危重病人的病情观察

危重病人的病情观察

意义：病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。

病情观察的内容：一、一般情况的观察二、特殊系统的观察

一般情况的观察：1.发育与体型；2.饮食与营养；3.面容与表情；4.体位；5.姿势与步态；6.皮肤与黏膜

1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。

2.饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。

临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。

对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。

3.面容与表情：1）急性病容；2）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；5）满月面容；6）甲亢面容；7）肾病面容；8）肝病面容；9）伤寒面容；10）苦笑面容；11）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容

4、体位：主动体位；被动体位；被迫体位

5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。

醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒

共济失调步态：见于脊髓痨患者

慌张步态：见于震颤麻痹患者。

跨阈步态：见于腓总神经麻痹。

剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。

间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。

6、皮肤与黏膜：

皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。

皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。

皮肤弹性与水肿

皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。

皮下出血

蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化

7、呕吐物：时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状

8、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其形状、量、色、味、次数等。

二、特殊系统的观察：

1、神经系统的观察：

1）意识状态的观察：正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。

判断意识障碍的程度1.意识模糊是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。

2.谵妄是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。

3.嗜睡病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。

4.昏睡是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。

5.昏迷是高度意识障碍，按其程度可分为；

1）浅昏迷随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。

（2）深昏迷意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。

瞳孔的观察：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径2.5～4 mm，对光反射灵敏。

（1）双侧瞳孔散大：瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高，濒死状态等。

（2）双侧瞳孔缩小：瞳孔直径<2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。

（3）一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。

（4）一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。

（5）双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等

2 循环系统的观察

1）心率（HR）：成人60—100次／分，窦性心率＜６０次／分，正常时见于运动员，老年人和睡眠时，异常可见于颅内高压、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。ＨＲ＞１００次／分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。

2）脉搏：A 节律异常

间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。

脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心率快慢不一、心音强弱不等，脉率与心率不一致。常见于心房纤颤的病人。

B 强弱异常

洪脉：脉搏强而大，如发热。

细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全

交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。

奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。

脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。

若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。

4）血压：正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差3 0-40mmHg.

体位影响：立位＞坐位＞卧位

部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。

测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高

5)中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O。

中心静脉压监测的适应症：

心血管手术后患者血容量及心功能监测。

危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。

快速补液、补血时入量及速度调节。

有利于鉴别低心排综合征的病因。

CVP 意义：

正常值及临床意义：

CVP正常值5—12cmH20。

（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。

（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。

CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。

3、呼吸系统的观察：呼吸系统最重要的：及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！

(1)深度异常

深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。

浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。

(2）声音异常

蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。

鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。

(3）呼吸困难

吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。

呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。