显著。 有心绞痛等症状,无创性检查缺乏缺血证据者或心电图 ST-T改变需排除
冠心病者。 对心绞痛或急性心肌梗死(AMI)实施介入治疗或冠状动脉搭桥术(CABG)
而行冠状动脉造影者。 陈旧性心肌梗死并发室壁瘤，存在心功能减退、心律失常或心绞痛者。 AMI并发室间隔穿孔、乳头肌断裂、心脏骤停或心源性休克,需外科手术
5
急诊冠状动脉造影适应证
高危ACS（UAP、NSTE-MI)。 STE-AMI行急诊PCI术（12小时)。 AMI溶栓治疗后行冠脉血流评估或行挽救性
PCI术。 AMI并发休克拟行急诊PCI（18小时、75岁）。 AMI并发乳头肌断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔
需立即行外科手术，术前要了解冠脉情况。 PCI术后疑冠脉内血栓形成。 剧烈胸痛不能与AMI鉴别。
术者可不用肝素)。 心绞痛发作频繁者可滴注硝酸甘油。
40
围术期工作3
术前用药: 对于ACS或AMI者应先给予阿司匹林
300mg或玻力维300mg口服。 对于经桡动脉则应先给予异搏定1mg和
肝素2000U动脉内注入。 临时起搏: 不常规用,仅用于严重窦房结和房室结病
变、高危AMI患者行急诊冠脉造影时。
38
围术期工作1
术前准备 : 了解病人一般情况，下肢动脉搏动及过
敏史(尤其造影剂过敏史）、双腹股沟备 皮、术前心理教育、呼吸训练、适量限 制饮食饮水。
39
围术期工作2
术前用药 : 常规给予适量镇静剂，可疑过敏者静注
地塞米松5mg。 穿刺成功后肝素2000U(15min内结束手
它们的开口深处主动脉根部，分别在左、右主 动脉窦内。
冠脉造影ppt课件
1.2 正常的影像差异
左主干长短不一，1-3厘米，个别无左主干 相同名称的冠状动脉其管径相差很大 主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大 差异 上述的主要分支血管数目也不相同 胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异
2 冠状动脉狭窄的判断方法
目测直径法 通常使用，有经验的术者准确性很高 计算机密度测定法 相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方 使用 冠状动脉内超声面积测定法 是判断冠状动脉狭窄程度最准确的 方法，但技术条件要求高，耗费资金大而不作常规
3.1 左主干
发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到 达前室间沟 LM前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳， 下方是左纤维三角和二尖瓣环的前内侧部分。 充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位 ，一般角度不超过15度
3.2 左前降支及分支
LAD为左主干的延伸 近段在右前斜位15-30度暴露最清楚 左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好 1、间隔支动脉（S1为化学消融目标动脉） 2、对角支动脉 3、右室前支（第一支又称左圆锥支） 4、左圆锥支
3.3 左回旋支及其分支
LCX从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达左室钝角缘时 开始分支，分支变异较大
左前斜位60度时，暴露最清楚 1、钝角缘支 2、左室前支 3、左室后支：房室结动脉起于此支 4、左房支：分前中后三只，前支称窦房结支 5、Kuger动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉）：为重要的侧支循 环途径。
室壁运动定量分析方法
矩形法 辐射法 复合法
射血分数计算
容积计算法 EF=Vstroke/VED=（VED-VES）/VED 影像密度仪计算法 EF=（Vs-Vd）/（Vb-Vd）
磁共振功能成像的临床应用PPT课件
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脑脓肿
Lac增高
第12页/共14页
不能完全依赖于波谱，要结合MRI图像和灌注结果 • 假阴性结果：见于肿瘤明显坏死、低度恶性、非常小的病变 • 假阳性结果：见于炎性假瘤、机化的血肿、病毒性脑炎等
第13页/共14页
感谢您的观看！
第14页/共14页
第8页/共14页
临床应用
胶质瘤NAA峰值降低，Cho增高，NAA/Cho、NAA/Cr比值降低，Cho/Cr比值增高。
出现坏死时可胶见质Lac瘤峰，高度恶性胶质瘤中可见脂质峰，这是由于瘤细胞坏死所致。
Cho峰明显增高，这是胶质瘤波谱较为特征的表现。 Cho含量的增加是与临床情况的恶化相平行的。
Cho增加，NAA降低
原理
当脑组织兴奋时，局部血管扩张，流入大量含氧丰富的新鲜血液，其携带的含 氧血红蛋白远远超过氧的消耗，因此总的来说，静脉血中逆磁性物质也就是含氧血 红蛋白的含量还是增加的，这样氢核的去相位就会减慢，从而延长了T2，最终导致 T2加权像的信号增加。通过磁共振成像系统采集到的图像上可见到激活脑区的信号 强度增加，从而获得激活脑区的功能成像图。
6
第6页/共14页
5．Lac（lactate）： 乳酸峰。共振峰位于1.3ppm，来源于葡萄糖的无氧代谢产物乳酸。一般认为，Lac
峰升高与恶性或侵袭性很高的肿瘤有关，亦有可能与含坏死组织有关，治疗后出现 Lac峰可能与治疗后脑水肿、血脑屏障破坏有关。 6．GLX（Gln+Glu）：
谷氨酰胺（glutamine）及谷氨酸（glutamic）复合物峰。共振峰位于2.2～ 2.4ppm（β+γ峰）及3.6～3.8ppm（α峰），谷氨酸是一种兴奋性氨基酸，可与氨 生成谷氨酰胺而参与脑内氨的解毒作用，同时还是抑制性神经递质γ-氨基丁酸合成 的前体，具有兴奋性作用，在脑组织缺血缺氧状态及肝性脑病时增高。升高多见于脑 膜瘤，有助于鉴别颅内脑外和表浅部位的脑内肿瘤。
脑脓肿
Lac增高
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不能完全依赖于波谱，要结合MRI图像和灌注结果 • 假阴性结果：见于肿瘤明显坏死、低度恶性、非常小的病变 • 假阳性结果：见于炎性假瘤、机化的血肿、病毒性脑炎等
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感谢您的观看！
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临床应用
胶质瘤NAA峰值降低，Cho增高，NAA/Cho、NAA/Cr比值降低，Cho/Cr比值增高。
出现坏死时可胶见质Lac瘤峰，高度恶性胶质瘤中可见脂质峰，这是由于瘤细胞坏死所致。
Cho峰明显增高，这是胶质瘤波谱较为特征的表现。 Cho含量的增加是与临床情况的恶化相平行的。
Cho增加，NAA降低
原理
当脑组织兴奋时，局部血管扩张，流入大量含氧丰富的新鲜血液，其携带的含 氧血红蛋白远远超过氧的消耗，因此总的来说，静脉血中逆磁性物质也就是含氧血 红蛋白的含量还是增加的，这样氢核的去相位就会减慢，从而延长了T2，最终导致 T2加权像的信号增加。通过磁共振成像系统采集到的图像上可见到激活脑区的信号 强度增加，从而获得激活脑区的功能成像图。
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5．Lac（lactate）： 乳酸峰。共振峰位于1.3ppm，来源于葡萄糖的无氧代谢产物乳酸。一般认为，Lac
峰升高与恶性或侵袭性很高的肿瘤有关，亦有可能与含坏死组织有关，治疗后出现 Lac峰可能与治疗后脑水肿、血脑屏障破坏有关。 6．GLX（Gln+Glu）：
谷氨酰胺（glutamine）及谷氨酸（glutamic）复合物峰。共振峰位于2.2～ 2.4ppm（β+γ峰）及3.6～3.8ppm（α峰），谷氨酸是一种兴奋性氨基酸，可与氨 生成谷氨酰胺而参与脑内氨的解毒作用，同时还是抑制性神经递质γ-氨基丁酸合成 的前体，具有兴奋性作用，在脑组织缺血缺氧状态及肝性脑病时增高。升高多见于脑 膜瘤，有助于鉴别颅内脑外和表浅部位的脑内肿瘤。
冠脉微循环病变PPT幻灯片
• 冠状动脉小动脉(500～1000μm) • 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血
管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。
9
2015
2013ESC指南强调SCAD具有多种发病机 制
稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南
心肌缺血的发病机制: 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变
缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌
性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所
• 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其 主要分支(1～2mm)
A急cu性t心e M梗I
陈旧性心梗
急性冠脉综合征
5
冠心病发展和转归
无症状性 心肌缺血
• 无症状 • 心电图负
荷试验可 见ST-T改 变 • 无组织形 态改变
依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度
心绞痛
心肌梗死
缺血性 心肌病
• 一过性心 肌供血不 足
• 发作性症 状
• 无组织学 改变或有 纤维化改 变
ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病 机制中的作用。
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.
管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。
9
2015
2013ESC指南强调SCAD具有多种发病机 制
稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南
心肌缺血的发病机制: 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变
缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌
性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所
• 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其 主要分支(1～2mm)
A急cu性t心e M梗I
陈旧性心梗
急性冠脉综合征
5
冠心病发展和转归
无症状性 心肌缺血
• 无症状 • 心电图负
荷试验可 见ST-T改 变 • 无组织形 态改变
依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度
心绞痛
心肌梗死
缺血性 心肌病
• 一过性心 肌供血不 足
• 发作性症 状
• 无组织学 改变或有 纤维化改 变
ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病 机制中的作用。
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.
大会PPT—冠脉微循环障碍(共53张PPT)
多国指南已认识到 微血管疾病在心血管疾病中的重要性
CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南： 微血管疾病会导致心肌缺氧。1
ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南：
由于微血管病变引起的心绞痛，称微血管心 绞痛。2 ESC-ST-抬高型心肌梗死诊疗指南:非阻塞型冠状动 脉疾病（MINOCA）作为独立章节单独列出5
TMPG，TIMI心肌灌注分级
2.王朝晖.临床心血管病杂志.2008;24(11):801-802.
冠脉微循环障碍是影响急性心梗患者生存率的独立预测因素
生存率
无事件生存率
一项临床研究中，急性心肌梗死再灌注后有和没有微血管功能障碍患者心源性死亡生存曲线显示，存在微血管功能障碍的患 者生存率和无事件生存率均显著低于无微血管功能障碍的患者。
2.张二箭,等. 中国循证心血管医学杂志.2011;3(4):325-328.
心脏X综合征（微血管性心绞痛）
心脏X综合征(cardiac syndrome X, CSX)指运动后心绞痛样疼痛，运动负荷试验时ST段压低，冠状动
脉造影显示冠状动脉正常，患者不伴随可以影响血管功能的心脏或全身系统性疾病。1
➢ 冠脉微循环障碍发病率高，但诊疗率低，需引起临床重视
2
微循环障碍的机制及类型
冠脉微循环结构
冠状动脉微循环是指：心脏中由微动脉、毛细血管和微静脉组成的微循环系统1
冠脉微循环，不仅是心肌内血液流通的网络结构，还控制心肌血流和代谢2
平均8 μm
冠 脉 微 循 环 系 统
*冠脉阻力占比
1.唐莉莉, 等 心血管病学进展, 2017, 38(6):648-651.
大血管和微血管
在功能上的差异
• 内皮功能障碍 ↑
最新冠脉微循环障碍及中西医结合治疗思考ppt课件
络有阴阳之分，阳络循行于皮肤、体表； 阴络循行体内，络布各脏腑。
叶天士指出：“阴络即脏腑隶下之络”， 依脏腑不同而有心络、肾络、肝络、肺络 等。
心络类似冠脉微循环，冠脉微循环障碍的中 医认识应属心络受损，血瘀络阻。
心络瘀阻，血行不畅或瘀滞，甚或形成微小 癥积（血栓），可类同冠脉微循环的完整 性受损，灌注不足。
激光束测定量的有效深度为1mm左右，此 方法较之以往单点式、接触式探头激光多 谱勒血流计更切实用，重复性好，尤其对 搏动中的心脏，冠脉微循环的测定可提供 有益参数。
7、可视光分光法对组织血氧代谢的测定
可视光分光法是用各种波长不同的单色光分别通 过某一浓度的溶液，测定此溶液对每种单色光的 吸收度，然后以波长为横座标，以吸收光度为纵 座标绘制出吸收光度-波长曲线，即吸收光谱曲线。
可视光分光法利用血红蛋白易吸收可见光（波长 500-600nm）的性质，但血红蛋白有自己的吸 收光谱曲线，以此可测定该处组织的血氧饱和度， 并可间接得出局部微循环量，采取探头非接触式 也无须外光源，应用便利无创。
中医认为“有诸于内，必形于外”，内在 脏腑气血变化，通过舌、脉诊等观察多有 其相应改变，冠脉微循环障碍应该也不例 外。
成人冠脉内有45ml的血液，其中冠状动脉、静 脉和毛细血管网各占1/3，基础状态下，约8% 的左室重量为微循环内的血液，其中90%在毛 细血管内。
冠脉血流速度与毛细血管的直径和分布有关，毛 细血管平均长度为0.5mm，平均直径为7μm。 冠脉平滑肌的肌源性反应通过自身调节，能维持 毛细血管压力在稳定状态。
冠脉血流（CBF）的阻力主要来自毛细血管，并 限制了最大CBF。毛细血管越多，血流增加情况 下CBF越高，反之，血流增加CBF越低，这与解 剖或功能上毛细血管数量改变有关。
叶天士指出：“阴络即脏腑隶下之络”， 依脏腑不同而有心络、肾络、肝络、肺络 等。
心络类似冠脉微循环，冠脉微循环障碍的中 医认识应属心络受损，血瘀络阻。
心络瘀阻，血行不畅或瘀滞，甚或形成微小 癥积（血栓），可类同冠脉微循环的完整 性受损，灌注不足。
激光束测定量的有效深度为1mm左右，此 方法较之以往单点式、接触式探头激光多 谱勒血流计更切实用，重复性好，尤其对 搏动中的心脏，冠脉微循环的测定可提供 有益参数。
7、可视光分光法对组织血氧代谢的测定
可视光分光法是用各种波长不同的单色光分别通 过某一浓度的溶液，测定此溶液对每种单色光的 吸收度，然后以波长为横座标，以吸收光度为纵 座标绘制出吸收光度-波长曲线，即吸收光谱曲线。
可视光分光法利用血红蛋白易吸收可见光（波长 500-600nm）的性质，但血红蛋白有自己的吸 收光谱曲线，以此可测定该处组织的血氧饱和度， 并可间接得出局部微循环量，采取探头非接触式 也无须外光源，应用便利无创。
中医认为“有诸于内，必形于外”，内在 脏腑气血变化，通过舌、脉诊等观察多有 其相应改变，冠脉微循环障碍应该也不例 外。
成人冠脉内有45ml的血液，其中冠状动脉、静 脉和毛细血管网各占1/3，基础状态下，约8% 的左室重量为微循环内的血液，其中90%在毛 细血管内。
冠脉血流速度与毛细血管的直径和分布有关，毛 细血管平均长度为0.5mm，平均直径为7μm。 冠脉平滑肌的肌源性反应通过自身调节，能维持 毛细血管压力在稳定状态。
冠脉血流（CBF）的阻力主要来自毛细血管，并 限制了最大CBF。毛细血管越多，血流增加情况 下CBF越高，反之，血流增加CBF越低，这与解 剖或功能上毛细血管数量改变有关。
冠脉循环完整1ppt课件
• 在多数人中，左冠状动脉主要供左心室的前部，右冠状动脉主要 供应左心室的后部和右心室。左冠状动脉的血液流经毛细血管和 静脉后，主要经由冠状窦回流入右心房，而右冠动脉的血液则主 要经较细的心前静脉直接回流入右心室。另外还有一小部分冠脉 血液可通过心最小静脉直接流入左、右心房和心室腔内。
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4
左冠状动脉
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11
2.神经对冠脉血流量的调节作用
• 心迷走神经 • 直接作用：冠脉舒张
• 间接作用：能使心脏活动减弱和耗 氧量降低，继发性引起冠脉收缩
• 心交感神经 • 直接作用：冠脉收缩
• 间接作用：心脏活动加强，代谢加 速。代谢产物引起继发性冠脉舒张
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12
3、激素的调节
• 肾上腺素和去甲肾上腺素
• 毛细血管十分丰富（毛细血管数：心肌纤维数=1:1） 在心肌横 截面上，每平方毫米面积内约有2500-3000根毛细血管。因此心 肌和冠脉血液之间的物质交换可能很快地进行。
• 冠脉侧支较细小且互相吻合。血流量很少。因此当冠状动脉突然 阻塞时，不易很快建立侧支循环，常可导致心肌梗塞。但如果冠 状动脉阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，并可建立新的侧 支循环，起代偿作用。
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10
1.心肌代谢水平对冠脉血流量的影响
• 心肌收缩的能量来源几乎唯一地依靠有氧代谢。心肌因连续不断地进行舒缩， 故耗氧量较大，即使在人体处于安静状态时，动脉血流经心脏，65%-75%的 氧被心肌摄取。因此心脏的动脉血和静脉血的含氧量差很大，心肌提高从单 位血液中摄取氧的潜力较不小。在肌肉运动、精神紧张等情况下，心肌代谢 活动增强，耗氧量也随之增加。此时，机体主要通过冠脉血管舒张，即增加 冠脉血流量来满足心肌对氧的需求。实验证明，冠脉血流量是和心肌代谢水 平成正比的。在没有神经支配和循环激素作用的情况下，这种关系仍旧存在。 目前认为，心肌代谢增强引起冠脉血管舒张的原因并非低氧本身，而是由于 某些心肌代谢产物的增加。在各种代谢产物中，腺苷可能起最重要的作用。 当心肌代谢增强而使局部组织中氧分压降低时，心肌细胞中的ATP分解为ADP 和AMP.在冠脉血管周围的间质细胞中有5′-核苷酸酶，后者可使AMP分解产 生腺苷。腺苷具有强烈的舒张小动脉的作用。腺苷生成的后，在几秒钟内即 被破坏，因此不会引起其它器官的血管舒张。心肌的其它代谢产物如H+、 CO2乳酸等，虽也能使冠脉舒张，但作用较弱。此外，缓激肽和前列腺素E等 体液因素也能使冠脉血管舒张。
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左冠状动脉
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2.神经对冠脉血流量的调节作用
• 心迷走神经 • 直接作用：冠脉舒张
• 间接作用：能使心脏活动减弱和耗 氧量降低，继发性引起冠脉收缩
• 心交感神经 • 直接作用：冠脉收缩
• 间接作用：心脏活动加强，代谢加 速。代谢产物引起继发性冠脉舒张
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3、激素的调节
• 肾上腺素和去甲肾上腺素
• 毛细血管十分丰富（毛细血管数：心肌纤维数=1:1） 在心肌横 截面上，每平方毫米面积内约有2500-3000根毛细血管。因此心 肌和冠脉血液之间的物质交换可能很快地进行。
• 冠脉侧支较细小且互相吻合。血流量很少。因此当冠状动脉突然 阻塞时，不易很快建立侧支循环，常可导致心肌梗塞。但如果冠 状动脉阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，并可建立新的侧 支循环，起代偿作用。
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1.心肌代谢水平对冠脉血流量的影响
• 心肌收缩的能量来源几乎唯一地依靠有氧代谢。心肌因连续不断地进行舒缩， 故耗氧量较大，即使在人体处于安静状态时，动脉血流经心脏，65%-75%的 氧被心肌摄取。因此心脏的动脉血和静脉血的含氧量差很大，心肌提高从单 位血液中摄取氧的潜力较不小。在肌肉运动、精神紧张等情况下，心肌代谢 活动增强，耗氧量也随之增加。此时，机体主要通过冠脉血管舒张，即增加 冠脉血流量来满足心肌对氧的需求。实验证明，冠脉血流量是和心肌代谢水 平成正比的。在没有神经支配和循环激素作用的情况下，这种关系仍旧存在。 目前认为，心肌代谢增强引起冠脉血管舒张的原因并非低氧本身，而是由于 某些心肌代谢产物的增加。在各种代谢产物中，腺苷可能起最重要的作用。 当心肌代谢增强而使局部组织中氧分压降低时，心肌细胞中的ATP分解为ADP 和AMP.在冠脉血管周围的间质细胞中有5′-核苷酸酶，后者可使AMP分解产 生腺苷。腺苷具有强烈的舒张小动脉的作用。腺苷生成的后，在几秒钟内即 被破坏，因此不会引起其它器官的血管舒张。心肌的其它代谢产物如H+、 CO2乳酸等，虽也能使冠脉舒张，但作用较弱。此外，缓激肽和前列腺素E等 体液因素也能使冠脉血管舒张。
冠状动脉疾病影像诊断PPT课件
大分支为重建对象）
7
常规做法：MPR、MIP
平均一个病人诊断需要做10次左右MPR
8
所见即所得
9
冠脉CTA读片要点
• 冠状动脉的起源、分支、走行情况 • 冠状动脉的分布 • 冠状动脉各主支的分支、斑块、狭窄情况 • 冠状动脉钙化积分 • 冠状动脉以外的心脏情况 • 心脏以外视野的其他情况
10
MRI成像 显示心室壁的形态、厚度、信号特征及运动状态，
半心肌桥
冠状动脉前降支部分走行于浅表心肌表面，半心肌桥
42
systole
diastole
挤奶效应 （milking effect）：
MCA在收缩期管腔受到挤压变窄甚至闭塞
，而舒张期管径恢复正常。
43
冠状动脉走行异常—心肌桥
7、8段MB
systol e
挤牛奶效应
diastole
44
贴壁血管
左冠前降支中段
25
冠状动脉起源异常
右冠状动脉高位开口
26
冠状动脉起源异常
右冠状动脉高位开口
27
右冠状动脉起源于左冠状窦
起源于左冠窦的右冠状动脉走行于主肺动脉 之间，属于恶性起源
28
左冠状动脉起源于右冠窦
• 左前降支与左旋支分别开口与右冠窦 • 左前降支走行于主肺动脉之间，属于恶
性起源
29
左冠状动脉起源于无冠窦
66
支架在位，其远端血管显影欠佳。
67
冠脉支架置入术后CTA评价局限性
• 1、很大程度上受限于支架自身的金属伪影。 • 2、CTA成像是一种瞬时的成像技术，与冠状
纵深型 少见，常偏向右心室，位于室间隔深部， 以横向、斜行或螺旋形穿过右心室尖部的 纵行肌束，并插入室间隔
7
常规做法：MPR、MIP
平均一个病人诊断需要做10次左右MPR
8
所见即所得
9
冠脉CTA读片要点
• 冠状动脉的起源、分支、走行情况 • 冠状动脉的分布 • 冠状动脉各主支的分支、斑块、狭窄情况 • 冠状动脉钙化积分 • 冠状动脉以外的心脏情况 • 心脏以外视野的其他情况
10
MRI成像 显示心室壁的形态、厚度、信号特征及运动状态，
半心肌桥
冠状动脉前降支部分走行于浅表心肌表面，半心肌桥
42
systole
diastole
挤奶效应 （milking effect）：
MCA在收缩期管腔受到挤压变窄甚至闭塞
，而舒张期管径恢复正常。
43
冠状动脉走行异常—心肌桥
7、8段MB
systol e
挤牛奶效应
diastole
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贴壁血管
左冠前降支中段
25
冠状动脉起源异常
右冠状动脉高位开口
26
冠状动脉起源异常
右冠状动脉高位开口
27
右冠状动脉起源于左冠状窦
起源于左冠窦的右冠状动脉走行于主肺动脉 之间，属于恶性起源
28
左冠状动脉起源于右冠窦
• 左前降支与左旋支分别开口与右冠窦 • 左前降支走行于主肺动脉之间，属于恶
性起源
29
左冠状动脉起源于无冠窦
66
支架在位，其远端血管显影欠佳。
67
冠脉支架置入术后CTA评价局限性
• 1、很大程度上受限于支架自身的金属伪影。 • 2、CTA成像是一种瞬时的成像技术，与冠状
纵深型 少见，常偏向右心室，位于室间隔深部， 以横向、斜行或螺旋形穿过右心室尖部的 纵行肌束，并插入室间隔
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像技术测定的心肌灌注储备（myocardial
perfusion reserveMPR）与PET测定的MPR密切相 关。
心脏磁共振灌注成像
• 对已知或是怀疑有冠状动脉疾病的患者，给予腺
苷的灌注变化和给予多巴酚丁胺的室壁运动变化，
两者的联合评估可以提供完美的预后数据。随访 发现，二者正常的预示着非常低的未来的心血管 事件(0．8％) 。
预后以及决定干预手段，缺血性证据的评估应是一
个必备指标。
• 冠脉微循环障碍的检测方法 • 1 侵入性检查评估冠状动脉微循环 • • 冠状动脉内多普勒超声技术 借助冠状动脉造影评估冠状动脉血流储备
• 2 非侵入性检查评估冠状动脉微循环
• • • • PET/SPECT 心脏CT灌注成像 心脏磁共振成像 --磁共振灌注成像
• 急性心肌梗死无复流现象可能是临床上微血管损
伤和灌注障碍最严重的表现，是持续缺血、梗死
进展、心室重构、心功能恢复障碍的预测指标， 心肌微循环水平灌注是目前评估再灌注治疗成功
与否的主要指标之一
CMR的优势
• 1、 心脏 MR 的优势在于可以同时较好的显示心脏在病理情况下的解 剖和生理运动特点 。
• 2、 MR 心脏电影是目前全心室或局部室璧运动分析的“金标准”
• 3、 MR 是唯一可以检测心肌细胞水肿的影像技术。 • 4、 延迟强化是目前显示心梗和瘢痕最好的技术，对于心肌炎以及急 性心梗可以很好的显示，并有能力进行区分。 • 5、 对于心脏瓣膜疾病，MR的作用主要包括：形态学评价，严重程度 的功能评价，以及评价瓣膜病变对心室功能的影响 。
• 2010年，Jahnke C对100例无冠状动脉明显狭窄， 但症状表明有心肌缺血的妇女进一步心脏核磁灌 注成像检查，平均随访34个月，左室射血分数和 心脏核磁灌注成像数据多变量分析证明，高风险 组患者（23例）遭受更高的心血管事件（死亡、
心肌梗死、心绞痛加重收住入院）。
• 心肌缺血的证据可被积聚在冠状窦的缺血性代谢 产物乳酸和脂质过氧化物所证实：心肌缺血时产 生的含磷代谢产物可通过磁共振光谱学测定
疾病的发生、发展、疗效及预后等具有重要影响。冠
状动脉( 以下简称冠脉)微循环障碍是决定急性心肌梗 死(AMI)预后的独立危险因素
• 微血管性心绞痛(microvascular angina，MVA)是由 于冠状动脉微循环障碍造成心肌灌注不足从而引发 的一系列心肌缺血症状。当典型心绞痛的患者被发 现没有阻塞性的心外膜冠状动脉疾病时，为了判断
PPT内容可自行编辑
冠状动脉微循环障的MRI应用 碍
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
PPT内容可自行编辑开始上源自！• 冠状动脉微循环(直径<200μm的冠状动脉微血管)是指 心脏微动脉和小静脉之间的血液循环，是心肌细胞与 血液进行物质交换的重要场所。冠状动脉微循环的功 能状态可以直接影响心脏功能和代谢，其对于心血管
•
--磁共振波谱成像
目前评价心肌灌注与活性的各种影像学方法 优劣势比较
MRI
心肌灌注 心肌水肿 心肌缺血 心肌活性 心肌顿抑 心肌冬眠 心肌梗死 **(*) *** **(*) ** **(*) ***
TTE
*(*) — ** ** ** *
TEE
*(*) — ** ** ** *
多排CT
* — 0 0 0 *
静息灌注（同上）
延时10 min
注射造影剂
0.1 mmol/kg
延迟强化
成像范围覆盖
apical mid
basal
Long-axis
Cerqueira et al, 2002
• 3个主要的冠状动脉区的17个节段模型，可以由4层覆盖，中期，和心 尖短轴，长轴视图。
负荷药物
动态首过灌注成像 血管扩张剂（腺苷)
核医学
**(*) — **(*) ** **(*) **
X线血 管造影
— — * * * *
灌注流程
灌注测试
腺苷(140 µ g/kg/min) 4 minutes
注射造影剂
0.05 mmol/kg
负荷灌注 在打完负荷药后4min，扫描60个灌注时相
停止腺苷注射，等10min
注射造影剂
0.05 mmol/kg
方法：见灌注流程
室壁运动电影成像
(多巴酚丁胺)
方法：以 0.01mg/(kg.min),开始注 射3min，然后每3分钟增加 0.01mg/(kg.min)，直到 最大0.04mg/(kg.min)或 达到目标心率0.85*(220年龄)。
心脏磁共振灌注成像
• 2008年，Fritz-Hansen等研究证实磁共振灌注成
• 6、 对于先天性疾病，MR 的作用主要是手术后评价和随访观察。
Cardiac MRI
心脏MRI
解剖& 形态
冠脉MRA
功能& 室壁运动 灌注 活性
谢谢聆听
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
Contras-Enhancement Cardiac MRI 首次通过与延迟扫描 信号
强度
正常心肌
对比剂注射 梗死心肌
缺血心肌
延迟强化
> 5 min
首过灌注
< 1 min
时间
正常完整细胞膜
AMI中破裂的细胞膜
CMI中 胶原化的基质
延迟强化MRI: 心肌梗死
急性心肌梗死： “No Reflow Zone”（无反流现象）